Evaluación del programa de atención biopsicosocial a los síndromes del malestar en Atención Primaria. Trastornos mentales comunes, fibromialgia y dolor.

Directora del programa: Sara Velasco Arias. Médica y psicoanalista. Consultora de Salud y Género.

Departamento Valencia Clínico Malva-Rosa: Jorge Navarro. Ex Director de Atención Primaria. Rosana Espinosa. Ex Directora de Atención Primaria. Gaspar Sánchez. Técnico de Análisis de Sistemas de Información Sanitaria. Diego Cano. Farmacéutico de Atención Primaria. Feliciano Motilla. Director de Enfermería. Rosa González. Médica de Familia, Coordinadora del CS Salvador Pau, Grupo de la Mujer de SEMFyC. Enrique Sáez. Asesor informático.

Escuela Valenciana de Estudios de Salud:  Rosa María Marín, Jefa de Programas. Responsable de Formación Continua. José María Tenías. Unidad Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Valencia. Teresa Martínez. Grado de Matemáticas en Universidad de Valencia. Becaria.

Dirección general de Farmacia:  José Luis Trillo. Director General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ruth Uso. Subdirectora General de Posicionamiento Terapéutico y Farmacoeconomía. Víctor Jiménez Arenas. Técnico. Pepa Pont. In memoriam. Jefa de Unidad de Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública.

Medicina de familia: Joaquín Abad, Carmen Blay, Isabel Cristofol, Rosa González, Mª José Puchades, Esmeralda Puchades, Teresa Amorós, Remei Raga, Paloma Ramos, Pilar Roca, Ana Sanmartín, Rubén Solbes, Elena Andreu (pediatra), Dolores Martínez, Pilar Valero. Enfermería: Mª Adelaida García, Carmen Garrido, Carmen Molla, Juana Sales, Cristina Sarrión, Pilar Sendra, Mª Jesús Villalba. Fisioterapia: Carmen Hervás, Alicia Gadea. Trabajo social: María Dolores Pallás, Carmen Reig, Vicenta Tórtola. Psicóloga clínica: Elisa Gallach.

El Programa de Atención Biopsicosocial a los Síndromes del Malestar en Atención Primaria (AP), Trastornos Mentales Comunes, Fibromialgia y Dolor, se ocupa del tratamiento de pacientes con los problemas de salud de mayor prevalencia en las consultas de AP:

• Trastornos mentales comunes: ansiedad, depresión y somatización.
• Dolor y síntomas somáticos sin causa orgánica.
• Síndromes funcionales emergentes: fibromialgia, fatiga crónica, colon irritable y otros.

Los englobamos bajo un término común: síndromes del malestar (término acuñado por Velasco en 2003 y publicado desde 2006) para tratar los factores psicosociales y subjetivos que los determinan. Se tratan mediante un método biopsicosocial (BPS) modificado por Velasco (2003) que añade dos elementos al método biopsicosocial habitual: tratamiento de la esfera psíquica o subjetividad y de los determinantes de género.

Análisis de situación previa: Realizado en el Departamento Valencia Clínico Malva-Rosa, mostraba que la frecuentación por síndromes del malestar en atención primaria es muy alta, 36.5 % de las consultas en AP son por códigos CIE que corresponden a síndromes del malestar. Más entre las mujeres: el 48,6% de las consultas de mujeres son por estas causas, frente al 29% en los hombres. Consumen ansiolíticos e hipnóticos el 25% de las mujeres atendidas por todas las causas y el 9.4% de los hombres. Y consumen antidepresivos el 13.5% de las mujeres y el 4% de los hombres. Los profesionales consideraban a estos pacientes difíciles, incómodos, frustrantes y no estaban satisfechos con los tratamientos de que disponían. Los tratamientos universales utilizados eran psicofármacos y analgésicos. Echaban de menos disponer de métodos eficaces no farmacológicos, más tiempo en consulta, más formación y coordinación entre niveles asistenciales.

Se confirmó la pertinencia del Programa por la relevancia del problema, las necesidades sentidas delos y las profesionales y la necesidad de disminuir la hiperfrecuentación y el consumo de psicofármacos.

Objetivo general: Promover la incorporación del tratamiento biopsicosocial modificado con atención a la subjetividad y al género para los síndromes del malestar: depresión, ansiedad, somatizaciones; y síndromes funcionales y dolor sin causa orgánica en los servicios de atención primaria.

 Objetivos estratégicos:

1. 1. Realizar y evaluar una experiencia formativo-asistencial con criterios de intervención de buenas prácticas, con el objetivo futuro de ampliarla al conjunto de la red asistencial.
2. 2. Pilotar el Programa en servicios de Atención Primaria del Departamento Valencia Clínico Malva Rosa, en cooperación con los servicios de Salud Mental.
3. 3. Constituir y Capacitar a un Grupo Clave de profesionales del Departamento que sea capaz de aplicar el modelo en la clínica y de formar a otros profesionale

Objetivos instrumentales: Son los objetivos del estudio prospectivo de casos clínicos. Se refieren a los efectos que se espera conseguir en la salud de los y las pacientes con síndromes del malestar utilizando el método biopsicosocial modificado:

1. Favorecer cambios de los factores psicosociales de género y cambios de posición subjetiva de los y las pacientes.
2. Obtener mejoría clínica de los síntomas somáticos o anímicos.
3. Mejorar los indicadores indirectos de malestar que son la sobreutilización de servicios:
4. hiperfrecuentación
5. multiuso de servicios y pruebas complementarias
6. policonsumo de fármacos
7. Consumo de psicofármacos
8. insatisfacción de pacientes y profesionales

Ámbito de aplicación: Centros de atención primaria del Departamento Valencia Clínico Malva Rosa. Auspiciado y financiando por la Dirección de Atención Primaria del Departamento, por la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, por la Dirección General de Farmacia y, en la primera etapa, por la Dirección General de Salud Pública.

Actividades: Durante 2010 y 2011 constitución de un Grupo Promotor interinstitucional. Se- lección de cuatro centros piloto del Departamento (CS República Argentina; CS Salvador Pau; CS Meliana; CS Tavernes Blanques). Análisis de situación previa de los síndromes del malestar en población general en el Departamento y en los 4 CS piloto. Se han impartido 5 cursos básicos, formación avanzada y formación de formadores a profesionales de los CS piloto. Constitución de un Grupo Clave de profesionales de atención primaria que recibió actividades continuas de apoyo clínico (8 sesiones clínicas biopsicosociales, 18 tutorías clínicas en CS y 24 tutorías individuales). Evaluación de proceso, impacto y resultados. No se ha podido llevar a cabo la multiplicación prevista en centros de salud por medio de formación de formadores/as. Se ha realizado el estudio prospectivo de casos clínicos, sobre efectos de salud en los y las pacientes con síndromes del malestar tratados con el método clínico BPS modificado, cuya eficacia para curar se ha puesto a prueba.

Resultados de la formación: Se ha alcanzado una cobertura de formación del 33% de los profe- sionales de los centros de salud piloto. El Grupo Clave de 24 profesionales de AP, ha cursado 104 horas lectivas y unas 70 horas teórico-prácticas; se mantiene vinculado al Programa hasta el final, aplica el método en su práctica clínica. Una parte del Grupo participa en el estudio de casos.

La formación es bien valorada. Puntuación media de valoración global y de la profesora de 4,9 (puntuación de 0 a 5). El discurso del alumnado sobre la atención a los síndromes del malestar antes de empezar la formación muestra percepción de alta dificultad, ineficacia, impotencia y frustración con estos paciente, a la par que una visión crítica sobre los medios terapéuticos de que se dispone y manifiesta la necesidad, algo desesperanzada, de disponer de otros instrumentos de abordaje más eficaces. Este discurso cambia al final de la formación. Donde había desesperanza y frustración, aparece ilusión y entusiasmo por contar con un nuevo instrumento para la clínica que les parece eficaz, además de haberles producido un cambio de actitud hacia los pacientes y una mejora de la relación con ellos. La formación se demuestra aplicable en la práctica clínica de atención primaria. A la larga – dos años después de la formación-, el Grupo Clave identifica cambios indelebles en su práctica clínica por la distinta forma de actuar con sus pacientes. Estos cambios se deben al hallazgo del tratamiento de la esfera psíquica, de la subjetividad y de la relación sanitario/a-paciente. Opinan que, indiscutiblemente, el método disminuye la frecuentación de las consultas y el consumo de psicofármacos de forma sostenida.

Estudio prospectivo de casos clínicos con síndromes del malestar tratados con el método biopsicosocial modificado por Velasco: se estudian 87 casos clínicos registrados válidos (75 mujeres y 12 hombres), atendidos por 9 profesionales, todas mujeres (79 casos de 6 médicas, 3 casos de 1 enfermera, 2 casos de 1 fisioterapeuta y 3 casos de 1 trabajadora social). Entre las profesionales hubo dos niveles de formación: Nivel Básico (40 horas lectivas, sesiones clínicas y supervisión individual de casos), registraron 10 casos.  Nivel Avanzado (104 horas de formación, 8 sesiones clínicas, tutorías clínicas en su CS y supervisión individual de casos), registraron el 89% de los casos (77 casos). El 91% de los casos han sido registrados por las médicas.

 Perfil sociodemográfico de los y las pacientes: el 86% son mujeres; el grupo de edad más frecuente es 45 y 64 años en ambos sexos; el 53% son de clases sociales bajas (IV y V clase) aunque este dato está infrarregistrado. El 78% de los y las pacientes tienen nivel de estudios primarios o no tiene estudios, aunque hay un 22% con estudios universitarios y tercer ciclo. Estos perfiles coinciden con el de las personas que declaran quejas de salud correspondientes a síndromes del malestar en las Encuestas Nacionales de Salud.

 Diagnósticos: se registran hasta 39 síntomas y diagnósticos diferentes. Esta variabilidad diagnóstica identificada por las profesionales, demuestra que el concepto de síndromes del malestar es útil para agrupar padecimientos de corte psicosomático que pueden beneficiarse del tratamiento unificado de los factores psicosociales y psíquicos. El 33,5% son síntomas de malestar psíquico; 20,9% dolor, y el mismo porcentaje de somatizaciones; 7,8% fibromialgia, fatiga crónica y colon irritable; 6,8% ansiedad y 4,9% depresión.

Factores psicosociales asociados: se han localizado hasta 105 factores asociados a los síntomas. Los factores más frecuentes en las mujeres son conflictos de pareja, separación y divorcio (23,8% en mujeres, 20% en hombres); problemas de trabajo (16,2% en mujeres y 20% en hombres); problemas o enfermedades de hijos/as (15,2% en mujeres, 26,6% en hombres). Destaca que los problemas de dependencia, aislamiento y falta de apoyo social se dan en el 8,6% de las mujeres y se deben a vivir en el modelo de género tradicional. En hombres, este factor es 0% lo que explica las diferencias de afectación según género, quedando las mujeres en posición de mayor vulnerabilidad. Por esta causa dice OMS (2002), que cualquier medida que mejore la situación de las mujeres en cuanto a sus servidumbres de género, compensará con una mejoría de su estado de salud mental. El orden de factores, concuerda con los resultados de los dos grandes estudios recientes de factores psicosociales que predisponen a estos trastornos en población general (Arnstein Mykletun, 2007 y Abraham Ariyo, 2000).

Intensidad de la aplicación del método: las profesionales lo han aplicado con distinta intensidad. A mayor intensidad, mejores resultados clínicos, pero aun dándose sólo los primeros pasos del método, ya se obtiene resultados apreciables.

Cambios de actitudes: se observa mejoría en actitudes personales en el 100% de los y las pacientes tratados. Cambios en actitudes sociales y laborales en el 88% de los hombres y 76% de las mujeres. Mejoran los síntomas negativos en el 88% de las mujeres y 50% de los hombres.

Mejoría clínica: los síntomas y síndromes del malestar no son orgánicos, sino subjetivos, y son subjetivamente expresados por el paciente y también subjetivamente percibidos por el profesional. Por ello, hemos considerado válido apoyar la constatación de la posible mejoría del paciente en los mismos términos: una estimación subjetiva de ambos, paciente y profesional. La mejoría clínica ha sido total o muy apreciable o moderada en el 74% de las mujeres tratadas y en el 84% de los hombres. La mejoría total (desaparición de síntomas somáticos y anímicos y cese de consumo de psicofármacos), es del 20% de las mujeres y 50% de los hombres. Existe variabilidad, no sólo por sexo, sino también por edades. Hombres y jóvenes mejoran más.

Test de calidad de vida SF12: se estudian 61 casos válidos (52 mujeres y 9 hombres). El cálculo de las medianas ofrece mejorías en todas las dimensiones del test, que mejoran después del tratamiento entre 25 y 100 puntos (sobre puntuación de 0 a 100). Por dimensiones, para las mujeres: rol emocional (aumenta 100 puntos), rol físico (100), función física (59), salud mental (40), vitalidad (30), dolor corporal (25), función social (25), salud general (25). Y para los hombres, rol emocional (100 puntos), función social (75), función física (59), rol físico (50), salud mental (49), vitalidad (40), dolor corporal (25) y salud general (25).

Del cálculo de las medias, medida menos exacta -aunque todas las diferencias son estadísticamente significativa-, se desprende que la dimensión con mayor mejoría en mujeres es el rol emocional (aumento de 53,85 puntos) seguido muy de cerca por el rol físico (48,07). Las siguientes dimensiones que mejoran, casi con la misma intensidad, son la función física (35,09), la función social (36,06) y salud mental (33,65), seguidos del dolor corporal (30,3), vitalidad (26,54) y, por último, la percepción de la salud general (16,34).

Entre los hombres, hay que tener en cuenta que se trata de una muestra muy pequeña (9 casos).

Los aumentos en las medias de las diferentes dimensiones son muy similares a los de mujeres. Al igual que ellas, el mayor cambio se produce en el rol emocional (55,55 puntos), pero mejoran más que en la función social (47,22), mejoran de forma bastante parecida en salud mental (38,89) y rol físico (38,89), aunque, a diferencia de las mujeres, ellos mejoran exactamente igual en estas dos dimensiones (mental y física). La vitalidad (28,89) mejora en ellos un poco más que en ellas, y las siguientes dimensiones, dolor corporal (25), salud general (25) y función física (22,22), mejoran en magnitud muy parecida, esta última, más que en las mujeres.

Combinando las medias y medianas, podemos resumir que las dimensiones que experimentan mej ría más notable son el rol emocional y las funciones físicas. Esto se explica por el tipo de tratamiento usado, en el que lo novedoso e intenso es la acción sobre la esfera psíquica que repercute sobre todo en la situación emocional que, a su vez, estaba perjudicando las funciones físicas percibidas. Con ello, se aporta evidencia del componente psicosomático de los síntomas físicos en estos casos. Las demás dimensiones mejoran también notablemente y por un orden lógico. El dolor corporal es un síntoma más rebelde, sobre todo cuando es crónico. Son las mujeres las que lo presentan con mayor frecuencia y, por tanto, también son ellas las que más se benefician. En contraposición, los hombres se ven más beneficiados en la función social, ya que el daño en esta esfera les infringe a más sufrimiento, debido a los roles de género (importancia de la actividad en el ámbito del trabajo y de los encuentros sociales). Pero, a su vez, mejoran más rápidamente en esta esfera cuando hay un cambio de actitud. Que la salud general percibida sea la que menos mejora, es también lógico, ya que esta percepción se liga más a procesos orgánicos, para los queno se cambia el tipo de atención con este método.

Indicadores de calidad asistencial: son indicadores indirectos de malestar. Se seleccionaron porque los síndromes del malestar son trazadores de la sobrecarga en los servicios. La mejoría de estos indicadores es un dato de interés gerencial por el alivio de la sobrecarga asistencial y del consumo de fármacos. El aumento de la satisfacción de profesionales y pacientes es el mejor resultado. En el 95,7% de los casos, la profesional está más satisfecha; y el 90% de los y las pacientes declara estar más satisfecho. El 90,6% deja de usar múltiples pruebas complementarias. El 83,3% deja de hiperfrecuentar la consulta de atención primaria. El 78,6% deja el policonsumo de fármacos. El 74,3% deja de consumir psicofármacos.Los porcentajes de mejoría de los indicadores han sido también mayores entre los hombres, hallazgo que ya llamó la atención en anterior estudio de casos con el método BPS (Murcia, 2007).

   Logros del programa:

– Se creó y mantuvo un Grupo Promotor institucional.- Se impartió una formación de alto impacto y se enseñó un método que demuestra ser aplicable y sostenible en la clínica de AP.- Se ha podido vincular a un Grupo Clave de profesionales con capacidad de permanencia para continuar con el método e investigar.- Los objetivos internos de la formación se alcanzan con creces: es bien valorada y cambia el discurso de los profesionales. Se descubre un nuevo instrumento para la clínica: el tratamiento psíquico.- El cambio es duradero para las personas del Grupo Clave. Al cabo de seis meses a dos años, el Grupo Clave reconoce haber experimentado un cambio en su práctica clínica que parece indeleble, tanto con pacientes con síndromes del malestar, como con otros pacientes.- El estudio de casos prueba buenos niveles de eficacia del método para mejorar la salud de las y los pacientes tratados. Mejoran los síntomas subjetivos, mejora el test de calidad de vida y los indicadores de uso de recursos.

Puntos críticos del Programa:

– No se ha conseguido la cooperación de servicios de Salud Mental. Esto compromete la sostenibilidad de la implantación del Programa. Sólo se cuenta en el Grupo Clave con una psiquiatra y una psicóloga de otros Departamentos.- No se ha alcanzado el objetivo de multiplicar la formación en los centros de salud piloto mediante formadores/es de los propios centros. Esto se debe a varios factores, entre ellos, la necesidad sentida por las profesionales, compartida por la consultora, de madurar su práctica innovadora y aumentar su estudio y capacitación antes de impartir la formación. Se pierde gente del Grupo Clave por circunstancias organizativas de los servicios.- Hay dificultades presupuestarias que frenan la continuidad del Programa.

Conclusiones:

– El método BPS modificado a estudio, así como sus fundamentos teóricos, son desconocidos previamente por los profesionales. Sin embargo, puede ser aprendido con una formación variable entre 40 y 100 horas lectivas y con sesiones clínicas y tutorías. Así, el método es viable en la clínica de primaria obteniendo buenos resultados de salud.

– Se produce un cambio, que parece indeleble, en la práctica clínica de los profesionales, en la capacidad de percepción y manejo de los aspectos psíquicos y de la relación con los pacientes. Se obtienen siempre cambios en las actitudes internas de los y las pacientes que empiezan así a resolver sus problemas personales, familiares o sociales. Estos efectos, se siguen de mejoría clínica, mejoría significativa en todas las dimensiones del test de calidad de vida (SF12), además de mejorar los indicadores de calidad (frecuentación, uso de pruebas complementarias, consumo de fármacos y psicofármacos y satisfacción de profesionales y pacientes).- Se demuestra que la mejoría clínica se asocia a los efectos causados sobre factores psicosociales y sobre la subjetividad de los pacientes, es decir, que el componente psíquico está fuertemente asociado a los síndromes de malestar, confirmando el peso de su componente psicosomático, a su vez, tratable en AP.- El método es capaz de disminuir, en gran medida, el consumo de psicofármacos.

Propuestas:

– Contar con apoyo institucional y financiación para mantener la implantación del método en la clínica de atención primaria y para extenderla a otros centros de salud.

– Pensar una estrategia para articular la cooperación con profesionales de Unidades de Salud Mental interesados en el proyecto.

– Continuidad de las sesiones y supervisiones de apoyo clínico para mantener vinculados a los y las profesionales y guiarles en la aplicación del método.

– Diseñar una estrategia de multiplicación de la formación, que resuelva el problema actual. Sigue siendo sólo una persona, la autora del método y consultora externa, quien puede impartir la formación.

– Crear un registro del procedimiento en la historia clínica electrónica, ABUCASIS.

Evaluación del programa de atención biopsicosocial a los síndromes del malestar en Atención Primaria. Trastornos mentales comunes, fibromialgia y dolor.