¿Con la historia clínica es suficiente?

Jordi Guinot Montoliu1, Ester Salvador Candau2, Miriam Galí Juan1, Laura Aparisi Esteve3.
1. Médico Interno Residente de 4º año en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Cariñena de Vila-Real (Castellón)
2. Médico Interno Residente de 3º año en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Cariñena de Vila-Real (Castellón)
3. Médico Interno Residente de 1º año en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Cariñena de Vila-Real (Castellón)
Los autores declaran no tener conflicto de interés en la realización del presente estudio.
Citar como: Guinot Montoliu J, Salvador Candau E, Galí Juan M, Aparisi Esteve L. ¿Con la historia clínica es suficiente?. fml. 2019; 24(2):4p

Justificación
Los errores en la prescripción pueden generar situaciones clínica imprevisibles de gran repercusión en nuestros pacientes.
Anamnesis
Nos avisan a domicilio para atender a J.L , de 65 años, con afectación del estado general, somnolencia, estado confusional e ideación delirante, con carácter progresivo de tres días de evolución. A nuestra llegada se enfada porque dice que no le pasa nada, mantiene una actitud poco dialogante y objetivamos dificultad para levantarse del sillón. Afebril. No toma medicación crónica.
Exploración física
Consciente y algo desorientado en tiempo, no en lugar, TA 122/70, SAT O2: 98%, glicemia capilar: 123, FC:80lpm. AR: MV normal, AC: rímico 80lpm, no soplos. SN: no focalidad neurológica pares craneales normales, no nistagmus, romberg no valorable, imposible tándem, campimetría normal, imposible punta-talón, dedo nariz con dificultad
Diagnóstico diferencial
Del estado confusional (infecciones SNC, AVC, LOE, tóxicos, hipoglucemia, fármacos, trastornos metabólicos, enfermedad degenerativa)
Exploraciones complementarias y resultados
Antes de remitir a urgencias de hospital, realizamos historia clínica más exhaustiva y el familiar nos cuenta que el cuadro se inicia hace 4 días, tras acudir a su MAP por una lumbalgia. Se le indicó tratamiento con diazepam y diclofenaco. Al enseñarnos las cajas, objetivamos que el diazepam era de 25 mg y tomaba un comprimido cada 24h
Diagnóstico final:
Intoxicación por benzodiazepinas
Tratamiento
Se indicó observación domiciliaria.
El cuadro remitió en 48 horas.
Conclusión
Ante un estado confusional, se ha de revisar siempre el tratamiento del paciente. La historia clínica puede ser suficiente.
CC Historia Clínica