Lesión pigmentada en miembro inferior: Importancia del diagnóstico precoz

Carmen Herrero Vicent(1), Pascual Herrero Sales(2)
1. Residente de Oncología Médica. Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Profesor Beltrán Báguena, 8. 46009 Valencia.
2. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Artana. Departamento de Salud de La Plana.
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INTRODUCCIÓN

Cada vez es más frecuente en las consultas de Atención Primaria la patología dermatológica. La incidencia de melanoma maligno se ha incrementado en las últimas décadas, siendo el responsable del 80% de las muertes por cáncer cutáneo.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 37 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, y fototipo III. Sin quemaduras solares en la infancia. Ingeniero agrónomo. Sin antecedentes familiares de interés.

En mayo de 2012 consulta a su Médico de Atención Primaria por una lesión pigmentada en el muslo derecho pruriginosa, sangrante y de rápido crecimiento en los últimos meses. A la exploración física se evidencia una lesión cutánea pigmentada de 13 mm, asimétrica con áreas más oscuras, con bordes y superficie irregulares. No se objetivan lesiones satélites en el resto del cuerpo. Ante las características clínicas, se le explica al paciente que existe un alto grado de sospecha de malignidad y se procede a la exéresis de toda la lesión con un margen de piel sana. En el informe anatomopatológico: Melanoma ulcerado Breslow 2.3 mm (Tablas 1-2) (1), por lo que se remite de forma urgente a un Centro especializado. En el estudio de extensión presenta en una ecografía inguinal una adenopatía sospechosa, tras biopsia ecodirigida, se confirma que es compatible con metástasis por Melanoma. Se interviene en junio de 2012 siendo practicada la ampliación y la linfadenectomía inguino-ilíaca derecha con resultado anatomopatológico: Metástasis en 19 ganglios de 49 aislados. La tomografía axial computerizada (TC) toraco-abdomino-pélvica posterior fue negativa.

Con diagnostico de Melanoma estadio IIIc, pT3b N3 M0 (Tablas 1-2) (1) se inicia tratamiento adyuvante con Interferón 20 MUI/m2/día intravenoso 5 días durante 4 semanas (inducción) seguido de Interferon 10 MUI/m2/día subcutanea días 1, 3 y 5 cada semana (mantenimiento) asociando radioterapia. Tras la 8ª sesión a nivel de la cicatriz inguinal presenta un nódulo flogótico que se decide biopsiar, siendo su etiología de metástasis subcutánea por Melanoma. Se realiza una TC que objetiva un crecimiento de las adenopatías en ilíaca primitiva. Tras estudio mutacional, negativo para BRAF y C-Kit, inicia tratamiento quimioterápico en diciembre de 2012 con Dacarbacina 250mg/m2 cada 21 días intravenoso días 1-5. Tras el tercer ciclo, se evidencia en TC una progresión ganglionar retroperitoneal, nuevas lesiones a nivel hepático, pulmonares y un implante tumoral en la cicatriz de la linfadenectomía (Figura 1). En junio de 2013, un año después del diagnóstico el paciente fallece por un fallo multiorgánico.

 

DISCUSIÓN

La elevada incidencia del melanoma, obliga a un abordaje multidisciplinar, siendo fundamental el papel del Médico de familia por su importancia en la prevención tanto primaria (evitando los factores de riesgo) como secundaria (diagnóstico precoz).

Los factores des riesgo asociados al melanoma son: la edad ya que con mayor frecuencia se concentra en la edad media de la vida, aunque cada vez se diagnostica en gente más joven, el sexo femenino, la presencia de un número elevado de nevus congénitos sobre todo si son atípicos, la exposición ultravioleta intensa y prolongada, la historia familiar de melanoma y la situación de inmunodepresión.

Para discriminar las lesiones en las que existe un grado de sospecha se utilizan los criterios clínicos resumidos en el acrónimo ABCDE
(A: Asimetría; B: Bordes mal definidos; C: Coloración heterogénea; D: Diámetro mayor de 6 mm; E: Elevación de la superficie de la lesión).
Además existen signos de alarma como la modificación súbita del tamaño, superficie y/o coloración, el prúrito, la hemorragia y/o ulceración.
La dermatoscopia ha incrementado la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico clínico de melanoma, con valores cercanos al 90 y 80% respectivamente (2). Cuando existe la sospecha clínica, la técnica diagnóstica recomendada es la realización de un estudio histológico mediante la exéresis de la lesión.

Confirmado el diagnóstico, se realiza un estudio de extensión y confecciona el estadiaje, que se rige por la clasificación americana del año 2001 AJCC/UICC, permitiendo clasificar a los melanomas en estadios: estadios I y II, enfermedad localizada; estadio III, enfermedad ganglionar regional; estadio IV, enfermedad a distancia.

Los estadios I y II presentan una supervivencia a los 10 años del 95%. Los factores pronósticos que pueden aumentar el riesgo de recaída son el Espesor de Breslow y los Niveles de invasión de Clark (que miden el crecimiento vertical del melanoma), la ulceración (es el segundo factor en importancia), la invasión perineural, la satelitosis microscópica (son nidos de células tumorales de 0.05mm separados del tumor primario), el índice mitótico (se define como el número de mitosis por mm2), la edad avanzada sobre todo a partir de los 60 años, el sexo masculino y la localización en cabeza, cuello o tronco,

Los estadios III, presentan una supervivencia del 45% a los 5 años. El factor pronóstico más importante es el número de adenopatías locorregionales afectas.
Los estadíos IV la supervivencia a los 5 años es menor al 5%. Los factores pronósticos son el número y la localización de metástasis (sobre todo a nivel hepático y cerebral), el intérvalo libre de progresión, los niveles de LDH y el estado general del paciente.

El tratamiento estándar para los pacientes con melanoma primario (> 2,0 mm) con o sin metástasis regional a los ganglios linfáticos es la cirugía seguida de terapia adyuvante con interferon o la inclusión en ensayos clínicos (3). Los pacientes que progresan con melanoma en estadio IV metastásico tienen una supervivencia media de menos de 1 año, como le ocurrió a nuestro paciente.

La pobre supervivencia del melanoma maligno, obliga a un continuo esfuerzo multidisciplinar para avanzar en la estrategia de prevención en Atención Primaria y Comunitaria, así como en el tratamiento en centros especializados, para que el futuro próximo depare unas mejores perspectivas a los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Lavanderos F, et al. Actualizaciones en melanoma maligno cutáneo. Cuad. cir. Valdivia 2010; 24: 47-56.
2. Echeverría B, et al. Lesiones melanocíticas (nevus y melanomas) en Atención primaria. JANO 2009; 1: 740
3. Agarwala SS, et al. Current systemic therapy for metastat¬ic melanoma. Expert Rev Anticancer Ther 2009; 9: 587-95.