Oncocitoma renal: a propósito de un caso.

López Martín M. fml. 2013; 17(30):4p
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Oncocitoma renal: a propósito de un caso.

Renal oncocytoma: report of a case.

Manuel López Martín
Médico de familia. Médico Especialista en Hematología y Hemoterapia. CS Justicia. Madrid.

Correspondencia: Dr. Manuel López. manuel.lopez.martin@salud.madrid.org

Citar como: López Martín M. Oncocitoma renal: a propósito de un caso. fml. 2013; 17(30):4p

El autor declara no tener conflicto de intereses

Palabras clave (MeSH): Oncocitoma renal, Atención Primaria de Salud.

Resumen
El oncocitoma renal es un tumor benigno que es descubierto en muchas ocasiones incidentalmente al realizar una prueba de imagen por otros motivos. El diagnóstico diferencial preoperatorio con el carcinoma renal es difícil de realizar y la mayoría de las veces el diagnóstico definitivo se establece tras el estudio histopatológico del tumor una vez intervenido quirúrgicamente el paciente.

Keywords (MeSH): Renal oncocytoma, Primary Health Care
Abstract
Renal oncocytoma is a benign tumor that is often discovered incidentally while performing an imaging test for other reasons. The differential diagnosis with renal carcinoma is difficult and most of the time the definitive diagnosis is made after histopathological examination of the tumor after the patient underwent surgery.

Tabla 1: Clasificación de los tumores renales benignos. Tomado de Prasad et al2.
Tumores de células renales Tumores metanéfricos Tumores mesenquimales Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales
Adenoma papilar

Oncocitoma Adenoma metanéfrico

Adenofibroma metanéfrico

Tumor del estroma metanéfrico

Angiomiolipoma

Leiomioma

Hemangioma

Linfangioma

Reninoma

Fibroma

Schwannoma Nefroma quístico

Tumor mixto estromal y epitelial
Introducción

Los tumores sólidos renales comprenden un conjunto heterogéneo de patologías tanto benignas como malignas y por lo tanto con diferentes comportamientos evolutivos. Se pueden ordenar siguiendo la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud de 20041. Dentro de las neoplasias malignas, el carcinoma de células renales es el tumor más frecuente del riñón en adultos y debe ser la primera posibilidad diagnóstica a considerar ante cualquier masa sólida renal. Sus síntomas de presentación clásicos, aunque infrecuentes en la actualidad, son la hematuria, el dolor y la presencia de una masa palpable. Los tumores benignos renales, a su vez, comprenden un grupo de patologías diversas para las que sería deseable poder ser distinguidas preoperatoriamente de los procesos malignos con el fin de establecer el mejor manejo terapéutico. Esta distinción sin embargo con frecuencia no es fácil de realizar y en muchas ocasiones se establece el diagnóstico definitivo tras haber sido intervenido quirúrgicamente el paciente. Para una revisión de los tumores benignos renales se puede consultar el trabajo de Prasad et al2. Una clasificación de los mismos, tomada de dicho artículo, se muestra en la tabla 1.
El caso clínico que se presenta corresponde a un paciente al que se le descubrió casualmente una masa renal al realizar una prueba de imagen por otro motivo y que fue intervenido quirúrgicamente con el diagnóstico de sospecha de carcinoma renal, demostrándose posteriormente mediante el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica que la lesión extirpada correspondía a un tumor benigno, concretamente a un oncocitoma.

 

Caso clínico

Paciente varón de 68 años de edad, diagnosticado de hipertrofia benigna de próstata al que se le descubre de manera fortuita una masa renal derecha al realizarse una ecografía abdominal formando parte del estudio emprendido por un aumento persistente de GGT. El paciente se encontraba en tratamiento con finasterida 5mgr/día y tamsulosina 0,4mgr/día. Un TAC abdominopélvico mostró una masa renal sólida, que capta contraste, de 26mm en tercio medio de riñón derecho y que en el estudio sin contraste presentaba una densidad ligeramente inferior al resto del parénquima renal, planteándose el diagnóstico diferencial entre angiomiolipoma y carcinoma renal. No había afectación del espacio perirrenal ni de la vía excretora. Una resonancia magnética puso de manifiesto una lesión sólida cortical que hacía impronta en la médula renal sin invadirla y que protruía ligeramente sobre el contorno del riñón, sin evidencia de contenido graso, su
gestiva de carcinoma renal. En la tabla 2 están reflejados a modo de resumen los datos clínic
os del paciente. En el apartado análisis de sangre entre paréntesis aparecen los rangos de referencia de la normalidad dados por el laboratorio.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose una tumorectomía renal laparoscópica. El estudio histopatológico de la lesión extirpada, incluyendo técnicas de inmunohistoquímica, estableció el diagnóstico definitivo de oncocitoma renal.

 

Discusión

El oncocitoma renal es un tumor epitelial benigno compuesto por células con citoplasma eosinófilo con gran cantidad de mitocondrias denominadas oncocitos y que se cree que tienen su origen en las células intercaladas de los túbulos colectores distales1,3. Es una entidad ya descrita en la primera mitad del siglo pasado por Zippel4.

El oncocitoma renal es una patología infrecuente, representando entre el 3-10% de los tumores renales. Es más frecuente en el sexo masculino y presenta su máxima incidencia en la 7º década de la vida, aunque existen incluso casos descritos en niños1,3,5,6.

Tabla 2: datos clínicos del paciente.
Edad y sexo 68 años, varón
Sintomatología clínica relacionada con la enfermedad ausente
Análisis de sangre (hemograma y bioquímica)
GGT: 96UI/l (15-73); sideremia: 31ugr/dl (49-181); TIBC: 343ugr/dl (220-400); índice de saturación de hierro: 9% (superior a 16); ferritina 14 ng/ml (17,9-464); resto normal
Ecografía abdominal Imagen nodular hiperecogénica en tercio medio de riñón derecho
TAC abdominopélvico Lesión sólida de 26mm en tercio medio de riñón derecho con menor densidad que el resto del parénquima
Resonancia magnética Lesión sólida cortical renal sin contenido graso
Anatomía patológica de la pieza quirúrgica Oncocitoma renal
En la mayoría de las ocasiones el oncocitoma renal cursa de manera asintomática, iniciándose el procedimiento diagnóstico al descubrirse una masa renal al realizar una prueba de imagen por otros motivos como ha ocurrido en el caso que se presenta. Algunos pacientes, no obstante, pueden tener manifestaciones clínicas en forma de hematuria, masa palpable y dolor1. Excepcionalmente el tumor puede debutar clínicamente con otra sintomatología aparentemente no relacionada como es el caso de la asociada a una eritrocitosis7.

Los oncocitomas renales son en general lesiones pequeñas y únicas, aunque también pueden en ocasiones alcanzar un gran tamaño, ser multicéntricas e incluso bilaterales3,5,8.
Macroscópicamente este tumor se presenta como una masa sólida no encapsulada y bien delimitada del parénquima renal al que comprime, de color marrón oscuro o a veces amarillento y que puede tener áreas de fibrosis central (especialmente en los tumores de mayor tamaño) y a veces zonas hemorrágicas2,3,9.
Desde el punto de vista histológico las células tumorales pueden agruparse formando nidos compactos, acinos, túbulos y a veces microquistes, en asociación con un estroma hialino hipocelular. Ocasionalmente puede afectar al tejido graso perinefrítico o estructuras vasculares. El tipo celular predominante son los denominados oncocitos, células con citoplasma amplio, eosinófilo y de aspecto granular que con microscopia electrónica se observa que contiene una gran abundancia de mitocondrias1,3,10. La distinción entre el oncocitoma y determinados tipos de carcinoma renal cuyas células exhiben también un citoplasma granular no siempre es fácil por criterios exclusivamente morfológicos, pudiéndose recurrir a técnicas histoquímicas e inmunohistoquímicas para ayudar a establecer el diagnóstico definitivo11. Es frecuente encontrar alteraciones cromosómicas en los estudios genéticos12,13.

La mayoría de los oncocitomas renales crecen con el tiempo14 y, aunque es un tumor benigno, hay que tener en cuenta que puede coexistir con un carcinoma de células renales en el mismo riñón o en el contralateral. De hecho, el oncocitoma y el carcinoma renal de células cromófobas presentan muchas similitudes microscópicas y se ha sugerido que podrían compartir un mismo origen genético5,15. Incluso existen casos «atípicos» en los que el tumor muestra características intermedias entre el oncocitoma y el carcinoma de células cromófobas o bien muestra en el mismo tumor áreas identificables de ambos. En estos casos la evolución puede ser más impredecible o desfavorable16,17.
También se ha descrito su asociación con otros tumores renales benignos y malignos y otras patologías18,19,20. En ocasiones el parénquima renal aparece afectado de forma difusa por múltiples nódulos oncocíticos, entidad que se conoce con el nombre de oncocitosis renal21,22.

Con el uso generalizado de las técnicas de imagen y particularmente de la ecografía cada vez son más las veces que se descubre incidentalmente una masa renal sólida que cursa sin sintomatología clínica. El primer diagnóstico a considerar ante esta situación debe ser el carcinoma renal debido a su frecuencia y a las implicaciones pronósticas que lleva asociadas. El tamaño del tumor puede ayudar a establecer a priori la probabilidad de que la lesión encontrada sea benigna o maligna. En este sentido, aproximadamente un tercio de las masas menores de 4cm son benignas, mientras que los tumores malignos representan el 90% o más de todas las masas sólidas renales cuando el tamaño es superior23. Sin embargo, en última instancia, el diagnóstico diferencial preoperatorio entre oncocitoma y carcinoma renal es extraordinariamente difícil y en la práctica habitual se debe recurrir al estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica para establecer el diagnóstico definitivo. Se han descrito algunas características en la TAC y RM (cicatriz central, no infiltración, ausencia de necrosis, patrón marcadamente lobular) y angiografía (patrón en radios de rueda) sugestivas de esta patología pero ninguna de ellas es patognomónica2,3,10,24.
En un intento por evitar realizar una cirugía agresiva en un paciente portador de una neoplasia renal benigna se ha recurrido a la punción aspiración con aguja fina (PAAF) y a la biopsia percutánea dirigidas por técnicas de imagen para poder caracterizar preoperatoriamente la naturaleza histológica del tumor. Existe controversia en cuanto a la utilidad de estos procedimientos diagnósticos, habiendo autores que le atribuyen un valor muy limitado, mientras que otros por el contrario consideran a estas técnicas útiles en el diagnóstico preoperatorio de las masas renales pudiendo influir en casos concretos en la elección del tratamiento definitivo, es decir, la necesidad de cirugía y tipo de técnica quirúrgica en su caso5,25,26,27,28.

La mayoría de los oncocitomas renales han sido tratados clásicamente mediante nefrectomía radical ante la dificultad para establecer un diagnóstico de certeza prequirúrgico. Sin embargo en tumores sólidos renales de hasta 40mm parece demostrado que la cirugía radical y la cirugía parcial presentan similares resultados; por lo tanto, en casos bien seleccionados, se puede recurrir a procedimientos terapéuticos más conservadores que preserven tejido renal, siempre que las características de la masa renal lo permitan o las condiciones clínicas del paciente lo hagan aconsejable (edad avanzada, pluripatología, deterioro de la función renal etc). Estas técnicas incluyen la nefrectomía parcial, la tumorectomía, la heminefrectomía y otros procedimientos como la crioablación y la ablación mediante radiofrecuencia5,25,29,30,31.

El oncocitoma renal presenta un buen pronóstico tras el tratamiento quirúrgico10. Incluso hay casos descritos de seguimiento a largo plazo sin necesidad de intervención32.

 

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