fml. 2013; 17 Supl 3:38p
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ABC de la insuficiencia renal en Atención Primaria
Objetivos generales
Revisar y actualizar el papel del médico de familia en el manejo y tratamiento y seguimiento del paciente con insuficiencia renal. Protocolos, dieta e interacciones farmacológicas importantes.
Actualizar el manejo de la diabetes mellitus en la insuficiencia renal.
El presente documento recopila las ponencias presentadas en la Jornada.
Dirigido a:
Médicos de Familia.
Fecha:
21 de mayo de 2013
Lugar:
Colegio de Médicos de Valencia.
Av. de la Plata. 20. 46013 Valencia.
PROGRAMA
09:30-09:45 Inauguración de la Jornada
Presidente SVMFiC
Representante Administración
10:00-10:30. El paciente: Centro de nuestra Jornada.
Rafael Díaz Salvatierra. Paciente. Editor del blog vivircondialisis.blogspot.com.
10:30-12:00 Manejo del enfermo con enfermedad renal crónica.
Moderador: Álvaro Bonet Plá.
Introducción: Magnitud del problema. Álvaro Bonet Plá. Médico de Familia. CS Salvador Pau. Grupo de Diabetes de la SVMFiC
Manejo de los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica por el médico de familia. Carlos Sanchis Domenech. Médico de familia. CS Algemesí. Grupo de Diabetes de la SVMFiC
Actuación desde la asistencia especializada/nefrología. Isidro Torregrosa Maicas. Especialista en Nefrología. Hospital Clínico de Valencia.
12.00-12:30 Pausa café
12:30-14:00 Fármacos y dieta en la insuficiencia renal.
Moderador: Dantés Tórtola Graner.
Fármacos nefrotóxicos. Dantés Tórtola Graner. Médico de Familia. CS Fuente San Luis. Grupo del Medicamento de la SVMFiC
Mecanismos de acción y factores de riesgo en el deterioro de la función renal. José Luis Catalán Arlandis. Farmacéutico de Atención Primaria del Departamento Valencia – Dr. Peset.
Alimentación y consejo nutricional en la Enfermedad Renal Crónica. Patricia Bretó Barrera. Dietista‐Nutricionista. En representación del CODiNuCoVa. Por su colaboración en la Unidad de Nefrología y de Endocrinología y Nutrición del Hospital General de Valencia.
14.00-15.00. Almuerzo de trabajo
15.00-16.30 Insuficiencia renal y Diabetes mellitus.
Moderador: Santiago Gras Balaguer. Médico de Familia. C.S. Cariñena. Grupo de Diabetes SVMFiC
Diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. Jorge Navarro Pérez. Médico de familia. CS Salvador Pau. Coordinador Grupo de Diabetes SVMFiC.
Estrategias terapéuticas en pacientes con DM2 e insuficiencia renal. Juan Girbés Borrás. Endocrinólogo. Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición
16.30-16:45 Conclusiones y cierre jornadas.
ÍNDICE
Conferencia inaugural
– «El paciente: Centro de nuestra Jornada»
Rafael Díaz Salvatierra……………………………………………………………………………………………pág. 5
Mesa 1: Manejo del enfermo con enfermedad renal crónica.
-» Magnitud del problema».
Álvaro Bonet Plá …………………………………………………………………………………………………………………………………..pág. 8
-» Manejo de los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica por el médico de familia».
Carlos Sanchis Domenech……………………………………………………………………………………… pág. 11
-» Actuación desde la asistencia especializada/Nefrología» .
Isidro Torregrosa Maicas………………………………………………………………………………………..pág. 16
Mesa 2: Fármacos y dieta en la insuficiencia renal
-» Fármacos nefrotóxicos».
Dantés Tórtola Graner ……………………………………………………………………………………………..pág. 22
-» Mecanismos de acción y factores de riesgo en el deterioro de la función renal».
José Luis Catalán Arlandis ………………………………………………………………………………………pág. 26
-» Alimentación y consejo nutricional en la Enfermedad Renal Crónica».
Patricia Bretó Barrera …………………………………………………………………………………………..pág. 28
Mesa 3: Insuficiencia renal y Diabetes mellitus
-» Diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica»
Jorge Navarro Pérez……………………………………………………………………………………………..pág. 32
– «Estrategias terapéuticas en pacientes con DM2 e insuficiencia renal».
Juan Girbés Borrás………………………………….. ………………………………………………………………….pág. 35
Conferencia inaugural
El paciente: Centro de nuestra Jornada.
Rafael Díaz Salvatierra.
Paciente.
Valencia. Zaragoza.
Editor del blog vivircondialisis.blogspot.com
Mi historia comienza hace casi 20 años cuando en una revisión periódica de la empresa me detectan que tengo el colesterol bastante alto. Me remiten a mi médico de cabecera y este me pone en tratamiento (medicación, ejercicio y dieta lo normal) en principio seguí de manera estricta los pasos que me indican pero con el tiempo uno se relaja al no sentir ningún dolor ni ninguna respuesta de tu cuerpo que te indique que estás enfermo. Te vas dejando poco a poco, es muy complicado seguir una dieta cuando andas todo el día en un restaurante entre fogones que es a lo que me dedicaba. Bueno la verdad es que es complicado para cualquier persona que como a mi le guste comer.
Aunque tengo mucha fuerza de voluntad es muy tentador estar sirviendo comida todo el día y no picar o beber algo. Te vas olvidando de aquel día que te dijeron que te tenías que cuidar, que tu salud no está bien y sin darte cuenta en muy poco tiempo estas comiendo igual de mal que antes sigues consumiendo alcohol, fumando y viviendo de espaldas a tu enfermedad.
Posteriormente en una nueva revisión mi médico de cabecera me dice que no solo tengo el colesterol alto sino que mi tensión arterial está bastante alta sobre todo la mínima que no baja de 10 padezco de hipertensión esto es crónico, que quiere decir esto le pregunto a mi medico pues que tendrás que contrólatela durante toda la vida, (explicación del muelle) pero que con dieta deporte y medicación puedo hacer una vida normal. Pero el daño es irreparable es para siempre. me comentan que mi dieta debe ser sin nada de sal ni grasas comer sano hacer deporte , Por suerte el deporte también forma parte de mi vida siempre me ha gustado mucho y lo práctico casi a diario (spinig,natación,padel,senderismo) tratar de bajar mi peso lo más posible para que mi tensión se regule y mi colesterol baje esto supone también mas pastillas y tener que tomarme muy en serio mi problema,( nadie me comenta que esto que me pasa es una carrera de fondo que no se cura como un resfriado que hay que ser muy constante y rigurosos con las pautas marcadas por tu medico que esto puede acabar mal muy mal, si me comentan los posibles daños en mi corazón cardiovasculares que te puede dar un infarto o un derrame quedarte lelo pero está muy lejos etc. nadie me advierte de los daños que puede ocasionar a mis riñones ni las consecuencias que con llevaría llegar a donde estoy ahora.)
Durante un tiempo la cosa va bien consigo rebajar mi colesterol y controlar mis tensiones, te encuentras bien no te duele nada y que es lo que pasa que te vuelves a relajar y poco a poco la vas liando otra vez. Como todos sabéis esta enfermedad no duele es silenciosa daña poco a poco tu organismo sin que tú puedas percibir nada es silenciosa, traicionera te envenena y tú no te das cuenta. Así varios años hasta que mi médico de cabecera al no poder controlar mis tensiones me remite al nefrólogo este me pide una analítica mas especifica y por fin me encuentro por primera vez con la creatinina famosa, es la primera vez que escucho que padezco de insipiencia renal y me ponen en antecedentes me explica de una forma muy explícita que es la insuficiencia renal por que se produce y qué consecuencias tiene en mi organismo esto me acojona y comienzo a interesarme por el tema, pero no me hablan de hemodiálisis ni diálisis peritoneal ni nada que se parezca eso vendrá unos años después cuando la curva de mi creatinina va en ascenso mis tensiones siguen siendo altas no consiguen controlarlas y mi colesterol aunque esta mas controlado sigue estando un poco alto.
Es el momento que decido buscar información sobre la insuficiencia renal en internet creo que es entonces la primera vez que soy consciente de la gravedad de la enfermedad que padezco, siento que no he sabido prevenir las consecuencias de mi enfermedad quizá por mi forma de ser por la vida que he llevado el trabajo las circunstancias de la vida o por falta de información, ahora a toro pasado creo que podríamos haber hecho muchísimo más sobre todo yo. Pienso que los médicos de cabecera de hace unos cuantos años cuando mis padres me llevaban de pequeño eran unos doctores que lo sabían todo en muchos casos eran como de la familia digamos que eran mucho cercanos hoy las consultas del médico de cabecera son mas frías apenas nos conocemos luego vas y un día y tu doctor no está hay un suplente, y al poco tiempo otro, en todos estos años creo que han pasado por la consulta de mi medico más de cinco personas diferentes con diferentes criterios teniendo que explicar cada vez mi caso esto creo que no es bueno para nadie, cada vez que se cambia un medico parece como si volviéramos a empezar de nuevo mal asunto, entre que el paciente en este caso yo no colabora lo que toca y los cambios de medico no hacemos más que empeorar la situación y la enfermedad sigue avanzando lentamente pero al mismo tiempo letal.
He hablado con muchos compañeros de sala que como yo están en diálisis y todos coincidimos en lo mismo no ha existido en ninguno de los casos que me han comentado un proceso de prevención de la insuficiencia renal cuando se han enterado que padecían de la enfermedad ya era demasiado tarde, es decir en ninguno de los casos hubo ningún médico de familia que previniese la enfermedad pacientes con diabetes, hipertensos, con dislipemia incluso paciente con poliquistosis renal a ninguno le hablaron de la enfermedad hasta que ya era demasiado tarde.
Hoy se que un simple análisis de sangre y de orina podría haber detectado la enfermedad y hubiéremos podido prevenir de una manera mas efectiva la enfermedad con una dieta más adecuada restringiendo considerablemente la ingesta de proteínas, fosforo, potasio etc. Retrasando el proceso de la enfermedad considerablente
Resulta que después de muchos años haciendo dieta Mediterránea la mejor dieta del mundo resulta que para nosotros nos es nada recomendable tenemos que hacer unos cambios muy drásticos saber muy bien qué es lo comemos controlar las proteínas los minerales el potasio de las verduras y las frutas digamos que nuestra dieta tiene que estar basada en los hidratos de carbono como base principal de nuestra alimentación esto no solo genera un problema para mí sino también para la gente que me rodea toda la familia está al tanto del problema y se cocina de manera distinta todo se complica las verduras se cuecen varias veces las carnes los pescados y los huevos se convierten en algo excepcional controlando las cantidades de manera extrita, las salsas desaparecen y en muchas ocasiones las comidas se convierten en algo aburrido pero que le vamos hacer es lo que hay y hay que seguir adelante siempre con el ánimo a tope intentando que esto que me pasa no afecte a mi familia demasiado aunque a veces es prácticamente imposible de evitarlo.
En cuanto a la medicación es como todo al principio, era un poco reacio a tomar pastillas y hubo un momento que las deje de tomar pero fue una muy mala decisión pues se disparo la siguiente analítica lo cual me recrimino mi médico de cabecera,
Yo casi no me acuerdo de un día de mi vida que no haya tenido que tomarme alguna pastilla en la comida o en la cena al final se convierte en una rutina y forman parte de mi dieta.
Ahora no me resulta complicado seguir las pautas uno se acostumbra conoce la medicación la entiendes sabes lo que te pasa tengo más información y cuando tomo una pastilla se perfectamente los beneficios que aporta a mi cuerpo también conozco sus efectos secundarios desgraciadamente no existe el medicamento milagroso y todo lo que tomamos al final de una manera u otra en mayor o menor medida con los años siempre con lleva algún que otro daño colateral.
Ahora mi vida ha cambiado por completo la mía y la de mi familia todos están pendientes voy tres veces por semana a hemodiálisis en estos momentos no estoy pasando por mi mejor estado de forma tengo problemas con mi fistula en el último examen médico se han disparado todas las cifras parece ser que no me estoy dializando bien tengo algo de recirculación y estamos haciendo pruebas para detectar el problema y poder solucionarlo pero estoy tranquilo porque confió plenamente en el equipo médico que me trata son espectaculares desde la auxiliar hasta los nefros que me tratan.
Tengo que decir que al principio fue muy complicado el cambio en mi vida fue muy drástico soy una persona muy activa y de repente sin comerlo ni beberlo tenía un catéter en mi cuello y me estaba dializando.
Mi nefro me había estado preparando para lo que venía y me quería hacerme un TAC con contraste pero por si acaso y con buen criterio antes decidió hacerme un análisis para ver como andaba mi creatinina con la sorpresa de que mis riñones habían dicho basta y se había duplicado en tan solo tres meses desde el último análisis (de 3,8 a 8) necesitaba diálisis ya. Esa misma noche me acuerdo perfectamente estaba tumbado en la sala conectado a la maquina que hasta la fecha me está dando la vida con un enfermero maravilloso el cual no durmió en toda la noche hablándome y tranquilizándome, sus palabras y profesionabilidad me ayudaron muchísimo, me iba informando a grandes rasgos de lo que hacia la maquina y lo bien que me iba a encontrar en unos días cuando con unas pocas sesiones mi sangre estuviera más limpia. Yo por otro lado era mucho más positivo tenia asumida la enfermedad había leído bastante sobre el tema y sabia que tarde o temprano acabaría donde estoy pero hasta que no estás en diálisis no te puedes hacer una idea de lo que esto significa. No solo cambia tu vida tus rutinas etc. si no la forma de ver y vivir la vida que te toca.
Como podéis imaginar pasas por distintas etapas al principio la diálisis me la hacían atreves de un catéter en el cuello directamente a la yugular, menudo royo, no te puedes duchar te aseas a trozos en la sala de diálisis te sientes un poco discriminado no por nada pero un catéter lleva más faena que una fistula a la hora de conectar y algunas enfermeras te evitan, mi primera impresión en la sala no fue buena, me dio la sensación de que todo era muy mecánico todos los pasos de la conexión y esas cosas, parecía que estaba en una fabrica eso duro poco cambie de centro rápido.
Ahora es muy distinto somos como una gran familia
En mi caso al principio seguía trabajando tenía una pequeña comercial había traspasado mis negocios de hostelería y mi trabajo era algo más relajado visitaba a mis clientes e intentaba vender mis productos no tenia empleados mis preocupaciones tan solo eran mis ventas y no me iba mal. Pero no duro mucho empezaron las pruebas para entrar en lista de espera de trasplante de riñón y los pocos días que podía trabajar los tenia ocupados con una u otra prueba eso me llevo algunos meses y tuve que dejar mi actividad por suerte he trabajado toda la vida y me concedieron una pensión que hoy por hoy me da para pagar mi hipoteca y poco mas Cuando entras en diálisis te reconocen automáticamente una discapacidad de un 65% y te corresponde el 100% de la paga una gran ayuda en los tiempos que corren.
Los días pasan y las diálisis también te encuentras raro no trabajas tienes 50 años y te planteas muchas cosas cuanto durara esto y que hacer mientras.
Físicamente me encuentro muy bien practico deporte todos los días ocupo gran parte del día a disfrutar jugando alguna partida de pádel o a salir en bici con algún amigo o hacer senderismo con mi grupo pero mi cabeza necesita algo mas echo en falta el trabajo sentirme útil incluso ganar algo de dinero que tampoco me vendría mal, pero quien va a contratar a una persona que tres días a la semana no puede trabajar por que tiene sesión de diálisis un día estas bien otros no tanto depende de cómo te pilla el cuerpo que le vamos hacer.
Los principios son siempre muy duros adaptación y aceptación, son muy complicadas, mucha gente se viene abajo lo ve todo negro las soluciones pasan todas por una maquina y si tienes suerte y puedes entrar en lista de espera en un trasplante.
En primer lugar tienes que aceptar lo que te pasa esto es para siempre y puedes vivir muchos años con una vida más o menos normal aunque estés conectado a una maquina. No sirve de nada los lamentos ni el mal humor hay que ser positivo y dar gracias a la ciencia de poder haber desarrollado una técnica como esta que nos mantiene vivos, aprender a vivir con ella y disfrutar cada día como si fuera un regalo.
Cuando tu estas mal no solo lo sufres tu sino también la gente que te rodea no le prives de tu sonrisa si te ven bien estarán bien hay que pensar en positivo tenemos suerte de poder disfrutar de todo lo que nos rodea. La familia es súper importante tus amigos los seres queridos hay que aprender a vivir y disfrutar de cada día de forma intensa es difícil pero no imposible.
He decidido que quizá desde mi humilde posición igual podría ayudar a otras personas a mejorar su calidad de vida personas que están o van estar en la misma posición que estoy yo. Por eso he creado un blog VIVIRCONDIALISIS (http://vivircondialisis.blogspot.com.es ) desde donde intento ayudar personas como yo.
Busco información en la red, hablo con compañeros que me cuentan sus experiencias y lo público siempre intentando quitar hierro a la situación y hacer ver a mis compañeros que podemos tener una buena calidad de vida, solo tenemos que luchar día a día, aprender y sonreir siempre
Mesa 1: Manejo del enfermo con enfermedad renal crónica.
ABC de la Insuficiencia Renal. Magnitud del Problema.
Álvaro Bonet Plá.
Médico de Familia. CS Salvador Pau.
Grupo de Diabetes de la SVMFiC
Presidente de la SVMFiC
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es un problema de salud importante en Atención Primaria tanto por las repercusiones sobre la vida de los pacientes como ha quedado bien ilustrado en la conferencia inaugural, como por su magnitud.
El estudio EPIRCE1, publicado en 2010 y llevado a cabo en una muestra de 2.746 personas obtenidas a partir de listados estratificados por edad sexo y lugar de nacimiento de población general de todo el estado español, calculó el Filtrado Glomerular (FG) de todos ellos mediante la fórmula simplificada MDRD. A partir de esos datos informó una prevalencia global de IRC (estadios 3 a 5 de la KDIGO) del 6.38% IC 5.41-8.25 aunque las cifras llegaban al 21.4% en el caso de personas mayores de 64 años (tabla 1). No se observaron diferencias significativas por sexo pero si por edad (tablas 2 y 3). Específicamente la IRC en estadio 3 fue del 5.4% para el 3a y del 1.1% para el 3b, con mayor prevalencia en el caso de mujeres. Si se incluían los pacientes que tenían cifras elevadas del cociente albúmina creatinina (CAC) la prevalencia llegaba al 9.16% IC 7.5-10.5. En cuanto a los factores de riesgo asociados a la presencia de IRC, en el análisis multivariado los más importantes fueron la edad, OR por cada año 1.12 IC 1.10-1.14; en segundo lugar se situaba la obesidad OR 1.91 IC 1.20-3.03 y en tercero la HTA ya conocida 1.61 IC 1.14-2.28 (tabla 4).
Como se puede fácilmente deducir de los datos ofrecidos y de los factores de riesgo mencionado estamos hablando de una enfermedad que se presenta con mucha frecuencia en las consultas del médico de familia en su día a día. Para corroborarlo el estudio EROCAP2 en 2007 analizó los datos de 7202 pacientes elegidos aleatoriamente de los que acudían a las consultas del médico de familia de diferentes CCAA del estado español y calculó el FG mediante las fórmulas de Cockcroft y Gault y MDRD. La prevalencia de IRC fue del 22.7% IC 21.7-23.7 con la primera y del 21.3% IC 20.4-22.2 con la del MDRD (tabla 5) con diferencias apreciables entre hombres 13.4% y mujeres 28.3% y aumentando considerablemente a partir de los 70 años hasta llegar al 33.7%. Un aspecto muy importante que reveló este estudio fue que, al menos un tercio de los pacientes que presentaban IRC valorada mediante fórmulas, tenían una IR oculta, valores de creatinina normales (<1.1 mg/dl en mujeres y de 1.2 mg/ml en hombres). En términos del total de la muestra estudiada un 7.9% se encontraba en esta situación (tabla 6).
Aunque es probable que como ocurre en otros casos, el registro de la IRC se realice con códigos menos definitorios, lo cierto es que se trata de una enfermedad que tiene unos criterios diagnósticos claros y necesita apenas la realización de un par de estudios analíticos para confirmarla, todo ello permite asegurar que no deberían existir ni ausencia de datos ni errores de clasificación. Sin embargo al revisar los datos de Abucasis de dos departamentos de nuestra comunidad comprobamos que la prevalencia registrada del código 586 que corresponde a Nefropatía crónica se sitúa en ambos casos alrededor del 1.2%, muy alejado de las cifras de prevalencia en población general y a enorme distancia de los datos ofrecidos por el estudio EROCAP (tabla 7)
¿Cuál es la importancia de la detección de la IRC en AP? Esencialmente la de mejorar en control de los factores que se asocian a progresión de la enfermedad a estadios finales y disminuir la aparición de complicaciones cardiovasculares que son en muchos casos los que acaban con la vida del paciente incluso antes de llegar a la IR Terminal. También es importante el seguimiento de los pacientes con IRC por parte del médico de familia para realizar una derivación del paciente al nefrólogo en los momentos en los que el FG empieza a declinar de forma clara.
Algunos estudios3,4 muestran datos que apoyan la remisión precoz al nefrólogo, antes del año del inicio de la diálisis (tabla 8), ya que en estos pacientes mejora la supervivencia de los mismos comparados con los que se remiten y sólo esperan cuatro meses para comenzarla. Sin embargo no todos los casos parecen beneficiarse igual de una remisión precoz al especialista, bien porque este no pueda hacer nada distinto de lo que hace el médico de familia o porque lo que hace uno y otro tiene escaso impacto. En un meta-análisis5 publicado en 2012 se revisó la efectividad de las actuaciones realizadas para evitar la progresión de la ERC en estadios precoces. Las principales conclusiones del estudio fueron las siguientes:
Las Estatinas y los BB reducen la mortalidad y los eventos CV frente a placebo en pacientes en los que además de la ERC existe hiperlipemia o ICC respectivamente.
Los RR de mortalidad, ERT u otros resultados clínicos no difieren significativamente con un control estricto de la PA.
La fuerza de la evidencia es alta para ARA II y estatinas y moderada para IECA y BB y baja para el control estricto de la PA
Así pues, las cosas no están completamente claras en este terreno y es muy pertinente que nuestros dos ponentes desarrollen el contenido de sus trabajos para mejorar nuestro conocimiento del manejo de la IRC en AP y Nefrología.
Bibliografía
1.-Otero A, De Francisco A, Gayoso P, Garcia F. Prevalence of chronic renal disease in Spain: results of the EPIRCE study. Nefrologia. 2010;30(1):78-86. doi: 10.3265.
2.-de Francisco A, De la Cruz J, Cases A, de la Figuera M, Egocheaga MI, Górriz J, Llisterri JL,R. Marín J, Martínez A. Prevalence of kidney insufficiency in primary care population in Spain: EROCAP studyNefrologia 2007;27(3):300-12.
3.- Gallego E, López A, Lorenzo I, López E, Llamas F, Illescas , ML, Andrés E, Serrano A, Olivas E, Gómez Roldán C: Referencia precoz y tardía al nefrólogo, su influencia en la morbi-mortalidad en hemodiálisis. Nefrología 23: 234- 242, 2003.
4.-Winkelmayer WC, Owen W, Levin R, Avorn J: A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol 14: 486-492, 2003.
5.-Fink H, Ishani A, Taylor B, Greer N, MacDonald R, Rossini D, Sadiq S, Lankireddy S, Kane R, Wilt T. Screening for, Monitoring, and Treatment of Chronic Kidney Disease Stages 1 to 3: A systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force and for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2012;156:570-581.
Mesa 1: Manejo del enfermo con enfermedad renal crónica.
Manejo de los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica por el médico de familia.
Carlos Sanchis Domenech.
Médico de familia. CS Algemesí.
Grupo de Trabajo de Enfermedad cardiovascular de la SVMFiC.
Grupo de trabajo de HTA de semFYC.
Contacto: csanchis@hospital-ribera.com
Resumen
Durante la última década, el reconocimiento de la enfermedad renal crónica (ERC) ha permitido centralizar un importante problema de Salud Pública asociado a una mortalidad prematura (especialmente de origen cardiovascular) con importantes implicaciones sociales y económicas. Todo ello ha hecho aconsejable no sólo su diagnóstico y detección precoz, posible por pruebas habituales de laboratorio. La comprensión de su modelo conceptual, de sus criterios diagnósticos y clasificación en estadios, la identificación de los factores pronósticos, el establecimiento de directrices que mejoren el flujo y la instauración de criterios claros de derivación, son elementos clave en la atención integral de estos pacientes por parte del médico de familia.
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública importante
que afecta a más del 10% de la población adulta y a más del 20% de los mayores
de 60 años y que está infradiagnosticada (1). Representa, además, un factor de riesgo
vascular independiente y aditivo. La detección precoz de estos pacientes mejora la
morbilidad a largo plazo y los costes sanitarios y debe hacerse mediante planes de
estudio de la población en riesgo de desarrollo de ERC, lo que implica una estrecha
coordinación y colaboración entre atención primaria y nefrología.
El documento elaborado por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Nefrología (SEN) (2) ha sido renovado junto con otras 8 sociedades científicas, un nuevo documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica en el 2012. Este documento es la guía que seguirá nuestras recomendaciones.
Se puede consultar documento completo en: http://www.senefro.org (3).
Definición
Como la presencia durante al menos TRES MESES de (4):
-FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
– o lesión renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón, que puedan provocar potencialmente un descenso del FG). La lesión renal se pone de manifiesto directamente a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal (enfermedades glomerulares, vasculares, túbulo-intersticiales) o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas o de otro tipo secundarias a patología tubular o a través de técnicas de imagen.
Cribado
Los pacientes con ERC, sobre todo en los primeros estadios, están frecuentemente sin diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomática y muchas veces se detecta solamente durante la valoración de otra condición comórbida. La detección precoz de estos pacientes optimizaría no sólo las posibilidades de tratamiento sino que permitiría retrasar la progresión y potencialmente disminuir la morbimortalidad, reduciendo también los costes sanitarios. El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos, incluyendo la población general, la atención sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto riesgo. La mayoría de guías clínicas proponen esta última estrategia, es decir la detección de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de riesgo. Prioritariamente la mayoría de guías recomiendan la detección de ERC en pacientes con HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida (4, 5, 6).
La mayoría de guías, consideran la posibilidad de amplia estos criterios a otros grupos de alto riesgo como por ejemplo:
Personas mayores de 60 años
Obesidad (Índice de Masa Corporal -IMC-> 30 kg/m2)
DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal, síndrome de Alport, etc.) o con asociación familiar (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).
Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (litio, mesalazina,
anticalcineurínicos, antiinflamatorios no esteroideos -AINEs-, etc).
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, obesidad, síndrome metabólico, fumadores).
Antecedentes de insuficiencia renal aguda.
Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias.
Debemos tener en cuenta que si todos los individuos con DM o HTA y todos los > 50 años, más del 50% de la población general adulta debería visitar a su médico de cabecera para cribado de la ERC. La mayoría de las guías internacionales y el documento de consenso español SEN-SEMFYC de 2007 incluyen, con un grado de recomendación débil, hacer este cribado mediante la evaluación del FG y de la albuminuria al menos una vez al año.
Diagnóstico de ERC
El diagnóstico no debe basarse en una única determinación de FG y/o albuminuria y siempre debe confirmarse su persistencia durante un periodo superior a 3 meses. Al igual que ocurre con otras pruebas diagnósticas, una disminución del FG debería ser interpretado considerando la probabilidad de presencia o no de la enfermedad según la situación clínica del paciente.
Formulas de cálculo:
Actualmente distintas guías recomiendan la estimación del FG mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada (5, 6, 7). Aunque han sido muchas las ecuaciones publicadas, en la actualidad las más utilizadas son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease, MDRD-4 o MDRD-IDMS, en función de si el método usado por el laboratorio para la medida de la creatinina sérica presenta o no trazabilidad frente al procedimiento de medida de referencia de espectrometría de masas-dilución isotópica (IDMS). Estas ecuaciones también se han usado para valorar la prevalencia de ERC en estudios epidemiológicos y de salud pública, como hemos mencionado con anterioridad. El hecho de que estas ecuaciones se hayan obtenido en individuos con cierto grado de insuficiencia renal y que haya diferencias en los métodos de medida de creatinina utilizados en los laboratorios tienen como consecuencia una mayor incertidumbre en los valores de FG elevados, con una infraestimación sistemática del FG en valores altos. Por este motivo, sólo se puede informar con el valor numérico exacto los valores menores de 60 ml/min/1,73 m2. Por otro lado, la prácticamente nula presencia de etnias distintas a la caucásica o la negra en la población a partir de la cual se originaron estas ecuaciones originó la publicación de ecuaciones con factores de ajuste específicos para etnias distintas.
Nuevas formulas
En el año 2009, el grupo Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) publicó una nueva ecuación elaborada a partir de una población con valores de FG más elevados y todos de creatinina estandarizados. Esta ecuación, conocida como CKD-EPI, es recomendada por las nuevas guías KDIGO 2012 dado que presenta una mejor exactitud que MDRD. La imprecisión en valores altos la hace todavía poco útil para clasificar la ERC en los estadios 1 y 2, identificar estados de hiperfiltración y monitorizar la pérdida de FG. Sin embargo, la mejora en la capacidad predictiva del FG, especialmente entre valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2, así como de la predicción de mortalidad global y cardiovascular o del riesgo de presentar ERC terminal (7).
El uso de la ecuación de Cockcroft-Gault (C-G), aunque se ha utilizado clásicamente en el ajuste de dosis de fármacos y ha sido referencia para la valoración de estados de hiperfiltración, debería desaconsejarse. Dicha ecuación no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos por los procedimientos actuales. Los valores de creatinina obtenidos, si se utilizan procedimientos estandarizados, resultan entre 10-20% más elevados, lo que conlleva una sobreestimación de FG. El FG obtenido a partir de MDRD es útil en cuanto al ajuste de dosis de fármacos ya que correlaciona mejor que el obtenido por C-G para valores inferiores a 60 mL/min/1,73 m2.
¿Cuándo el uso de ecuaciones para estimar el FG es inadecuado?
Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2.
Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o reatina) o con malnutrición.
Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).
Edad < 18 años.
Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.
Mujeres embarazadas.
Casos de fracaso renal agudo o de empeoramiento transitorio de la función renal en pacientes con ERC.
Estudio de potenciales donantes de riñón.
Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal, como, por ejemplo, aminoglucósidos y quimioterápicos.
Evaluación de la lesión renal
Albuminuria.
Alteraciones en el sedimento urinario.
Imágenes radiológicas patológicas.
Alteraciones histológicas.
Albuminuria.
En la actualidad, varias guías recomiendan la medición del cociente albúmina creatinina (A/CR) en orina, preferentemente en la primera orina de la mañana. El cociente A/CR es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC en el adulto (3).
Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante más de tres meses, una vez se ha descartado la causa urológica o la infección de orina (incluida la tuberculosis urinaria), pueden ser indicio de glomerulonefritis, pielonefritis o nefritis túbulo-intersticiales crónicas. El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado, aunque en las revisiones médicas de empresa o en análisis rutinarios suele realizarse (3).
Imágenes radiológicas patológica.
La ecografía renal permite en primer lugar descartar la presencia de patología obstructiva de la vía urinaria, pero también identificar anormalidades estructurales que indican la presencia de daño renal, como puede ser la disminución del grosor parenquimatoso, cicatrices corticales, un aumento difuso de ecogenicidad, o hallazgos más específicos como quistes múltiples pueden llevar al diagnóstico de poliquistosis renal.
Sólo deben realizarse estudios por la imagen en pacientes con ERC o en las personas que tienen antecedentes familiares o situación de riesgo de desarrollarla, en varones mayores de 60 años con ERC de reciente diagnóstico para descartar patología
Evaluación de la lesión renal (3).
La biopsia renal.
Proporciona el diagnóstico directo, anatómico y patológico de la enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares, túbulo-intersticiales, vasculares y enfermedades sistémicas con afectación renal que pueden ser tributarias de tratamientos específicos y también en algunos casos de insuficiencia renal aguda. La indicación de biopsia forma parte del ámbito del especialista en nefrología (3).
Nueva clasificación de la ERC
CATEGORIAS POR FG
Confirmación de las alteraciones en un período de al menos 3 meses (para distinguir de problemas renales agudos).
En el caso de FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2, sin la presencia de lesión renal (sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se habla de FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en las personas mayores). Estos pacientes no deben ser sometidos a ninguna intervención específica.
Los estadios 3-5 son los que se conocían habitualmente como «insuficiencia renal crónica».
Tablas de riesgo de ERC
Recientemente, a partir de los resultados de distintos estudios clínicos que incluyen individuos normales, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, la organización internacional KDIGO ha estado valorando la posibilidad de establecer una nueva clasificación pronóstica de la ERC basada en estadios de FG y albuminuria (4). Esta clasificación inicialmente contemplaba una división de 6 categorías de riesgo en función del FG (G1-G5) que se complementaban con 3 categorías de riesgo según la concentración del cociente A/CR: A1 para valores óptimos y normales-altos (< 10 mg/g y 10-29 mg/g); A2 para valores altos (30-299 mg/g) y A3 que incluiría valores altos y de rango nefrótico (300-1999 y > 2000 mg/g, respectivamente). (Tabla 1).
Progresión de la ERC
Tasa de progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2 /año a partir de los 40 años.
Se puede considerar que un paciente presenta progresión renal: Descenso del FG > 5 ml/min/1,73 m2/año o > 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años (3).
Se deberá definir la progresión en base a dos vertientes:
Progresión a una categoría superior o más grave deterioro de la función renal (estadio1-5) o de albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g).
Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (> 25 % de deterioro en el FG) o más del 50 % de incremento en el cociente albúmina/creatinina.
Los mecanismos de progresión en la ERC son diferentes dependiendo de diversos factores como la etiología de la ERC, presencia de DM, grado de proteinuria y factores genéticos. En los factores de progresión de la ERC, podemos distinguir, factores de susceptibilidad (incrementan la posibilidad de daño renal), factores iniciadores (inician directamente el daño renal) y factores de progresión (empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal).
En cada revisión en atención primaria se recomienda:
Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo de PA < 140/90 mmHg en presencia de excreción urinaria de albumina normal. En presencia de albuminuria (> 30 mg/g), se sugiere un objetivo de presión arterial más estricto: ≤.130/80 mmHg. En la mayoría de los casos será necesario asociar 2 fármacos o más para alcanzar estos objetivos. En pacientes de edad avanzada esta medida será objeto de una prudente y cuidada individualización(3).
Vigilar presencia de anemia: Si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dL, estimar remisión o adelantar revisión en Nefrología para valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis.
Revisar la medicación, ajustando la dosis según el FG. En ERC 3-5, evitar la utilización de
AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renal o a dosis no adecuadas y contrastes yodados.
Revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre el tipo de dieta a seguir según el FG:
ERC 1-3: Sólo se recomienda dieta hiposódica en caso de HTA.
ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre sodio, fósforo y potasio.
Análisis de sangre y orina en cada revisión a partir de ERC 3:
-Hemograma.
-Concentración sérica de glucosa, creatinina, urea, ion sodio, ion potasio, calcio,
fosfato, albúmina y colesterol. FG estimado mediante una ecuación.
Cociente albúmina/creatinina
-determinado en la primera orina de la mañana
Sedimento de orina.
Detección de LOD
Hipertrofia ventricular izquierda: la hipertrofia de ventrículo izquierdo es un factor independiente de riesgo CV, por lo que su diagnóstico mediante la determinación del producto electrocardiográfico de Cornell (> 2440 mm x ms) podría ser útil dada su simplicidad.
Enfermedad vascular periférica: los pacientes con ERC tienen un riesgo de presentar
enfermedad arterial periférica que dobla el de la población general, y la existencia de esta
patología multiplica por seis el riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
Un índice tobillo brazo <0,9 o superior a 1,3 identifica a pacientes de alto riesgo cardiovascular.
La arteriosclerosis carotídea es un conocido factor de riesgo CV y un reciente estudio
demuestra que el 62% de los pacientes con ERC presentan engrosamiento de la intima-media carotídea o placas ateromatosas carotídeas a pesar de tener un riesgo cardiovascular bajo-intermedio (<5%).
Prevención de la nefrotoxicidad (3)
Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Especial precaución debe tenerse con la asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride, triamterene, eplerenona) a otro fármaco que retenga potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores directos de renina, AINEs, Betabloqueantes). En estos casos la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.
Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular sobretodo en situaciones de deshidratación, así como aquellos con efecto directo negativo sobre el túbulo (aminoglucosidos, tacrolimus, ciclosporina A).
Se debe hacer especial énfasis en evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.
Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina y antidiabéticos orales de eliminación renal, nuevos anticoagulantes, antibióticos, heparinas y evitarse su uso si FG < 30 ml/min/1,73 m2.
Minimizar el uso de contrastes intravenosos.
Se puede consultar el listado de fármacos para ajustar dosis en: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=109.
Actitud y estilos de vida
Ejercicio físico: Aeróbico, 30-60′, 4-7 días a la semana, caminar, nadar, bicicleta.
Dieta: Hipocalórica en IMC < 27.Reducir obesidad abdominal: V < 102cm M < 88cm.
Alcohol: < 15g (1 cerveza o un vaso de vino).
Tabaco: Abandono de Tabaco. Estrategias, Aes: Averiguar, Analizar, Aconsejar, Ayudar y Acordar. Tto farmacológico se puede TS con nicotina, ajustar dosis Vareniciclina y Bupropión.
Cuando debemos de derivar al paciente (3):
Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2, excepto los pacientes > 80 años sin progresión renal.
Pacientes > 80 años y con FGe < 20 ml/min/1,73 m2, si la situación general del paciente lo aconseja, se pueden remitir para una valoración nefrológica, y pactar el tratamiento.
Los pacientes < 70 años con FGe entre 30-45 ml/min/1,73 m2 deberá realizarse una monitorización más frecuente (cada 3-6 meses) remitiéndose a Nefrología en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g.
Según albuminuria: Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g, equivalente a proteinuria > 300 mg/24 horas.
Otros motivos:
Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) en menos de un mes descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II- o inhibidores directos de la renina).
Pacientes que presenten progresión renal (> 5 ml/min/1.73m2/año) ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres fármacos a plena dosis, uno de ellos diurético.
Alteraciones en la concentración sérica de potasio (> 5,5 mmol/L o < 3,5 mmol/L sin
recibir diuréticos).
Anemia: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de saturación de
la transferrina -ISAT > 20% y ferritina > 100 ng/mL) Presencia de signos de alarma: Presencia de hematuria no urológica asociada a proteinuria.
Disminución del FGe > 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatinina
sérica >25% en menos de 1 mes, descartados factores exógenos.
Bibliografía
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3. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. Pendiente de publicación. http://www.senefro.org
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Mesa 1: Manejo del enfermo con enfermedad renal crónica
Actuación desde la asistencia especializada/Nefrología.
Isidro Torregrosa Maicas.
Jefe de Sección de Nefrología.
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Contacto: isist67@gmail.com
Resumen
Se presentan y discuten algunos aspectos claves del manejo actual de la ERC, desde la perspectiva de la nefrología, en base a la literatura reciente y a la experiencia profesional y con una orientación práctica.
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se reconoce actualmente como un problema sociosanitario de primera magnitud1 que requiere un enfoque multidisciplinar e integrado, especialmente entre atención primaria y nefrología(2). El objetivo del presente artículo no es ofrecer una guía integral del manejo de la ERC, sino, a partir tanto de los conocimientos que han ido apareciendo en la literatura como de lo aprendido tras años de práctica clínica, revisar, con una orientación práctica, algunos aspectos actuales de la evaluación y el tratamiento de la ERC y sus complicaciones.
Clasificación y pronóstico de la ERC. Importancia de la albuminuria
Recientemente se han publicado dos documentos de gran relevancia sobre la ERC, uno americano, las guías de práctica clínica KDIGO 2012 para evaluación y el manejo de la ERC(3),y otro español, un documento de consenso entre diez sociedades sobre la Enfermedad Renal Crónica1.En ellos se enfatizala importancia de la albuminuria como predictor de la progresión y del riesgo cardiovascular (RCV) asociado en la ERC. Así, en la clasificación, si bien se mantienen los estadios en función del filtrado glomerular estimado (eFG) de la clasificación KDOQI del 2002(4) (matizados posteriormente con la separación del estadio 3 en dos subestadios), se separan los pacientes en función de la albuminuria y se le otorga en cualquier estadio mayor riesgo cardiovascular y de progresión a los subgrupos de mayor albuminuria. Estas guías reflejan los avances en el conocimiento de la evolución de la ERC. En la comunidad nefrológica existe un considerable consenso acerca de la importancia pronóstica de la albuminuria.
Evaluación de la ERC
Para el cribado de ERC en población de riesgo se recomienda la determinación de albuminuria y estimación del FG(1). Ante una alteración en estos parámetros es necesario obtener también un sedimento urinario. Un sedimento activo indica que nos podemos encontrar ante un proceso que requiera evaluación nefrológica más o menos rápida. Debe tenerse en cuenta en todo caso que la causa más frecuente de un sedimento alterado es la patología de la vía urinaria, desde infecciones hasta tumores. La determinación de la albuminuria aporta, como ya se ha dicho, información fundamental y sólo se requiere una muestra aislada de orina para determinación del cociente albúmina/creatinina (CAC). Es necesario siempre confirmar su presencia con una segunda determinación y tener en cuenta condiciones asociadas a elevaciones puntuales. Respecto al eFG existe una tendencia cada vez mayor a utilizar la fórmula CKD-EPI en lugar de MDRD por su mayor exactitud(3), especialmente cuando el filtrado se mueve en torno a 60 ml/min/1.73 m2.
Un problema especialmente importante es el que supone la evaluación de la cronicidad. Cuando en una analítica nos hallamos ante un eFG alterado y no disponemos de determinaciones previas, es difícil saber si se trata de una enfermedad renal aguda o crónica, lo que supone un doble riesgo: por un lado el de sobrediagnosticar de ERC a pacientes con deterioro leve y reversible de la función renal y por otro, menos frecuente pero mucho más peligroso, al riesgo de que pase desapercibido un fracaso renal agudo grave que pueda evolucionar y dejar un daño irreversible. Por ello es muy importante en la evaluación inicial del paciente del que desconocemos la evolución la búsqueda de factores reversibles como toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), descompensación de problemas cardiacos o exceso de tratamiento diurético o antihipertensivo y de señales de que pudiera tratarse de un problema grave como una glomerulonefritis, vasculitis, colagenopatía, riñón de mieloma o nefritis intersticial aguda. Señales de alarma son la insuficiencia renal en pacientes jóvenes sin factores de riesgo como diabetes o hipertensión, la progresión rápida, la presencia de alteraciones en el sedimento urinario, de proteinuria marcada o de datos que apunten a una enfermedad sistémica acompañante (aparición de lesiones cutáneas, pérdida de peso marcada, dolores óseos).En el caso de detectarse factores reversibles está indicado el corregirlos y repetir la analítica. En caso de sospecharse un problema potencialmente grave, por estar presente los signos de alarma, debe remitirse al paciente sin demora a un servicio de Nefrología.
Definición, predicción y prevención de la progresión de la ERC
Podemos definir la progresión como el cambio de categoría o estadio1,3, tanto de eFG(estadio 1-5) como de albuminuria(<30, 30-299, >300 mg/g). Debemos tener en cuenta que pequeñas fluctuaciones son comunes y no indican necesariamente progresión. Los factores más importantes para evaluar el riesgo de progresión (y por tanto para actuar sobre aquellos que son potencialmente modificables) son el ritmo previo de progresión, la causa de la ERC (unas nefropatías tienden a evolucionar más rápidamente que otras), el eFG del que se parte, la presencia y magnitud de la albuminuria, la edad (sabemos que muchos pacientes mayores, con eFG discretamente disminuido y con escasa o nula albuminuria progresan muy lentamente), el sexo, la obesidad, la presencia de factores no controlados de RCV, especialmente la HTA o de enfermedad cardiovascular establecida y la toma de nefrotóxicos. Como vemos, los factores de progresión son también en su mayor parte factores de RCV y no debemos olvidar que la principal causa de muerte en los pacientes con ERC es la cardiovascular, tanto más cuanto más avanzada es la enfermedad.
Ante una situación de aceleración de la progresión es fundamental la búsqueda activa de factores reversibles. En nuestra experiencia en la consulta de Nefrología, una proporción importante de los casos de progresión acelerada son reversibles y han sido motivados por una de las siguientes situaciones:
– Procesos intercurrentes, especialmente descompensaciones de patología cardiaca, pero también procesos infecciosos o gastrointestinales.
– Toma de AINEs.
– Excesivo control de la presión arterial, especialmente en pacientes en tratamiento con bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona (BSRAA). Debe tenerse en cuenta que si bien los BSRAA son excelentes fármacos antihipertensivos y están especialmente indicados en determinadas condiciones, como la insuficiencia cardiaca o las nefropatías proteinúricas, existen circunstancias en las que pueden inducir un deterioro de la función renal. Los pacientes más susceptibles son aquellos con peor funcionamiento de los mecanismos de autorregulación renal (ancianos, diabéticos, pacientes con ERC, insuficiencia cardiaca o cirrosis)(5). Estos pacientes, ante cualquier situación de hipoperfusión renal responden activando el SRAA para mantener el filtrado glomerular, de manera que el uso de bloqueadores impide la defensa frente a la hipoperfusión.
Las medidas encaminadas a disminuir el riesgo de progresión y el riesgo cardiovascular asociado son básicamente las mismas, si bien cada medida individual tiene un peso distinto sobre cada uno de los dos componentes. Las principales medidas de protección renal y cardiovascular son bien conocidas(1). Nos centraremos aquí en incidir sobre algunos aspectos prácticos.
– Dieta. No es necesario indicar una dieta asódica estricta, pero sí es importante una restricción moderada del consumo de sal(3). En pacientes con albuminuria que no responden a los bloqueadores del SRAA la disminución del consumo de sal se asocia a menudo a un marcado aumento del efecto antiproteinúrico6. Respecto al consumo de proteínas, en la gran mayoría de los pacientes y especialmente en el estadio 3 y en los pacientes ancianos, no consideramos necesaria una restricción intensa, tan sólo desaconsejar el consumo excesivo.
– Obesidad. Se asocia a una mayor prevalencia de ERC y a su vez acelera la progresión y aumenta el RCV.De entre los factores modificables éste es probablemente el más difícil de controlar, pero el beneficio obtenido puede ser de considerable(1).
– Hipertensión arterial. La HTA es un factor de primera magnitud tanto de progresión de la enfermedad renal como del daño cardiovascular asociado(7-8). En la ERC puede usarse cualquier tipo de antihipertensivo y deben asociarse tantos como sea necesario. Pocos pacientes hipertensos y con ERC se controlan con un solo fármaco. El objetivo es mantener una PA por debajo de 140/90 mmHg (o inferior si se tolera). En presencia de albuminuria el objetivo es más estricto (menor de 130/80mmHg). Debemos sin embargo ser especialmente prudentes en pacientes mayores y con daño vascular asociado en los que existe el riesgo de sobrepasar los límites de la autoregulación y en los que un control más estricto de la PA puede acompañarse de deterioro de la función renal o incluso de complicaciones vasculares a otros niveles. Debemos también recordar que no es infrecuente que al controlar la presión arterial en un paciente con ERC y previamente mal controlado se produzca un pequeño ascenso inicial de la cifra de creatinina. Este ascenso, si no es marcado (mayor de 0.3 mg/dl) y especialmente si no progresa, no debe inducir cambios en la medicación. Ante esta situación conviene comprobar que no se ha producido un excesivo control de la PA y repetir la determinación dos o tres semanas más tarde.
– Bloqueo del SRAA. En el tratamiento de la HTA del paciente con ERC debe incluirse un BSRAA, especialmente en presencia de albuminuria(9). Una vez más conviene recordar que los pacientes con ERC, especialmente los mayores y con daño cardiovascular asociado pueden presentar deterioro de la función renal por lo que en estos casos es necesario introducir progresivamente el BSRAA y monitorizar la función renal en dos o tres semanas. También debe prestarse atención a la cifra de potasio(10), sobre todo si el paciente toma otros fármacos que pueden elevarla (beta-bloqueantes, antialdosterónicos, diuréticos ahorradores de potasio).
– Dislipemia. Se tiende a considerar al paciente con ERC como de muy alto riesgo cardiovascular y así en las guías de la sociedades europeas de cardiología y aterosclerosis11se marca un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dl para todos los pacientes con eFG< 60 ml/min/1.73m2. El recientemente publicado documento de consenso(1) recoge esta recomendación. Sin embargo, es claro que el riesgo no es igual para cualquier estadio ni es independiente de la albuminuria(3). Así, han aparecido ya guías, como las de la sociedad cardiovascular canadiense(12), en las que no se considera de máximo riesgo a cualquier paciente con ERC sino sólo a aquellos con eFG< 45 ml/min/1.73m2, CAC > 300 mg/g o eFG< 60 ml/min/1.73m2 con CAC > 30 mg/g. Nosotros consideramos mucho más razonable esta segunda aproximación. Para el tratamiento de la dislipemia podemos utilizar cualquier estatina pero en los pacientes con estadios más avanzados puede ser razonable utilizar las de menor eliminación renal (atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina). El uso de fibratos es problemático en ERC. El más seguro es el gemfibrozilo, a menor dosis. Debe evitarse el uso de fibratos con eFG inferior a 30 ml/min/1.73m2. La asociación de estatina y fibrato es especialmente peligrosa en ERC y está contraindicada con eFG< 45 ml/min/1.73m2. No hay contraindicación para el uso de omega3 o ezetimiba.
– Diabetes. Contamos cada vez con más fármacos antidiabéticos que pueden ser utilizados en la ERC, incluso en los estadios más avanzados y en diálisis(13). Siempre debe tenerse en cuenta la función renal a la hora de prescribirlos. Si bien el tratamiento de la diabetes en ERC es objeto de otro artículo, considero necesario incluir aquí algunas reflexiones sobre el uso de la metformina en la ERC. En los últimos años se ha producido un importante debate en torno a la seguridad de este fármaco en presencia de insuficiencia renal. Consideramos que el límite de 60 ml/min/1.73m2 (que debe recordarse que sigue siendo el especificado en la ficha técnica) es excesivamente conservador y no está basado en la evidencia, pero bajarlo a 30 ml/min/1.73m2, tal y como propone la asociación americana de diabetes(14), puede ser peligroso tanto en caso de progresión como en caso de agudización. Mientras el paciente permanezca estable su uso puede ser seguro(15), pero no debemos olvidar que los pacientes diabéticos con ERC y filtrado glomerular marcadamente disminuido tienden a progresar rápido y son especialmente susceptibles a sufrir deterioros agudos de la función renal. Nuestra postura es bajar el límite para su indicación a 45 ml/min/1.73m2 e instruir a los pacientes sobre qué hacer ante situaciones intercurrentes, como en el caso de los BSRAA.
Tratamiento de las complicaciones de la ERC
La progresiva disminución del filtrado glomerular se acompaña de la aparición de las complicaciones asociadas a la función renal. A continuación se comentan algunos aspectos de estas complicaciones.
– Anemia. Antes de plantearse el inicio de agentes estimuladores de la eritropoyesis (ESAs) conviene asegurar que no existen otras causas asociadas (como pérdidas digestivas) y que los depósitos férricos son adecuados. Los pacientes con insuficiencia renal utilizan el hierro de manera menos eficaz(16), por lo que conviene mantener una cifra de ferritina por encima de 100 ng/ml y un IST mayor del 20%. Si estamos por debajo de estas cifras iniciaremos hierro oral. Si éste no es tolerado o no es eficaz se puede administrar hierro intravenoso. Una vez conseguido este objetivo, si la cifra de hemoglobina se mantiene por debajo de 11 g/dl se plantea el tratamiento con ESAs(17). En los pacientes más mayores y con escasa actividad física, en los pacientes oncológicos y en los diabéticos con ictus previo el límite de hemoglobina para plantear inicio de ESAs disminuye a 10 g/dl.
– Enfermedad metabólica ósea asociada a la ERC. Conviene monitorizar niveles de 25OH-VitD y reponerla si los niveles son inferiores a 20 ng/ml(3,18), si bien esta cifra es objeto de discusión y otras guías recomiendan tratar si el nivel es inferior a 30 ng/ml. En caso de niveles excesivamente elevados o hipercalcemia se suprimirá. Existe riesgo de hipercalciuria por lo que en algunos pacientes con litiasis su administración puede empeorar la evolución.La hiperfosforemia juega un papel central en el desarrollo de la enfermedad ósea de la ERC y se asocia a calcificación vascular y aumento de la morbimortalidad(19). El objetivo es mantener los niveles dentro de la normalidad. Para ello, es posible que el nefrólogo indique ciertas restricciones dietéticas o el uso de quelantes, de los que existen diversos tipos en el mercado (compuestos de calcio, magnesio, sevelamero o lantano). Para el control del hiperparatiroidismo secundario también es frecuente que el nefrólogo indique análogos de la vitamina D como calcitriol o paricalcitol20, e incluso en alguna ocasión otro tipo de fármacos como los calcimiméticos. El balance riesgo-beneficio de los bifosfonatos debe valorarse de manera muy cuidadosa en ERC y no están indicados, salvo casos muy concretos, por debajo de 30 ml/min/1.73m2 de eFG(3). Por último, cada vez se está haciendo un uso mayor de la PTH recombinante para el tratamiento de la osteoporosis. En ficha técnica está contraindicada en presencia de insuficiencia renal severa pero debe tenerse en cuenta que en cualquier paciente con ERC pueden estar ya en marcha los mecanismos que llevará al hiperparatiroidismo secundario y no existe además experiencia en su uso por lo que se debe extremar la prudencia en esta población y no indicarla sin una idea clara de la situación individual del paciente(21).
Tratamiento del dolor en ERC
El tratamiento del dolor es un aspecto fundamental en los pacientes con ERC, con un marcado impacto sobre la calidad de vida y que sin embargo pocas veces viene reflejado en guías y documentos. Una parte importante de la población con ERC sufre dolor crónico de mayor o menor intensidad y está expuesta a un doble riesgo: por un lado a la toxicidad, tanto renal, como en el caso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como no renal (por ejemplo neurológica por acúmulo de fármacos con eliminación renal) y por otro al nihilismo terapéutico, por el miedo a la toxicidad.
Todos los AINEs son nefrotóxicos y son responsables de una parte importante de los casos de agudización de la enfermedad renal. También producen hiperpotasemia. En los pacientes con ERC, tanto más cuanto menor es el FG, conviene restringir o evitar su uso. En caso de utilizarse conviene evitar los de vida media más larga22. Para sustituirlo nosotros realizamos un tratamiento escalonado y combinado que incluye paracetamol, opioides y adyuvantes, dependiendo del tipo de dolor. Deben utilizarse aquellos fármacos que tengan menor eliminación renal, aumentando la dosis progresivamente, teniendo en cuenta la dosis máxima en función del filtrado glomerular y vigilando la toxicidad. Los opioides a utilizar son, con las precauciones expuestas(22):
– Tramadol. No es nefrotóxico pero empieza a acumularse con eFG menor de 30. En estadios 4-5 CKD se recomienda empezar a dosis bajas e ir incrementando hasta un máximo de100-200 mg/d, con un intervalo de dosis de cada 12 horas. Sólo un 7% de la dosis se elimina por hemodiálisis por lo que no requiere suplemento tras la sesión.
– Tapentadol. Por su escasa eliminación renal también puede ser un fármaco útil en ERC, en pacientes resistentes o que no toleran tramadol, si bien existe aún poca experiencia. Conviene empezar por dosis bajas e ir aumentando progresivamente, sin llegar a dosis altas en los estadios más avanzados.
– Buprenorfina en parches.
– Metadona y Fentanilo se reservan para el dolor grave en pacientes con ERC, ya que se acumulan menos que otros opioides.
– Otros fármacos opioides se acumulan más cuando disminuye el eFG y existe por tanto más peligro de toxicidad. Entre estos últimos se encuentran: meperidina, codeína,dihidrocodeína, propoxifeno, morfina, hidrocodona, oxicodona e hidromorfona.
Respecto a los fármacos adyuvantes puede usarse:
– Gabapentina. Se elimina por vía renal y requiere un progresivo y cuidadoso ajuste de dosis (máximo 1400 mg/día en dos dosis hasta 30 ml/min/1.73m2 de eFG, 700 mg/día en una o dos dosis hasta 15, 300 mg/día en una dosis por debajo de 15 y en hemodiálisis 300 mg los días de diálisis tras la sesión(23).
– Pregabalina. Conviene disminuir la dosis al 50% con eFG ente 60 y 30 ml/min/1.73m2 y un 50% adicional por debajo de 30. La pregabalina se elimina por la diálisis por lo que requiere suplemento tras la sesión(23).
– Duloxetina. No requiere ajuste hasta 30 ml/min/1.73m2. Por debajo de este filtrado no hay experiencia y en caso de sobrepasar los 30 mg/día debe hacerse progresiva y cudadosamente(24).
– Por último, los parches de lidocaína se pueden usar en ERC si bien la experiencia es limitada.
Hiperuricemia y gota en ERC
Si bien existe cada vez mayor evidencia de que la hiperuricemia se asocia a riesgo cardiovascular y progresión de la ERC, la mayoría de los autores reconocen que no existe aún, a día de hoy, evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática en estos pacientes25. El tratamiento farmacológico estará indicado, al igual que en la población general, en caso de gota o litiasis, pero deben tenerse en cuenta algunos aspectos importantes, tanto en el tratamiento de la hiperuricemia como en el del ataque agudo de gota(26,27).
– Alopurinol. La insuficiencia renal puede llevar al acúmulo del metabolito oxipurinol y asociarse a un aumento de la incidencia de efectos secundarios. No es conocida la dosis máxima en ERC pero algunos autores defienden que se puede llegar a la dosis máxima habitual en la práctica clínica de 300 mg/día e incluso a dosis superiores. Muchos clínicos prefieren no sobrepasar la dosis de 200 mg/día con eFG inferior a 30 ml/min/1.73m2. Lo que sí está claro es que para minimizar la aparición de efectos secundarios, incluidos los ataques de gota desencadenados por el inicio del tratamiento, es fundamental comenzar por dosis bajas (100 mg/día) e ir incrementando progresivamente para alcanzar el objetivo de ácido úrico inferior a 6 mg/dl. También es conveniente durante los primeros dos a seis meses asociar colchicina a dosis bajas (incluso 0.5 mg tres días a la semana), si el eFG es superior a 30 ml/min/1.73m2.
– Febuxostat. Si con alopurinol no se consigue el objetivo o no se tolera se puede utilizar febuxostat, sin ajuste de dosis. No existe experiencia con eFG inferior a 30 ml/min/1.73m2. Una vez más es fundamental empezar a dosis bajas (80 mg cada dos días) e ir escalonando, así como asociar colchicina durante los primeros meses.
Ante un ataque de gota en paciente con insuficiencia renal debe tenerse en cuenta la nefrotoxicidad de los AINEs. La colchicina está contraindicada por debajo de 30 ml/min/1.73m2. En ERC puede utilizarse corticoides, por ejemplo prednisona a dosis de 0.5 mg/kg de peso hasta mejoría y luego una pauta descendente. Puede también darse una dosis inicial de colchicina de 1 mg y luego seguir con corticoides.
Relación entre Nefrología y Atención Primaria. Remisión de pacientes a nefrología
No es posible abordar actualmente la ERC sin una adecuada interrelación entre atención primaria y nefrología2. Existen protocolos de actuación en ERC consensuados entre las distintas sociedades1. Nosotros consideramos que el protocolo ideal debe cumplir las siguientes condiciones:
– Estar adaptado a la realidad del área o departamento. Si bien los protocolos generales pueden ser útiles, las características específicas de cada departamento pueden hacer aconsejable que el protocolo de actuación esté adaptado a las mismas. Así, distintos factores tales como el tamaño del departamento, la dispersión de la población y su mayor o menor cercanía al hospital o las características del servicio de nefrología de referencia condicionan el modo de interrelación entre ambas especialidades.
– Haber sido consensuado entre Atención Primaria y Nefrología.
– Incluir criterios claros de remisión y cauces de comunicación. Los criterios de remisión deben basarse en el riesgo cardiovascular y de progresión.
– Ser difundido y revisado periódicamente, con el fin de adaptarlo a la realidad cambiante.
Inicio del tratamiento sustitutivo renal
Respecto al tratamiento sustitutivo renal se ha producido en los últimos años un cambio de tendencia, al haber aparecido evidencia de que el inicio precoz no mejora la supervivencia ni la calidad de vida de los pacientes(28). La tendencia actual es iniciar el tratamiento sustitutivo cuando el filtrado glomerular está entre 6 y 9 ml/min/1.73m2, pero la decisión es siempre individualizada(29) en función de las características del paciente (manejo del volumen, síntomas, nutrición). Otro aspecto fundamental sobre el que existe claro consenso es que a todos los pacientes, salvo contraindicación estricta por motivos clínicos, se les debe explicar y ofrecer las distintas posibilidades de tratamiento sustitutivo. En cada vez más centros se está ofertando también la posibilidad de trasplante renal de donante vivo, incluso anticipado, antes del inicio de la diálisis. Por último, un aspecto hasta ahora poco desarrollado pero al que cada vez se está dando más importancia es el tratamiento conservador o de soporte de la insuficiencia renal. Hemos aprendido que algunos pacientes por su edad, situación funcional o comorbilidad asociada pueden ser candidatos a un tratamiento de soporte en lugar de diálisis, ya que esta última puede conllevar una inaceptable pérdida de calidad de vida(30). Un reto importante es proveer a estos pacientes de la atención necesaria de una manera organizada y eficaz.
El paciente en diálisis y trasplantado. Papel de la Atención Primaria
Una vez el paciente con ERC ha iniciado terapia renal sustitutiva (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal), la responsabilidad del seguimiento y del tratamiento recaen principalmente sobre el nefrólogo pero se mantiene la necesidad de una conexión fluida con atención primaria. En muchos casos el paciente se dializa en centros concertados, fuera del hospital, lo que puede añadir dificultad al manejo coordinado. Debe tenerse en cuenta además que estos pacientes presentan a menudo comorbilidades, acuden a distintas consultas especializadas y reciben múltiples tratamientos, lo que aumenta el riesgo de complicaciones e interacciones indeseadas. Esta complejidad lleva en ocasiones al nihilismo terapéutico por parte de los profesionales no nefrólogos que atienden a los pacientes, por miedo a la toxicidad, a la sobredosificación o, especialmente en el caso de los pacientes trasplantados, a las interacciones con los inmunosupresores. La solución a este problema pasa por establecer cauces sencillos de comunicación entre las dos especialidades.
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Mesa 2: Fármacos y dieta en la insuficiencia renal.
Fármacos refrotóxicos.
Dantés Tórtola Graner1, Cristina Vivas Maiques2
1- Médico de Familia. CS Fuente de San Luis (Valencia).
2- Médico de Familia. CS Luis Oliag (Valencia)
Resumen
Los fármacos son responsables del 20% de los episodios de Fracaso Renal Agudo (FRA). Se hace una revisión de los medicamentos más utilizados en Atención Primaria (AP) y su relación con la toxicidad renal.
Introducción
En España el 11% de la población adulta tiene algún grado de Enfermedad Renal Crónica (ERC). En mayores de 64 años la prevalencia de ERC asciende al 21%. Según diversos estudios los fármacos son responsables del 20% de los episodios de FRA.
Entre las caracteristicas mas importantes del paciente, que condicionan una respuesta farmacologica adecuada, esta la función renal. Es imprescindible recordar que el riñon es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, de la regulación del equilibrio ácido/básico, de la eliminación de sustancias endógenas y extrañas, y de modular el volumen liquido extracelular (distribución y aclaramiento de fármacos). El riñon es el organo diana en la eliminación (metabolismo y excrección) de un numero importante de fármacos que se utilizan en la práctica clinica en atención primaria; de tal forma que los pacientes afectados por nefropatia en los que hay una disminución de la capacidad de eliminación renal existe una incidencia superior de reacciones adversas a medicamentos (RAM) que en ocasiones pueden ser graves.
Entre los factores que intervienen en deterioro de la función renal, la edad es un factor importante. La función renal comienza progresivamente a empeorar alrededor de los 30-40 años y ,en una persona sana, cerca de los 80 años se conserva un 50% de la capacidad de filtrado glomerular. Asociado a la edad se encuentra la comorbilidad: enfermedad cardiovascular, diabetes e hipertensión. Y todo ello condiciona la prescripción de más fármacos: la polimedicación.
En un estudio llevado a cabo en Andalucia, en 14 CS, en mayores de 65 años, la media de medicamentos por día era de 8.7 (Molina López, 2012).
La nefrotoxicidad por fármacos representa la principal causa de iatrogenia renal en los países avanzados. La administración de medicamentos en sujetos con Insuficiencia Renal (IR) puede favorecer la aparición de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM), secundarias al acúmulo del farmaco o sus metabolitos, efectos toxicos inesperados y/o nefrotoxicidad, lo que obliga a la individualización del tratamiento tanto en la selección de un fármaco concreto como en la pauta posologica. Se puede considerar la nefrotoxicidad por fármacos según:
– su forma de manifestación clínica, en aguda o crónica.
– su sustrato histológico, en necrosis tubular aguda (NTA), nefritis intersticial aguda (NIA) o crónica (NIC) o cualquier tipo de nefropatía glomerular (NG).
– en función de su etiología, aceptando que las tres formas de clasificarla están interrelacionadas y que, desde el punto de vista práctico, lo más útil es considerarla en función del grupo farmacológico implicado.
La nefrotoxicidad por fármacos también se ha clasificado en:
– directa, producida por aminoglucósidos, sulfamidas, analgésicos, y contrastes radiológicos.
– indirecta, como los uricosúricos que precipitan el ácido úrico en el túbulo, o los anticoagulantes que producen hemorragia renal.
– Inmunológica, como penicilina o procainamida que pueden provocar glomérulo-nefritis o nefritis intersticial. Un mismo fármaco puede ser nefrotóxico por más de un mecanismo.
La «insuficiencia renal oculta» se da particularmente en los ancianos y consiste en la presencia de función renal reducida con creatinina plasmática normal.
2.Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Los AINES son un grupo de medicamentos de elevado consumo en la población general. En 2006 se utilizaron con cargo al Sistema Nacional de Salud (SNS), 47 dosis diarias por 1.000 habitantes y día. Este uso es equivalente a si 5 habitantes de cada 100 tomaran diariamente un AINE. Por ello aunque la prevalencia de la nefrotoxicidad por AINE es baja (1-5%), el impacto en la población es importante debido a su elevado uso.
Entre los pacientes con IR subaguda, se estima que aproximadamente un 8% lo está como resultado de la toxicidadrenal de lso AINE. Son el grupo de medicamentos que más modifica la circulación renal, y como consecuencia, origina un aumento de la retención hídrica y/o IR.
La interrelación entre vasodilatación y vasoconstricción renal es dinámica; en presencia de AINE, la vasodilatación compensadora está inhibida y domina la vasoconstricción, dando lugar a un descenso del flujo sanguíneo renal y la consiguiente IR. Los efectos finales son el aumento del tono vasomotor, antidiurético, antinatriurético y antirrenina (estos efectos sobre el riñón están unidos a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales)
Dentro de los factores de riesgo para la nefropatía por AINE estarian: automedicación, edad avanzada, IR subyacente, insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, deplección de volumen, hipertensión arterial y tratamientos con diuréticos o IECAS.
De forma aguda los AINE pueden producir NTA, menos frecuente NIA o síndrome nefrótico por glomerulopatía. El uso prolongado puede producir ERC por necrosis papilar.Los efectos adversos renales pueden presentarse al principio o después de años de consumo. Debe evitarse el consumo de AINES en pacientes con moderado o alto riesgo (pacientes con disfunción renal previa y/o con hipoperfusión renal). Evitar la asociación con fármacos que disminuyan el flujo renal (IECA, ARA 2 o diuréticos).
Cualquier AINE puede producir FRA. El uso diario de AINES en periodos prolongados puede asociarse a aumento del riesgo de ERC. Si hay que utilizar un AINE: utilizar la dosis menor y el menor tiempo posible. No fomentar el empleo de aspirina y combinaciones de AINES. Y utilizar como alternativa: paracetamol, raramente nefrotóxico (cuidado con el consumo de alcohol). En ancianos: emplear la mitad de la dosis estándar y escalar si es preciso; la toxicidad por AINES es dosis-dependiente. Ejemplos: Diclofenaco ≤100 mg/día; naproxeno ≤1.000 mg/día e ibuprofeno ≤1.200 mg/día.
La clínica que aparece ante un fracaso renal agudo por AINE suele presentarse a los pocos días de haber iniciado el tratamiento, con oliguria, hiperpotasemia y excreción fraccional de sodio baja; habitualmente no requiere diálisis y suele ser reversible. No hay datos que delimiten el riesgo exacto para desarrollar IR crónica o necrosis papilar cuando se prescriben AINE, o que apoyen los efectos de los AINE en la progresión de la enfermedad renal.
Para disminuir la toxicidad por AINE:
– deben evitarse en pacientes con enfermedad renal preexistente o depleción de volumen. Si el uso es obligado, la función renal debe ser monitorizada cuidadosamente.
– los envases de AINE deben llevar una etiqueta explícita que advierta a los pacientes que se automediquen sobre el riesgo potencial de daño renal. No debe fomentarse el empleo de aspirina y combinaciones de AINE
– evitar el empleo prolongado de AINE. Si fuera obligado, la función renal debe ser monitorizada cuidadosamente.
– evitar el tratamiento concomitante con otros fármacos nefrotóxicos.
– la seguridad renal de las combinaciones de AINE con otros analgésicos o cafeína debe evaluarse prospectivamente antes de su comercialización.
– debe fomentarse una disminución del consumo de AINE.
Antidiabéticos
En los diabéticos para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión hay que optimizar el control glucémico y el de la presión arterial. Se recomienda determinar la albuminuria una vez por año en los diabéticos tipo 1 con una duración de la diabetes > 5 años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del diagnóstico. También se recomienda determinar la creatinina sérica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, sin importar el grado de albuminuria. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la ERC, si está presente (Recomendaciones de la ADA, 2013).
En la tabla 1 viene recogidos los principales antidiabéticos orales y su uso en la ERC (Martinez-Castelao, 2012). La Metformina según la Guía Nice y otros autores consideran que su uso es seguro con TFG por encima de 30 ml, aconsejando disminuir las dosis por debajo de 45 ml.
Con la insulina no se precisa ajuste de dosis si el FG es > 50 ml/min. Hay que reducir la dosis un 25% cuando el FG se encuentra entre 10 y 50 ml/min. Y se debe reducir un 50% cuando el FG es inferior a 10 ml/min.
IECAS y ARA-2
Los fármacos que bloquean el Sistema Renina Angiotensina (IECAS y ARA-2) producen una reducción de la TFG (la inhibición de la angiotensina II induce una vasodilatación selectiva de las arteriolas eferentes). En los diabéticos esto produce un efecto beneficioso: disminuye la proteinuria. Inicialmente estos fármacos aumentan la Creatinina un 20-30% sobre las cifras basales. Un aspecto importante es el riesgo de hiperpotasemia, puede aparecer hasta en el 3% de los casos. Esta circunstancia obliga a ser cuidadosos si se asocian diuréticos ahorradores de potasio y/o AINES.
Los IECAS y ARA-2 pueden producir nefrotoxicidad directa por NIA y/o NTA. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada, y por el uso de AINES o diuréticos.
Tabla 1. Antidiabéticos y uso en ERC según ficha técnica (tomado de Martinez-Castelao, 2012)
Fármaco Excreción urinaria Uso en insuficiencia renal
Metformina 90% Contraindicada estadios 3,4 y 5
Glibenclamida 50% Contraindicada estadios 4 y 5
Gliquidona < 5% Contraindicada estadios 4 y 5
Glimepirida 40-60% Contraindicada estadios 4 y 5
Repaglinida < 10% No contraindicada en ERC. No reducción de dosis.
Nateglinida 16-83% Contraindicada estadios 4 y 5
Acarbosa < 2% Contraindicada estadios 4 y 5
Miglitol 95% Contraindicada estadios 4 y 5
Pioglitazona 15-30% No contraindicada en ERC
Sitagliptina 87% Reducción dosis a la mitad a partir de estadio 3
Vildagliptina 85% Reducción dosis a la mitad a partir de estadio 3
Saxagliptina 75% Reducción dosis a la mitad a partir de estadio 3
Linagliptina 5% No contraindicada en ERC. No reducción de dosis.
Antibióticos.
Entre los usados en AP la nefrotoxicidad es poco frecuente. La NIA se ha relacionado con algunos betalactámicos, macrólidos o fluorquinolonas (ciprofloxacino). Pero la incidencia es inferior al 1%. El ajuste de dosis de penicilinas y cefalosporinas sólo es necesario en insuficiencia renal moderada-severa, ya que tienen un índice terapéutico elevado. Las cefalosporinas tienen excreción renal en un 30-60%, es necesario el ajuste de dosis en las que tienen mayor vida media (cefazolina, cefaloridina y cefamandol) y las de mayor unión a proteínas plasmáticas (cefazolina y cefalotina). Aunque no suelen causar nefrotoxicidad se han descrito casos aislados de nefritis túbulointersticial alérgica con el uso de cefalotina, y fracaso renal agudo con la administración concomitante con aminoglucósidos.
Los AMINOGLUCOSIDOS son los antibióticos más nefrotóxicos. Puede aparecer en el 8-26% de los tratados. Es reversible. Y está relacionada con la frecuencia de la dosis (menor toxicidad con una sola dosis al día) y con las dosis elevadas. Es mejor no utilizarlos en personas con IR. La combinación con Vancomicina aumenta la incidencia de nefropatía en un 35%. Son fármacos poco usados en AP, su uso tópico u oftálmico tiene una nefrotoxicidad mínima.
Nefropatía por Contrastes.
Se define como la elevación de las cifras basales de Creatinina en 0,5 mg/dl en las primeras 24 horas tras la exposición al contraste. Tiene una incidencia del 0,6-2,3% que puede alcanzar el 6,1-8,5% en pacientes con ERC.
Los factores de riesgo para el paciente son: IR previa, edad, diabetes, uso de fármacos nefrotóxicos, bajo gasto cardiaco, anemia e hipoalbuminemia.
Los factores de riesgo del procedimiento: volumen de contraste utilizado, alta osmolaridad, pruebas repetidas en 72 horas e inyección intraarterial.
La mejor profilaxis es la hidratación correcta del paciente, evitar los fármacos nefrotóxicos y el uso de N-acetilcisteina.
En el caso de la Metformina se ha recomendado su suspensión al menos 48 h antes del procedimiento dado el riesgo de desencadenar una acidosis láctica en el contexto de una IRA inducida por contraste.
Aunque una revisión sistemática en reciente (Goergen, 2010) no encuentra pruebas para suspender la Metformina en pacientes con función previa normal, cuando se administra una cantidad moderada de contraste.
Espironolactona.
En pacientes con IR su uso se asocia al riesgo de hiperpotasemia. Es más frecuente en personas de edad avanzada, con dosis mayores de 25 mg/día, si hay deshidratación, tratamientos concomitantes con AINES, IECAS o ARA-2. Es muy importante monitorizar las cifras de potasio y evitar su uso cuando haya TFG < 30 ml/min.
Altas dosis de Estatinas.
Recientemente se ha publicado un estudio (Dormuth, 2013) que relaciona la prescripción de estatinas de alta potencia (≥ 10 mg de rosuvastatina, ≥ 20 mg de atorvastatina, simvastatina ≥ 40 mg) con una mayor tasa de hospitalización por FRA, en comparación con las estatinas de menor potencia. Es un estudio observacional retrospectivo (con las limitaciones que tiene este tipo de estudios) sobre más de 2 millones de nuevos pacientes tratados con una estatina, se encontró un aumento relativo significativo del 34% en la tasa de hospitalización por FRA dentro de los 120 días siguientes al inicio de tratamiento con estatinas de alta potencia en comparación con las estatinas de baja potencia.
Conclusiones
El Médico de Familia debe conocer los principales fármacos nefrotóxicos, y cuando tenga que utilizarlos, hacerlo de forma juiciosa. Muchos de esos fármacos son de uso frecuente y debe conocer su manejo en la IR.
Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, AINE, Aliskiren, betabloqueantes). En estos casos, la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.
Valorar/Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.
Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría) y evitarse su uso si FG < 30 ml/min.
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Mesa 2: Fármacos y dieta en la insuficiencia renal.
Mecanismos de acción y factores de riesgo en el deterioro de la función renal inducida por fármacos.
José Luis Catalán Arlandis
Farmacéutico de Atención Primaria del Departamento Valencia – Dr. Peset.
Contacto: catalan_jlu@gva.es
Resumen
La nefrotoxicidad inducida por medicamentos atiende a 6 mecanismos fisiopatológicos básicos y se revisan los correspondientes a los fármacos más empleados en el ámbito de la atención primaria de la salud. Además se estudia la nefrotoxicidad inducida por fibratos en el entorno del paciente con insuficiencia renal crónica de acuerdo con la evidencia disponible.
Lesión de células del epitelio tubular
1.1 Aminoglucósidos
1.1.1. Incidencia
– Del 5-15% de los pacientes en función de comorbilidades. Actualmente no es tan prevalente.
1.1.2. Presentación Clínica
– Elevación gradual de la Creatinina sérica (Crs) sin oliguria tras 6-10 días
1.1.3. Fisiopatología
– Lesión de células del túbulo proximal por acción directa que acaba con su obstrucción
1.1.4. Factores de Riesgo
– Dosis total acumulada y concentración plasmática del aminoglucósido >2mcg/ml
– Presencia de fármacos nefrotóxicos (AINES, diuréticos) y/o comorbilidades (deshidratación, desnutrición…)
– Todos los aminoglucósidos presentan riesgos similares.
1.1.5. Prevención
– Evitar depleción del volumen plasmático y otros nefrotóxicos
– Monitorizar e individualizar la posología es barato y efectivo
– Dosificación de intervalo expandido limita la recaptación tubular y la nefrotoxicidad
1.2. Contrastes Radiológicos
1.2.1. Incidencia
– Es <2% en pacientes de bajo riesgo. Puede ascender al 40-50% en pacientes a riesgo como los diabéticos o enfermos con Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
1.2.2. Presentación Clínica
– Aparece enzimuria transitoria no oligúrica, aunque se ha observado oliguria irreversible (<500 ml/d) que precisa diálisis.
1.2.3. Fisiopatología
– Doble mecanismo: acción tóxica tubular directa y/o isquemia renal consecuencia de la hipotensión tras administrar el contraste
1.2.4. Factores de Riesgo
– Enfermedad renal previa (diabéticos), deshidratación, Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC).
– Las dosis de contraste elevadas y las soluciones hiperosmolares aumentan el riesgo
1.2.5 Prevención
– Contrastes de baja osmolaridad, hidratar a los pacientes con salino, interrumpir otros nefrotóxicos y administrar n-acetilcisteina pre y post-infusión del contraste
1.3. Cisplatino y Carboplatino
1.3.1. Incidencia
– La incidencia ha descendido notablemente en los últimos 20 años. Es infrecuente sobre todo con carboplatino
1.3.2. Presentación Clínica
– Aparecen picos de creatinina a los 10-12 días, con recuperación a los 21 días. Está descrita enfermedad progresiva acumulativa irreversible.
1.3.3. Fisiopatología
– Lesionan las células proximales con pérdida de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) y de la función tubular distal. La lesión es dosis-dependiente y acumulativa con ciclos.
1.3.4. Factores de Riesgo
– Edad avanzada, deshidratación e irradiación renal.
1.3.5. Prevención
– Hidratación pre y post con NaCL 0,9% para garantizar flujos de orina>100ml/h.
– Reducir dosis o reducir la frecuencia de la quimioterapia.
Lesión renal por vía hemodinámica
2.1 Mecanismos de autoregulación glomerular
Dentro de cada nefrona el flujo y la presión sanguínea son reguladas por las arteriolas aferentes y eferentes para mantener la presión hidrostática intraglomerular, la filtración glomerular y el flujo urinario. La constriccción arteriolar aferente y eferente están medidas principalmente por la Angiotensina 2, mientras que la dilatación aferente está medida por prostaglandinas. Este flujo sanguíneo tan especializado está regulado por las interrelaciones entre metabolitos del ácido araquidónico, factores natriuréticos, el óxido nítrico, el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina en respuesta a la elminación de solutos en el túbulo distal.
Las lesiones renales mediadas hemodinámicamente suceden a consecuencia de un descenso en la presión intraglomerular. Los mecanismos habitualmente incluyen un descenso en el flujo sanguíneo renal, la constricción de las arterias glomerulares aferentes y la dilatación de las arterioas glomerulares eferentes.
2.2. IECAS y ARA II
2.2.1 Incidencia
– No está establecida, si bien es superior en pacientes hospitalizados con ICC y/o con IRC, incluyendo nefropatía diabética. También es más común en pacientes con estenosis arterioesclerótica bilateral de las arterias renales.
2.2.2. Presentación Clínica
– La terapia con IECAS y ARA II reduce la TFG y aumenta la Crs 0,1-0,3 mg/dL cifra que se estabiliza a las 2-3 semanas.
– Incrementos superiores a 0,5 mg/dL en las 2 primeras semanas deben necesitar interrumpir la terapia.
2.2.3. Fisiopatología
– La lesión renal es el resultado de reducir la presión hidrostática capilar lo suficiente para reducir la ultrafiltración glomerular.
– Cuando se inicia la terapia co IECAS, se reduce la síntesis de angiotensina II, dilatándose preferentemente la arteria eferente. Esto reduce la resistencia al flujo desde el glomérulo y reduce la presión hidrostática en los capilares del glomérulo, alterando las fuerzas que conducen a reducir la presión intraglomerular y la tasa de filtrado glomerular lo que a menudo conduce a nefrotoxicidad, especialmente en el entorno de un flujo renal reducido
2.2.4. Factores de Riesgo
– Pacientes dependientes de la angiotensina II para mantener la presión sanguínea (estenosis bilateral de la arteria renal)
– Pacientes con volumen de sangre arterial efectivo reducido (ICC, depleción del volumen por diuresis, cirrosis con ascitis)
– Pacientes con síndrome nefrótico.
2.2.5. Prevención
– Identificar pacientes con enfermedad renal previa o con reducción del flujo de sangre renal.
– Inicio progresivo y a bajas dosis de IECAs.
2.2.6. Manejo
– La reducción aguda de la función renal se resuelve a los pocos días de retirar la terapia. La terapia se suele reiniciar después de corregir la depleción del volumen vascular.
2.3 AINES
2.3.1 Incidencia
– Tanto AINES como COXIBS es improbable que alteren la función renal en ausencia de isquemia renal o del uso intensivo de constrictores renales. Sin embargo debido a su elevadísima utilización la nefrotoxicidad suele ser frecuente.
2.3.2 Presentación Clínica
– La lesión renal aparece a los pocos días de tratamiento con reducción en el flujo urinario, edema y ganancia de peso.
2.3.3 Fisiopatología
– Los AINES al inhibir la síntesis de PG bloquean su actividad vasodilatadora, que es importante en estados de flujo renal reducido.
– En consecuencia, las fuerzas presoras de angiotensina y norepinefrina no se antagonizan en presencia de AINES, cae la presión intraglomerular y la TFG produciéndose el daño renal. Esto es especialmente frecuente en estados prerenales.
2.3.4. Factores de Riesgo
– Los pacientes con enfermedad hepática, ascitis, ICC descompensada ó depleción del volumen vascular.
– Pacientes con enfermedad c-v aterosclerótica y en tratamiento con diuréticos.
– Los ancianos son población de riesgo por comorbilidades y hemodinamia renal reducida y en ellos debería evitarse la utilización concomitante con ARA II o IECAS
2.3.5. Manejo
– Identificar a pacientes de riesgo y emplear paracetamol o tramadol. Si el AINE es necesario, utilizar la mínima dosis efectiva y monitorizar.
– Evitar fármacos que alteren la hemodinamia renal (diuréticos IECAS y ARA II), así como evitar la deshidratación.
– Los COXIBS afectan la función renal de forma similar.
2.4. Ciclosporina y tacrólimo
2.4.1 Incidencia
– La lesión renal aguda reversible puede suceder durante los 6 primeros meses en pacientes trasplantados.
2.4.2. Presentación Clínica
– La IRA aparece a los pocos días con elevación de la Cr sérica, hipertensión, hiperkaliemia y retención de Na y Mg.
2.4.3. Fisiopatología
– El mecanismo hemodinámico es el responsable de la IRA tras trasplante. Aparece constricción en las arteriolas aferentes y aumento del sistema R-A.
– Ciclosporina y tacrólimo pueden desarrollar IRC de tipo nefritis intersticial con aumento en la síntesis de matriz extracelular. Ésta nefrotoxicidad no está mediada hemodinámicamente.
2.4.4. Factores de Riesgo
– Edad>65 y altas dosis de fármacos, rechazo de trasplante renal, hipotensión y terapias concomitantes (AINES, contrastes…)
– La incidencia de IRA con progresión a IRC se ha reducido con los nuevos regímenes a bajas dosis. No obstante no hay reducción en el lento descenso de la TFG que se observa en estos pacientes
2.4.5. Prevención
– La IRA mediada hemodinámicamente es concentración-dependiente por lo que la monitorización de ambos fármacos es muy efectiva.
– Los calcio antagonistas contrarrestan el efecto presor de ciclosporina y pueden emplearse para prevenir el descenso del flujo renal.
– Para reducir el riesgo de lesión renal se pueden emplear ciclosporina y tacrólimo a dosis más bajas con otros inmunosupresores pero a costa de aumentar el riesgo de rechazo.
2.4.6. Manejo
– La lesión aguda mejora con la reducción de dosis o la interrupción del medicamento que interactuó.
– La progresión a IRC es habitualmente irreversible, pero puede limitarse alternando otros inmunosupresores o reduciendo dosis
Nefropatías obstructivas
3.1 Obstrucción intratubular
– Está causada por la precipitación intratubular de productos de degradación tisular, medicamentos o sus metabolitos
– El ácido úrico es el producto más frecuentemente implicado y aparece por lisis tumoral tras quimioterapia. Se previene mediante la hidratación, alcalinización urinaria y la administración de alopurinol
– La mioglobina puede precipitar intratubularmente y dar lesión renal tras una rabdomiloisis inducida por estatinas, especialmente cuando se asocia a fibratos.
– Metotrexato, aciclovir o dosis masivas de vitamina C pueden precipitar intratubularmente ante pH urinarios ácidos y dar lesión renal. Se previene hidratando (>2,5 L/d) y alcalinizando la orina con bicarbonato
3.2 Nefrolitiasis
– La formación de cálculos renales no es un tipo frecuente de toxicidad renal
– Causa dolor, hematuria infección y ocasionalmente lesión renal por obstrucción del tracto
– Se ha observado con el triamtereno, la sulfadiazina, antivirales (indinavir o nelfinavir), así como con antibióticos (amoxicilina, ciprofloxacino)
– La medida preventiva más habitual pasa por mantener un volumen urinario alto
Enfermedad glomerular
– El signo patognomónico de la lesión glomerular es la proteinuria con o sin reducción en la tasa de filtración glomerular
– La lesión está mediada por mecanismos inmunitarios más que por toxicidad celular directa.
– Es infrecuente si bien se ha relacionado con muchos medicamentos como AINES, rifampicina, fenitoína o litio.
– La proteinuria se resuelve rápidamente a las 3-4 semanas de interrumpir el medicamento y los corticosteroides pueden ayudar a resolver la lesión.
Enfermedad túbulo-intersticial
5.1. Nefritis intersticial
– Implica lesión de los túbulos renales y del tejido intersticial circundante con dos presentaciones: aguda ó reversible y crónica o irreversible.
– La nefritis intersticial aguda suele aparecer a las 2 semanas o antes si el paciente estaba sensibilizado. Se la relaciona con los beta-lactámicos y los AINES.
– La nefritis intersticial crónica se ha asociado con el litio y la ciclosporina y habitualmente es una lesión crónica e irreversible.
5.1.1 Nefritis intersticial aguda inducida por AINES
5.1.1.1 Presentación Clínica
Aparece a los 6 meses y es más frecuente en edades >50 años (degeneración articular). El síndrome nefrótico aparece en >70% pacientes
5.1.1.2. Fisiopatología
– Es una reacción de hipersensibilidad alérgica con componente celular y humoral con haptenos que se fijan en las membranas de los túbulos
5.1.1.3. Factores de Riesgo
– Es una reacción idiosincrática
5.1.1.4. Prevención y Manejo
– Reconocimiento temprano de signos ó síntomas para evitar daño
– En pacientes que no mejoran al suspender AINES se puede utilizar prednisona
5.1.2. Nefritis intersticial crónica inducida por litio
5.1.2.1. Incidencia
– El litio está asociado con varias lesiones tubulares renales como a) la incapacidad para concentrar la orina (diabetes insípida nefrogénica) b) la necrosis tubular aguda y c) la nefritis intersticial crónica, siendo esta última es la más preocupante.
5.1.2.2. Fisiopatología
– La diabetes insípida nefrogénica es consecuencia de la incapacidad del túbulo colector de responder a la hormona antidiurética. Cursa con polidipsia y/o poliuria en el 40% y 20% de los pacientes.
– La necrosis tubular aguda suele aparecer ante niveles de litio supraterapéuticos que se resuelve al normalizar los niveles.
– La toxicidad crónica está relacionada con la dosis acumulada de litio y a una susceptibilidad aumentada. Es del tipo nefritis intersticial con fibrosis, atrofia tubular y glomeruloesclerosis.
5.1.2.3. Factores de Riesgo
– La toxicidad renal aguda se asocia a concentraciones supraterapéuticas y está habitualmente acompañada de deshidratación.
– La toxicidad crónica se asocia con duración elevada de la terapia y dosis acumuladas altas. La toxicidad crónica puede suceder en ausencia de episodios agudos, si bien éstos predisponen.
5.1.2.4. Prevención y Manejo
– La poliuria y polidipsia son reversibles interrumpiendo temporalmente el tratamiento.
– La toxicidad aguda se previene con concentraciones de litio lo más bajas posibles y evitando la deshidratación.
– La nefritis crónica también se detiene interrumpiendo el tratamiento, no obstante esto no siempre es posible y hay que balancear beneficios y riesgos en cada paciente
Nefrotoxicidad inducida por fibratos
6.1. Incidencia
– Los fibratos están asociados a incrementos en la Cr sérica y a reducciones de la TFG.
– Estos incrementos conducen a hospitalizaciones e interconsultas con nefrólogos y generan incertidumbre sobre el efecto de estas elevaciones de la Cr en los resultados renales a largo plazo.
6.2. Fisiopatología
– Incierta, aunque los primeros datos apuntaban a un mecanismo mediado hemodinámicamente.
– Se ha postulado que el incremento en la Cr sérica está relacionado con el incremento en su síntesis. Esta hipótesis está en relación con la observación de no reducción en la TFG observada cuando ésta se estima mediante inulina.
– Por tanto los incrementos de Cr sérica podrían no reflejar un deterioro real en la función renal
– El metanálisis publicado durante 2012 por MJ y cols en JACC señala que la terapia con fibratos en pacientes con IRC:
a. Reduce el riesgo C-V en estos pacientes en una magnitud similar a lo observado en pacientes con buena función renal
b. Esta asociada a reducciones en la TFG aguda reversibles que pueden enmascarar un posible beneficio sobre la función renal, habida cuenta de las reducciones en la proteinuria observadas
c. No hay especial preocupación en cuanto a la seguridad en esta población, aunque los datos son limitados.
d. Globalmente el beneficio neto favorece a estas moléculas, si bien son necesarios nuevos estudios especialmente en pacientes con TFG<30 ml/min.
– En general, dada la poca potencia estadística del meta-análisis son necesarios nuevos estudios dirigidos específicamente a resolver estas cuestiones.
Bibliografía
1. Drug-Induced Kidney Disease. Nolin T.D. and Himmelfarb J. En Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Di Piro J T editor. 7ª edición. McGraw-Hill 2007.
2. Polanco N, Hernández E, Gonzalez E y cols. Deterioro de la función renal inducido por fibratos. Nefrología 2009; 29(3):208-213
3. Jun M, Zhu B, Tonelli M y cols. Effects of Fibrates in Kidney Disease. JACC 2012; 60(20): 2061-71.
Mesa 2: Fármacos y dieta en la insuficiencia renal.
Alimentación y consejo nutricional en la Enfermedad Renal Crónica.
Patricia Bretó Barrera.
Dietista‐Nutricionista. En representación del CODiNuCoVa.
Fundació Lluís Alcanyís-Universitat de València
Contacto: Patricia.Breto@uv.es
Resumen
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad que provoca alteraciones en el organismo, aumenta la morbilidad, y disminuye la calidad de vida de quienes la padecen. La alimentación es un pilar fundamental dentro del tratamiento de la enfermedad renal crónica ya que influye sobre el estado nutricional de las personas. Por ello, atendiendo al estadío de la enfermedad y a las complicaciones asociadas los requerimientos nutricionales serán específicos para cada sujeto.
Técnica
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad que precisa de tratamiento integral de por vida ya que no tiene cura. Al tratarse de una enfermedad crónica, cuando se diagnostica la presencia de la misma el paciente desde un primer momento debe conocer el concepto de su enfermedad, las causas que la han originado, las consecuencias negativas que puede ocasionar el no controlar la patología correctamente, y los tratamientos que dispone para mejorar su estado de salud y prevenir comorbilidades asociadas.
Uno de los pilares fundamentales dentro del tratamiento global de la insuficiencia renal crónica es la alimentación. Los objetivos de llevar a cabo una dieta adaptada al estadío de la enfermedad renal son: prevenir futuras complicaciones, retrasar el progresivo deterioro de la función renal el mayor tiempo posible y mejorar la calidad de vida de las personas. (1)
En primer lugar, es necesario evaluar el estado nutricional del paciente y determinar cuál es su situación actual para prescribir un tratamiento dietético personalizado adaptado a sus características. Para ello, la historia clínica, dietética, social, familiar, antropométrica y física es una herramienta fundamental para evaluar correctamente el estado nutricional del paciente.
El tratamiento dietético debe contemplar todos los determinantes que influyen en la conducta alimentaria. Lo que se pretende es adecuar la alimentación al estado de salud del paciente, a su entorno social y familiar, a sus gustos, preferencias y horarios con el fin de que el paciente se adhiera al tratamiento y que éste se mantenga con el tiempo. (2)
Atendiendo al tipo de alimentación que se debe llevar a cabo en la enfermedad renal, las proteínas son el macronutriente de mayor importancia dentro de la patología. Según el estadío de la enfermedad renal crónica las cantidades pueden oscilar entre 0,8 g/Kg/día hasta 1,5 g/Kg/día. Por lo que respecta a los micronutrientes, se debe disminuir y controlar el aporte de potasio, fósforo y sodio, y asegurar el consumo de calcio y vitamina D en la dieta. Para ello, es necesario conocer la cantidad de minerales que presentan los diferentes alimentos y ajustar las raciones diarias lejos de comprometer la salud de los pacientes.
Una de las técnicas que más se emplea en la enfermedad renal para disminuirla cantidad de potasio en la alimentación es la técnica de remojo y doble cocción. Se trata de poner en remojo con agua los alimentos pelados y cortados en trozos pequeños entre 12 y 24 horas antes de su elaboración. Una vez se esté cocinando el alimento en una olla o cazo y el agua rompa a hervir, se debe cambiar el alimento a otra olla con agua hirviendo hasta que el alimento quede cocinado. El caldo no debe consumirse ya que en su composición contiene potasio. (3)
Las recomendaciones en la ingesta de líquidos dependerá de la función cardíaca que presente y la orina. Sea cual sea el estadío de la enfermedad se debe recomendar que la ingesta de líquido proceda principalmente del agua.
Cuando hablamos de alimentación es necesario conocer el valor energético de los diferentes alimentos para ajustar la dieta según el gasto de energía que tenga la persona. También es importante atender al efecto que tienen los diferentes nutrientes en el organismo según la distribución y las cantidades que se empleen. (4)
En cualquier caso, el tratamiento debe ser personalizado y contemplar de manera individual otras patologías existentes que tengan relación con la alimentación. De este modo, el dietista-nutricionista podrá establecer prioridades para prescribir un tratamiento dietético en función de las enfermedades existentes y los fármacos que tome el paciente.
Por otra parte, es importante que el paciente amplíe conocimientos sobre alimentación y nutrición, resuelva dudas, disponga de recursos para afrontar sus dificultades, desmienta mitos alimentarios que carezcan de rigor científico y alcance con el paso del tiempo una mayor autonomía. De este modo, el abordaje del tratamiento dietético resulta más eficaz y supone una mejora en la calidad de vida de los pacientes. (5)
Algunos aspectos que conviene trabajar con los pacientes para que se responsabilicen del cuidado de su propia salud son: el etiquetado de los productos alimentarios, las técnicas culinarias más aconsejadas, la distribución de las ingestas, el tamaño de las raciones de los alimentos, menús adaptados a las enfermedades existentes, y las medidas higiénicas y dietéticas de las que se disponen.
Además, la intervención dietética no solo proporciona beneficios al paciente que sufre la enfermedad sino también a sus familiares que en muchos casos son los responsables de planificar y elaborar los alimentos que el paciente va a consumir. (6)
Blibliografía
1.- Russolillo G, Marques I. 2009. Nutrición y alimentación en la enfermedad renal crónica. En: Nutrición y dietética clínica. 2ª Ed. Jordi Salas-Salvadó. Ed. Elsevier España, S.L. Barcelona. Capítulo 24 pp 264-279.
2.- García N, Errasti P, Muñoz M. 2004. Insuficiencia renal. En: Nutrición aplicada y dietoterapia. Mercedes Muñoz, Javier Aranceta, Isabel García-Jalón. Ed: Ediciones Universidad de Navarra (EUNSA). Navarra. Capítulo 44 pp 1209-1236.
3.- Russolillo G. Comer y Beber en la Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Ed: Baxter, 2002. http//www.insuficienciarenalcronica.com.
4.- De Luis Román R, Bustamante J. Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal. Nefrología 2008, 28 (3) 339-348.
5.- Andreu L, Force E. 2001. Alimentación del enfermo renal. En: 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Ed: Masson. Barcelona. Capítulo 14, pp 249-252.
6.- Contreras F, Esguerra G, Espinosa J, Gutiérrez C, Fajardo L. Calidad de vida y adhesión al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis. Universitas Psychologica, 2006, 5, 3, 487-499.
Mesa 3: Insuficiencia renal y Diabetes mellitus.
Diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica
Jorge Navarro-Pérez
Grupo de trabajo Diabetes SVMFiC/semFYC
Centro de Salud salvador Pau, Valencia. Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA
Resumen
La prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en España es del 27,9%, y de albuminuria del 15,4% (Estudio PERCEDIME2). Estos datos subrayan la necesidad de realizar determinaciones sistemáticas de filtrado glomerular estimado (FGe) y de excreción urinaria de albúmina para realizar un diagnóstico precoz y unas intervenciones terapéuticas en los estadios más iniciales, cuando el tratamiento es más eficaz.
Epidemiología
La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica (ECR) terminal. Las personas con diabetes pueden padecer tanto la neuropatía diabética clásica como otras formas de enfermedad renal vascular (nefroesclerosis) debido a la existencia de factores de riesgo concomitantes (hiperetensión, dislipemia). Entre el 25-40% de las personas con diabetes presentarán algún grado de nefropatía a lo largo de la evolución de su enfermedad. El 90% de los pacientes con diabetes que inician diálisis son de tipo 2. En personas con diabetes la prevalencia media de microalbuminuria es del 36%, de proteinuria del 8% y de disminución del filtrado glomerular (FG) del 22%. Se estima que en España más de un 35% de pacientes con DM2 presentan microalbuminuria (MAU), proteinuria o enfermedad renal crónica (ERC) (1). El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 si se tiene diabetes.
Asumiendo los criterios de KDOQUI de presencia de ERC si existe FG< 60 o MAU ≥30, l RedGDPS ha publicado un estudio (PERCEDIME2) sobre la prevalencia de ERC y sus diferentes estadios en personas con DM2 tratados en consultas de atención primaria en España (). El 27,9% presentó algún grado de ERC: 3,5% en estadio 1, 6,4% en estadio 2, 16,8% en estadio 3 (11,6% en estadio 3ª y 5,2% en estadio 3B) y 1,2% en estadios 4 y 5. La prevalencia de pacientes con MAU ≥30 fue del 15,4% (13% con microalbuminuria y 2,4% con macroalbuminuria). Las variables edad, ser mujer, PAS ≥ 150 mmHg y antecedentes de enfermedad cardiovascular se asociaron de forma significativa con ERC (2).
Etiopatogenia
La metabolización de la glucosa disminuye ya con filtrados glomeruales < 50. El acúmulo de determinados componentes nitrogenados que se producen cuando existe insuficiencia renal induciría una situación de resistencia a la insulina. La RI está
La nefropatía diabética (ND) tiene carácter pronóstico y es un marcador d morbimortalidad. La presencia de microalbuminuria (la manifestación más precoz de la ND) es un factor predictor de desarrollo de nefropatía y un factor de riesgo cardiovascular. Tanto la presencia de MAU como la disminución del FG son considerados como un factor principal de riesgo cardiovascular y de lesión subclínica de órganos diana. La presencia de proteinuria en el paciente diabético, incluso con cifras de FG normales, es un potente indicador de una probabilidad alta de progresión de su enfermedad renal y de un significativo incremento en la mortalidad (3).
El curso evolutivo de la neuropatía diabética puede dividirse en 5 estadios: 1) hipertrofia renal-hiperfiltración, 2) lesión renal sin evidencia clínica de enfermedad, 3) nefropatía diabética incipiente, 4) nefropatía diabética establecida, y 5) insuficiencia renal terminal. (Figura 1)
Existen diversos procesos que desde las fases iniciales intervienen en cambio funcionales y estructurales que, posteriormente, conducirán a modificaciones hemodinámicas y a la estimulación de procesos de proliferación e hipertrofia celulares que derivarán en el establecimiento definitivo de las alteraciones renales. Las vías metabólicas implicadas en los mecanismos lesivos a nivel renal en la diabetes son: la vía enzimática del sorbitol, la proteína quinasa C, los productos avanzados de la glucosilación, el estrés oxidativo, los factores de crecimiento, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y la inflamación.
Fisiopatología
Es bien conocida la asociación entre proteinuria y el desarrollo de IRC. Una vez aparece macroalbuminuria la caída del FG se acelera, significando que un paciente con función renal normal necesitará en 7-8 años tratamiento renal sustitutivo. Por tanto, el rango basal de proteinuria es el mejor predictor de IR terminal. También es posible la progresión a IR en personas con DM2 en ausencia de albuminuria, pero suelen coexistir otros factores de riesgo como hipertensión y dislipemia, que causan otros tipos de neuropatía, como la isquémica.
Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo cardiovascular, que varía según el grado de afectación renal que presenten, oscilando la tasa de mortalidad anual de 1,4% a 19,2% en función de si eran normo, micro, macrolbuminúricos o presentaban elevada la creatinina plasmática (estudio UKPDS) (4). En el estudio ADVANCE, también en población con DM2, el cambio de categoría de normo a micro o de micro a macroalbuminuria comportaba un riesgo 60% superior de padecer un evento cardiovascular (5). Los investigadores del estudio ADVANCE quisieron profundizar en la correlación de albuminuria y filtrado glomerular con el pronóstico renal y cardiovascular, observando que ambas variables tenían una relación independiente con los eventos y el peor pronóstico lo presentaba el grupo con FG reducido (<60) y macroalbuminuria (>300 mg/g) al presentar un riesgo 3,2 veces mayor de eventos cardiovasculares, 5,9 veces mayor de riesgo de mortalidad cardiovascular y 22,2 veces mayor de eventos renales, en comparación con el grupo con mnormoalbuminuria y FG ≥ 90 (6)
Un reciente meta-análisis concluye que los pacientes con una albuminuria media de 30 mg/g presentan una mortalidad 1,63 veces superior y en los que presentan una media de 300 mg/g dicho riesgo de mortalidad es de 2,22; asimismo, los que presentaban un FG medio de 45 ml/min/1,73 m2 el riesgo de mortalidad era de 1,57 y el FG medio era de 15 ml/min/1,73 m2 dicho riesgo de mortalidad se multiplicaba por 3,14 (2,22) (Tabla 1)
Factores de progresión
Diversos factores se han asociado a un incremento del daño renal y de la progresión de la ND: 1) la hiperglucemia, 2) la hipertensión arterial, 3) la proteinuria, 4) la dislipemia, 5) la obesidad; 6) el tabaquismo, 7) las proteinas en la dieta, y 8) otros factores (susceptibilidad genética, patron non dipper en la MAPA, bajo nivel socioeconómico).
El control estricto de la hiperglucemia es clave en la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. La elevada prevalencia de la hipertensión arterial en las personas con diabetes la convierte en un factor de progresión determinante.
En el estudio PERCEDIME2 es llamativo el patrón de progresión de aquellas variables que mostraron significación estadística (p<0,001) (Tabla 2)
Tabla 2. Estudio PERCEDIME
No ECRC ERC 1 ERC 2 ERC 3A ERC 3B ERC 4-5
Edad 64,9 62,8 67,6 74,4 75,2 73,6
HbA1c 7,2 7,8 7,7 7,1 7,0 7,9
HTA (%) 70,0 80,0 82,2 91,0 93,3 100
Creatinina 0,8 0,6 0,9 1,1 1,5 2,3
Diagnóstico
La persistencia de cantidades variables pero persistentes de albúmina y otras proteínas en la orina supone un daño renal y una alteración en la barrera de filtración glomerular, así como un indicador de disfunción vascular generalizada. Por tanto, la base de la evaluación de la nefropatía diabética es la estimación sistemática de la excreción urinaria de albúmina y del filtrado glomerular.
La albuminuria es el marcador más precoz de la afectación renal en la diabetes, siendo además un factor predictor de daño renal y de riesgo cardiovascular. Esta valoración debe ser complementada con la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada y una determinación de creatinina sérica para la estimación del FG. Todo ello al menos una vez l año. Se adjunta en Tabla 1 una recomendación de seguimiento (veces al año) en población con diagnóstico de enfermedad renal crónica (FG 60 o EUA ≥ 30), tenga o no diabetes, según el riesgo previo estimado (combinación de FG y EUA).
Bibliografía
1.- Martínez-Castelao A, De Avaro F, Goriiz JL. Epidemiology of diabetic nephropathy in Spain. Kidney Int Suppl 2005; 99:S20-24.
2.- Rodríguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Díez-Espimo J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J, Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PWERCEDIME2 study. BMC Nephrology 2013; 14:46.
3.- Ruggenenti P, Gambara V, Perna A, Betani T, Remuzzi G. The nephropathy of non-insulin-dependent diabetes: predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J Am Soc Nephrol 1998;9:2336-43.
4.- Nelson RG, Bennett PH, Beck GJ, Tan M, Knowler WC, Mitch WE. Developmentr and progression of renal disease in Pima indians with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1996; 335:1636-42.
5.- Ninomiya T, Perkovic V, de Galan B, Zoungas S, Pilli A, Jardine M. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813-21.
6.- Barkoudah E, Skali H, Uno H, Solomon SD, Pfeffer MA. Mortality rates in trials of subjects with type 2 diabetes. J Am Heart Assoc 2012;1:8-15.
Mesa 3: Insuficiencia renal y Diabetes mellitus.
Estrategias terapéuticas en pacientes con DM2 e insuficiencia renal.
Juan Girbés Borrás.
Médico adjunto, especialista en Endocrinología. Hospital Arnau de Vilanova de Valencia
Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición
Contacto: jgirbesb@yahoo.es
Resumen
La disfunción renal limita los fármacos que podemos usar para la diabetes. Podemos utilizar glinidas, inhibidores de DPP4, pioglitazona e insulina. Ésta suele precisar menor dosis y requiere autoanálisis y ajuste de dosis individualizado.
Introducción
La enfermedad renal crónica se define por la existencia de una de estas características1:
– Un daño renal de más de 3 meses de duración, definido por anomalías estructurales o funcionales del riñón, con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por:
Anomalías estructurales o
Marcadores de daño renal, incluyendo anomalías en la composición de la sangre o la orina, o anomalías en pruebas de imagen.
– GFR <60 mL/min/1,73 m2 durante > 3 meses con o sin daño renal
Ejemplos de enfermedad renal crónica serían: proteinuria sin insuficiencia renal durante más de 3 meses, o un incremento de la creatinina, con o sin proteinuria durante más de 3 meses.
La clasificación de la enfermedad renal crónica1 se muestra en la tabla 1.
Está descrita la enfermedad renal oculta, que es la disminución del filtrado glomerular estimado (eGFR) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 con niveles «normales» de creatinina sérica (1,2 mg/dl en mujeres y 1,3 mg/dl en hombres). Está asociada con alto riesgo cardiovascular.
El manejo de la diabetes en la enfermedad renal crónica incluye: Cribado, diagnóstico de la nefropatía diabética y la enfermedad renal crónica, tratamiento de la hiperglucemia, exceso de peso, hipertensión arterial, dislipemia, etc., así como también el control de la enfermedad renal y las repercusiones de la misma en los tratamientos y en otros procedimientos diagnósticos. Nos ocuparemos del tratamiento de la hiperglucemia en la insuficiencia renal crónica.
Tabla 1. Estadíos de la enfermedad renal crónica.
ESTADIO ERC Filtrado Glomerular estimado (ml/min/1,73 m2) DESCRIPCIÓN
1 >90 Daño renal con FG normal
2 60-89 Daño renal leve
3 30-60 Insuficiencia renal moderada
4 < 30 Insuficiencia renal grave
5 < 15 Prediálisis o diálisis
El estudio UKPDS2 mostró que, en paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticados seguidos durante 15 años, el tratamiento intensivo de la hiperglucemia disminuía la incidencia de complicaciones crónicas microvasculares, pero no de las macrovasculares, que se relacionaban más con el control de la tensión arterial. Una vez finalizado el estudio, tanto el grupo de tratamiento intensivo como el de tratamiento convencional fueron tratados fuera del estudio, pero el seguimiento durante 10 años sí reveló diferencias significativas3,4 en la incidencia de eventos tanto micro como macrovasculares. El estudio Accord5 comparaba el efecto de un tratamiento intensivo, con objetivo de HbA1c <6% frente a un tratamiento convencional, con objetivo de HbA1c 7-7,9%, en pacientes con HbA1c > 7,5%, de 40-79 años con enfermedad cardiovascular, 55-79 años con arteriosclerosis, presencia de Albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda o varios factores de riesgo vascular, siendo el objetivo principal la incidencia de infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal o muerte CV. Se finalizó el estudio prematuramente porque la mortalidad era mayor en el grupo de intervención. La conclusión que podemos sacar de estos estudios es que en los paciente con diabetes de corta evolución, sin complicaciones crónicas ni enfermedad arteriosclerótica, la consecución de una glucemia cercana a la normalidad es beneficiosa, y existiría un «efecto legado» que mejoraría el pronóstico vital del paciente, sin embargo en los pacientes con diabetes evolucionada, ancianos o con enfermedad arterisclerótica presente, el tratamiento con objetivos glucémicos ambiciosos, si presenta riesgos para el paciente, puede perjudicar al paciente.
Tratamiento de la hiperglucemia en la enfermedad renal crónica
Tanto la guía de la ADA y EASD6, como la de la Sociedad Española de Diabetes7, indican que los objetivos de tratamiento y los tratamientos que hay que administrar para controlar la glucemia deben adecuarse a las características del paciente, y los cambios en dieta y estilo de vida deben formar parte del tratamiento de la diabetes en todas sus fases. Repasaremos de forma individual los tratamientos que podemos administrar a los pacientes con diabetes.
2.1. Tratamiento nutricional de la diabetes en la insuficiencia renal crónica.
La intervención nutricional forma parte del manejo de la diabetes y de la enfermedad renal crónica8,9; las modificaciones de la dieta pueden reducir la progresión de la enfermedad renal crónica. La reducción proteica puede mejorar las medidas de función renal: 0,8 – 1,0 g/kg peso corporal en las etapas tempranas de la enfermedad renal crónica; 0,8 g/kg peso corporal en las etapas avanzadas. Además, por la tendencia a la retención de sodio, y sobre todo si hay hipertensión, se recomienda reducir la ingesta de sodio a menos de 2,3 g al día.
El estudio Look-Ahead10 mostró que las medidas dietéticas intensivas mejoraban los parámetros de riesgo cardiovascular (tensión arterial, lípidos, glucemia, HbA1c, etc) en diabéticos con obesidad o sobrepeso de 55-75 años, pero no demostró reducción de eventos cardiovasculares, en paciente que llevaban, por lo demás, el tratamiento habitual con fármacos antidiabéticos e hipolipemiantes. El estudio Predimed11, en no diabéticos, sí ha demostrado que una dieta mediterránea reduce los eventos cardiovasculares, lo que sugiere que cuanto más precoz en la historia natural de la enfermedad sea la intervención, mayor será el beneficio.
2.2. Metformina.
La metformina mostró, en el estutio UKPDS (UKPDS 34A)2, que disminuía el riesgo cardiovascular en monoterapia, en obesos diabéticos de reciente diagnóstico. Los metaanálisis12 no muestran un claro beneficio cardiovascular.
La ficha técnica contraindica su utilización en aclaramientos de creatinina (ClCr) < 60 ml/min. El National Institute of Clinical Excellence (NICE)13 considera que el uso de metformina es razonablemente seguro si el FG está entre 45 y 60 ml/min/1,73m2, monitorizando la función renal cada 3-6 meses; con FG entre 30 y 45 ml/min/1,73m2 recomienda reducir al 50% la dosis y monitorizar la función renal cada 3 meses y con FG < 30 ml/min/1,73m2 la contraindica. Puesto que la ficha técnica contraindica el uso de metformina con ClCr <60 ml/min, para utilizarla en estos casos sería necesaria la firma de un consentimiento informado por parte del paciente.
Los factores que favorecen la acidosis láctica con el uso de metformina son: hipoperfusión periférica (shock, pie diabético, insuficiencia cardiaca congestiva), deterioro función renal (< 30 ml/min), enfermedad hepática avanzada / etilismo crónico, insuficiencia respiratoria, antecedente de episodio previo de acidosis láctica, uso de contrastes yodados o intervenciones quirúrgicas en las que se prevé compromiso circulatorio (en estos casos e recomienda retirar la metformina 48 horas antes).
2.3. Inhibidores de alfa-glucosidasas.
Acarbosa y miglitol están contraindicados con ClCr <25 ml/min/1,73 m2. Son de escasa potencia y los efectos adversos gastrointestinales a menudo limitan su utilización.
Acarbosa mostró en el estudio STOPNIDDM14 una disminución de eventos cardiovasculares. Hemos de tener en cuenta que no era el objetivo principal del estudio y que los sujetos del estudio no eran diabéticos, sino pacientes con intolerancia a la glucosa, que no tiene la indicación de tratamiento con acarbosa en la actualidad. Hemos de destacar, también, que se publicaron importantes objeciones metodológicas y de análisis de datos sobre este estudio15.
2.4. Sulfonilureas.
Algunas tienen una menor eliminación renal: gliquidona (5% eliminación renal), puede usarse en insuficiencia ranal moderada, pero está contraindicada en la insuficiencia renal grave. Glimepirida, glipizida y gliclazida, (eliminación parcial por el riñón), habría que usarlas con precaución, con ajuste de dosis, en la insuficiencia renal leve y moderada. Pueden originar hipoglucemias y presentan múltiples interacciones con otros fármacos.
2.5. Secretagogos de acción rápida.
La nateglinida sólo está aprobada en combinación con metformina, que está contraindicada por debajo de 60 ml/min de aclaramiento de creatinina. La repaglinida la podemos utilizar sin ajuste de dosis en cualquier grado de insuficiencia renal. Presenta menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas.
2.6. Glitazonas.
Disponemos de la pioglitazona. Puede utilizarse con ClCr >4 ml/min. No inducen hipoglucemias, se asocian a aumento de peso, disminución de la grasa abdominal y aumento de la subcutánea, y también inducen la retención de líquido, lo que contraindica este tipo de fármaco en cualquier grado de insuficiencia cardiaca. También se asocian a un mayor riesgo de fracturas. En diversos estudios16 pioglitazona ha mostrado reducir los eventos cardiovasculares isquémicos, con aumento de la insuficiencia cardiaca. Finalmente, se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga17, sobre todo en hombres y ancianos. Los datos muestran que supone 5 casos nuevos por cada 100.000 personas-año.
2.7. Inhibidores de DPP4.
Son fármacos seguros en general, que no inducen hipoglucemia. Todos los comercializados pueden ser utilizados en la insuficiencia renal, aunque con ajuste de dosis, excepto en el caso de linagliptina. La tabla 2 muestra las dosis de los inhibidores de DPP4 según el aclaramiento de creatinina. Sitagliptina, vildagliptina y linagliptina pueden ser utilizados en monoterapia, no así saxagliptina. Vildagliptina precisa un control de enzimas hepáticos a intervalos de tres meses durante el primer año y después de forma periódica, y si se observan cifras superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad deberá suspenderse.
2.8. Incretin-miméticos
Liraglutide está desaconsejado en la insuficiencia renal moderada, y exenatide puede administrase en la insuficiencia renal moderada con ajuste de dosis. Favorecen la pérdida de peso.
2.9. Insulinas y análogos de insulina.
Todos los tipos de insulina y sus análogos pueden administrarse en la insuficiencia renal. Las insulinas humanas, NPH y regular, tienen más riesgo de hipoglucemia que los análogos. En general los pacientes que presentan insuficiencia renal serían pacientes con características más próximas a los del estudio Accord que a los del UKPDS, y en ellos es especialmente importante evitar las hipoglucemias. En ellos el inicio del tratamiento insulínico se recomienda que sea con un análogo lento (glargina o detemir).
La insuficiencia renal puede reducir las necesidades de insulina de los pacientes y asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia18,19, por lo que la monitorización glucémica debe intensificarse y la insulina ajustarse de forma individualizada.
Tabla 2. Dosis de los inhibidores de DPP4 según el aclaramiento de creatinina.
Fármaco Leve
(ClCr≥50 ml/min) Moderada
(ClCr ≥ 30- < 50 ml/min) Grave
(ClCr <30 ml/min)
Sitagliptina 100 mg 50 mg 25 mg
Vildagliptina 100 mg 50 mg 50 mg
Saxagliptina 5 mg 2,5 mg 2,5 mg
Linagliptina 5 mg 5 mg 5 mg
Resumen
Cuando aumenta la gravedad de la alteración de la función renal, el número de opciones terapéuticas va siendo progresivamente más limitada.
Disponemos de opciones terapéuticas diferentes de la insulina para los pacientes con enfermedad renal crónica:
– Glinidas
– Inhibidores de DPP4: linagliptina, sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina.
– Pioglitazona
La insulina y los análogos de insulina siguen siendo una opción terapéutica segura y eficaz para el control de la glucemia en la diabetes con enfermedad renal crónica.
Los objetivos glucémicos se adaptarán a la situación del paciente, y tendrán en cuenta la presencia de complicaciones crónicas y de enfermedad cardiovascular.
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