Resúmenes de los trabajos presentados a las XIV Jornadas de Residentes SVMFiC.

fml. 2012; 16 Supl 3:27p

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TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

 

 

 

 

PRESCRIPCIÓN EN UN PUNTO DE ATENCIÓN CONTINUADA

Cuevas S, Bellido M, Vázquez N, Sorribes J, Tàrrega Ll, Jiménez E.

CS Rafalafena. Castellón.

Primer premio en la categoría Trabajos y Proyectos de investigación

Introducción. Aunque la prescripción de fármacos en Atención Primaria suele ser  objeto de revisión, los servicios de urgencias prescriben una cantidad importante de fármacos que no suelen analizarse.

Objetivos. Evaluar los fármacos prescritos en un punto de atención continuada, así como valorar si se ha utilizado la receta oficial.

Diseño. Estudio descriptivo de los contactos realizados en un punto de atención continuada (PAC) durante 21 días seleccionados al azar. Muestreo aleatorio por etapas.

Resultados. Se valoraron un total de 227 pacientes (101 varones, el 44’5±6’7%), con una edad media de 29’6±1’3; de los cuales 54 (23’8±5’8%) fueron pediátricos. La mayoría de pacientes (74’9±5’9%) se atendieron en el periodo de 17h a 22h. Se prescribió el fármaco a 93 pacientes (41±6’6%), de los cuales 74 lo recogieron en la oficina de farmacia (79.6±8’8%). Al resto de pacientes se les dio en mano. Los fármacos prescritos fueron: AINEs:107(47’1±6’7%); antibióticos:52 (22’9±5’7%); paracetamol:42(18’5±5’3%); antihistamínicos: 24(10’6±4’2%); antieméticos:13(5’7±3’3%); antitusígenos: 13(5’7±3’3%); benzodiazepinas:8(3’5±2’6%); inhaladores 4(1’8±1’3); otros:84(37±6’5%). Los AINEs prescritos fueron: Ibuprofeno:84(78’5±8’3%); Diclofenaco:12(11’2±6’5%); Metamizol:9(8’4±5’7%); Otros: 2(1’87±1’6%). Los antibióticos prescritos fueron: Betalactámicos:35(67’3±13’7%); Fosfomicina:9(17’3±11’3%); Macrólidos:3(5’8±4’6%); Quinolonas:0; Otros:5(9’6±6’4%). Los betalactámicos prescritos fueron amoxicilina-clavulánico:26(74’3±15’9%); amoxicilina:8(22’9±15’4%); penicilina V:1(2’9±2’8%).

Conclusiones. A pesar de las instrucciones de Conselleria de Sanitat, la prescripción de fármacos en los PAC sigue siendo baja. Cabe destacar la baja media de edad y la cantidad de pacientes pediátricos. Destacamos también que cerca de la quinta parte de fármacos prescritos no se recogen en farmacia. En cuanto a fármacos, los más prescritos son los AINEs, seguidos de antibióticos.

OPTIMIZACIÓN DE LA EFICIENCIA EN EL MANEJO DE LA FIBROMIALGIA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Allegues López L, Sanz García J, Alcaraz Boronat  J, Blanes Castañer V, Sánchez Jódar C.

CS La Fábrica. CS Cocentaina. Alcoi. Alicante.

Introducción:

El único fármaco que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la Fibromialgia (Fm) es la pregabalina. En la práctica clínica es muy común el uso de otros medicamentos sin eficacia demostrada.

OBJETIVOS:

Evaluar qué fármacos han sido empleados en el tratamiento de la Fm en un Centro de Salud de Atención Primaria español.

Diseño:

Se identificaron 57 pacientes con código MC 9 del CIE 792.0 y 780.71 tras una revisión de la base de datos electrónica del Centro Salud de Cocentaina. Se contactó telefónicamente con 38 de ellos, y aceptaron participar un total de 25 (44% participación). Se revisaron registros médicos electrónicos individuales y entrevista personal para determinara el tratamiento farmacológico.

RESULTADOS:

La mayoría de casos se trataba de mujeres en la edad media de la vida  (98% mujeres de 58,7±10,4 años), con un seguimiento medio previo de 154,5±469,5 meses. Se detectó un elevado y heterogéneo consumo de fármacos, con media de 6 fármacos diarios por paciente. La mayoría de fármacos estaban dedicados al tratamiento de la Fm (61% del total), con una media de 3 (1-14) y 2 (0-16) fármacos tomados por día por cada paciente. El 94% de los pacientes tomaban analgésicos, principalmente AINEs. El 29% de los pacientes tomaba opiáceos, todos ellos débiles. Tan sólo el 42% de los pacientes estaba tomando pregabalina a distitnas dosis. Aunque la media del uso de AINEs era de 1 al día, un tercio de los pacientes que tomaban AINEs estaba tomando más de uno. En el momento de la entrevista, el 16% de los 25 pacientes entrevistados refería de epigastralgia/pirosis sin otro efecto secundario aparente. La estimación del coste global anual farmacológico (en base al precio para cada fármaco y aplicando precios de referencia por el Ministerio) es de 7.098,36€, siendo el mayor coste el correspondiente a ansiolíticos/antidepresivos (37,6%) y AINEs (36,5%) seguidos de pregabalina (15,6%), acetaminofén solo o combinado (9,6%), y tramadol (0,5%).

CONCLUSIONES:

El sobrediagnóstico de la Fibromialgia en la práctica clínica habitual de una consulta de Atención Primaria que afecta a un tercio de casos, así como el sobreuso de antidepresivos y AINEs, junto con escasa utilización de preglabalina apuntan a un gran margen de optimización de la eficiencia en el manejo de la Fibromialgia  en nuestro medio.

CONOCIMIENTO DEL PAPILOMA VIRUS POR PARTE DE LAS ADOLESCENTES

Barrios Olivera J, Cabo Lozano L, Gramuntell Seguí I, Muñoz Peñalver L, García Domingo C, Pereiró Berenguer I.

CS Puerto de Sagunto. CAux Canet. Sagunto. Valencia.

INTRODUCCION:

Según la OMS, el cáncer de cérvix uterino (CCU) constituye la segunda causa de mortalidad femenina por cáncer más frecuente en el mundo, siendo la incidencia en España estimada en 7.6 casos por cada 100.000 mujeres. Se ha reconocido el VPH como agente etiológico del CCU. La vacuna frente el VPH fue introducida en el año 2008 en el calendario vacunal de la Comunidad Valenciana para niñas de entre 13-14años.

MUESTRA:

Adolescentes que cursan 4º de ESO a las que se les ha ofertado vacunación frente el VPH.

AMBITO:

Institutos de enseñanza públicos.

DISEÑO:

Encuesta estructurada cerrada.

RESULTADOS:

El 94% de las adolescentes tienen entre 13-14 años. El 74% de las encuestadas están vacunadas. El 37% tienen conocimientos erróneos sobre la protección de la vacuna. La gran mayoría (92’8%) dice que utiliza el preservativo en sus relaciones sexuales y acudirá a los controles del ginecólogo ( 94’6%) y se realizará citología (89%) aunque  estén vacunadas. El 20% han mantenido relaciones sexuales y el 100% se ha protegido usando preservativo.

CONCLUSIÓN:

Un tercio de las adolescentes tienen un concepto erróneo de la protección de la vacuna.

Pese al desconocimiento sus actitudes y prácticas sexuales son seguras.

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

INERCIA TERAPÉUTICA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL: UTILIDAD DE LOS ALGORITMOS TERAPÉUTICOS.

Estevan B, Blanquer J, Selva E, Valera M, Hernández R. CS San Blas. CS Babel. Alicante.

Objetivo general: comprobar la eficacia de disponer de algoritmos terapéuticos para la toma de decisiones en el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) no controlada y determinar su impacto en la reducción de la inercia terapéutica (IT) de los profesionales sanitarios desde Atención Primaria.

Diseño y Métodos: Estudio antes-después del efecto de la intervención mediante la presentación del algoritmo de toma de decisiones en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) sobre la inercia terapéutica (IT).

Se diseñó un ensayo en el que se incluyó a pacientes con diagnostico de Hipertensión como diagnóstico activo en su Historia clínica de salud de Atención Primaria en el año previo al estudio, según el documento de consenso publicado en 2006. Participaron 13 médicos de familia de 4 centros de salud.

Variable principal a estudio: la IT, y se medirá como el número de pacientes a los que no se ha modificado el tratamiento farmacológico en cada visita dividido por el número de pacientes con cifras medias de Tension Arterial (TA) superior o igual a 140/90mmHG y 130/80 en pacientes diabéticos, multiplicado por 100.

Intervención: Consiste en realizar una sesión informativa sobre la IT en cada centro de salud por parte del investigador, entrega de catálogo Algoritmo de decisiones terapéuticas, entrega del protocolo de estudio, cuestionario pacientes y profesionales y aporte de tensiómetro junto con un manual y recomendaciones para mediciones de TA.

Se evaluará la IT en el año previo al estudio, con respecto a las medidas de TA que han sido registradas en la historia clínica electrónica (HCE) y el cambio de tratamiento farmacológico al inicio del estudio..

Los pacientes aportaran sus cifras tensionales con automedida de la presión arterial (AMPA) a las Unidades Básicas Asistenciales Médico-Enfermeria a los 3, 6 y 12 meses, que las trasladaran a su HCE.

Compararemos la IT pre-intervención, frente a las medidas post-intervención. Posteriormente realizaremos una nueva evaluación un año después de terminado el estudio (24 tras la intervención).

Aplicabilidad: La IT es una de las principales causas del mal control de la TA. El seguimiento estrecho de los pacientes con mal control terapéutico, junto al estricto cumplimiento de las guías de práctica clínica cuando está justificado, disminuye los eventos cardiovasculares y los ingresos hospitalarios derivados.

PROGRAMA COORDINADO DE EJERCICIO FISICO ENTRE LOS SERVICIOS MUNICIPALES Y DE SALUD DE UNA ZONA BASICA EN PATOLOGIA CRONICA

Andreu Natividad S, Baleriola Júlvez J, Hortelano M

CS La Vall. Castellón.

Introducción.

Las enfermedades crónicas secundarias al envejecimiento de la población (diabetes, hipertensión y artrosis) tiene en común la necesidad de realizar ejercicio físico como parte de su tratamiento, que suele ser pautado pero no de manera reglada.

Con el fin de paliar este problema hemos realizado de manera coordinada con los monitores municipales un protocolo- programa de actuación,

Objetivos.

Cuantificar la mejora que el ejercicio físico programado y supervisado por un profesional supone sobre el control y manifestaciones de las siguientes  enfermedades: diabetes, hipertensión y artrosis.

Diseño.

Tipo del estudio: cohortes prospectivas. Un año de seguimiento.

Ámbito: municipio de 35.000 habitantes con estructura semiurbana

Metodologia.

Población Diana: adultos que acudan a los servicios municipales demandando hacer ejercicio y  adultos a los que su médico de familia les recomiende hacer ejercicio

Protocolo: aquellos que acudan solicitando a los servicios municipales realizar ejercicio físico, son remitidos a su medico de cabecera para que emita el certificado de idoneidad para la realización del mismo. En este certificado,  previo consentimiento del paciente, se informa a los monitores de las patologías especificas , para que los monitores adapten el ejerció a la patología de base. Los pacientes que acudan de forma regular, serán evaluados a los 6 y 12 meses para cuantificar la repercusión que ha tenido el ejercicio en las diferentes variables que permiten monitorizar su patología.

Resultados y Conclusiones.

La acogida del programa por parte de los profesionales y de la población ha sido excelente. El programa será evaluado en Febrero de 2013 por primera vez.

EFECTIVIDAD DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA SOBRE LOS MEDICOS DE FAMILIA EN LA MEJORA DE CALIDAD DE PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES MAYORES POLIMEDICADOS

Novichkova E, Gomez Moreno N, Garcia Bevia S.

CS H.Prov-El Pla. San Juan. Alicante

Titulo:Efectividad de una intervención educativa sobre medicos de Atención Primaria en la mejoria de calidad de prescripción en pacientes mayores polimedicados.

Justificación:La prevalencia de  reacciones adversas a los medicamentos en personsa mayores de 65 años, que vieven en Comunidad es de 35%.Se estima que son responsables hasta un 30% de ingresos hospitalarios, siendo la principal causa la prescripción inadecuada(PI).

Objetivo:Evaluar la effectividad de una herramienta basada en los criterios STOPP/START, para la mejoria de calidad de prescripción de personas mayores de 65 años, con el fin de detectar la prescripción inadecuada.

Material y metodos:

Diseño:Ensayo clinico aletorizado.Experimental.

Población a estudio: Medios de Atencion Primaria de dos centros de Salud(uno será control , otro de intervención) que utilicen los medicamentos de larga duración(TLDs).

Tamaño muestral: 266 (TLDs)

Aplicabilidad de los resultados esperados: Si el uso de herramienta STOPP/START disminuy la prescripción inadecuada en los pacientes cronicos en Atención Primaria, se propondrá un plan de mejora para prescripción en mayores de 65  años, polimedicados.De esta forma disminuyen las reacciones adversas, ingresos hospitalarios, y el uso de recursos sanitarios.

Palabras claves: Primary health, Drugs, Adverse effects,Medication therapy namagment,Drug screening,Contradications.

TELEMEDICINA EN LA GESTION DE MI CONSULTA. “LA CONSULTA MEDICA NO PRESENCIAL”.

Aguilar Balta JG, Ramírez Puche J.

CS Orihuela. Alicante

Introducción: La realidad de nuestras consultas se traduce en: Agendas interminables; Aumento del gasto en prevención y tratamiento de enfermedades crónicas; Aumento del número de contactos en el último período de vida del paciente; Aumento de la carga administrativa (partes IT, informes médicos, justificantes, recetas crónicas,,,) y Disminución de la accesibilidad al Sistema Sanitario del adulto joven y en edad laboral.

Las Telecomunicaciones y Tecnologías de Información, concretamente la Telemedicina (“medicina a distancia”, “consulta médica no presencial”) con sus servicios de Teleasistencia, Televigilancia y Teleconsulta, abren nuevas expectativas para el Sistema Sanitario que persiguen:  Incrementar la capacidad de resolución y satisfacción del usuario en determinados procesos asistenciales; Reducir desplazamientos innecesarios de pacientes a centros de salud y hospitales; y Facilitar el acceso del adulto joven y paciente en edad laboral al Sistema Sanitario.

Hipótesis: “La Telemedicina o Consulta Médica No Presencial, permite disminuir la utilización de recursos sanitarios, sin generar menor seguridad en los pacientes, ni mayores riesgos legales para los profesionales”.

Objetivo: Organizar la consulta a los estándares de tipos de consulta recomendados por  el Grupo de Gestión Clínica de la SVMFyC-2007, que son: 35% asistenciales previsibles, 50% asistenciales imprevisibles, 13% administrativas previsibles y 2% administrativas imprevisibles.

El Proyecto es un Estudio de Intervención en la Gestión de Nuestra Consulta, que comprende tres fases: Revisión de literatura médica y jurisprudencia; Análisis de las consultas médicas; y uso de la telemedicina en la gestión de la consulta.

 

 

 

Casos clínicos

 

 

 

 

POR NO BAJARSE LOS PANTALONES. FIEBRE BOTONOSA DEL MEDITERRANEO

Ramírez Blasco T, Badenes Marqués G, García Abad MJ, Rosell Panís L, Moya Malo R, Murcia R.

CS Burriana. Castellón.

Primer premio en la categoría Casos Clínicos

MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 68 años dislipémico como único antecedente, diagnosticado de amigdalitis bacteriana en tratamiento (TTO) con penicilina tras 1semana de fiebre y odinofagia sin respuesta a TTO sintomático, que acude de nuevo a su Médico de Atención Primaria por empeoramiento de la clínica anterior y disnea.

EXPLORACIÓN

Palidez y sudor frío, Tª38,3º  SaturaciónO294%

Auscultación: crepitantes bilaterales con predominio derecho.

Presenta aumento de exudados blanquecinos amigdalares.

Lesiones  maculopapulares distribuidas por tronco, miembros no respetando zona palpoplantar.

Dada la sospecha de Neumonía Varicelosa se remite a urgencias hospitalarias.

URGENCIAS HOSPITALARIAS

Se observa en cara posterior de muslo izquierdo úlcera con escara negra y halo inflamatorio alrededor  no vista previamente, y en exploración abdominal hepatomegalia de 3traveses de dedo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALITICA  a destacar: trombopemia y  neutrofilia, hipertransaminasemia y PCR 29.27

Radiografía torácica: patrón intersiticial alveolar difuso

Dados estos hallazgos se ingresa para tratamiento y seguimiento por sospecha de neumonitis por Fiebre botonosa del Mediterráneo.

EVOLUCIÓN

Tras TTO antibiótico intravenoso el paciente evolucionó favorablemente, con serología a virus hepatitis y otros negativos. Finalmente R.Conorii dio positiva.

CONCLUSIONES

El paciente se estaba tratando correctamente, pero como muchas otras veces el paciente por largas listas de espera, por múltiples motivos de consulta en una visita o por vergüenza no muestran todo. Somos nosotros los profesionales quienes debemos dar importancia a la inspección y exploración completa del paciente, sobretodo cuando hechos y descartados nuestros diagnósticos diferenciales, no mejora el paciente.

HEPATITIS TÓXICA

Tàrrega Porcar ML, Vázquez Gómez N, Jiménez Borillo ME, Gómez Vives B , Sorribes Monfort J, Batalla Sales M

CS Rafalafena. Castellón

INTRODUCCIÓN

Varón de 17 años de edad que acude a Urgencias con cuadro de fiebre de 38,8ºC de 3 días de evolución, malestar general y dolor abdominal. Desde la anterior semana se encontraba en tratamiento con Amoxicilina por un seroma en el prepucio, y había consumido alcohol.

Desde Noviembre de 2011 hasta Mayo de 2012 estuvo en tratamiento con Isotretinoína por acné, con controles analíticos normales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En Urgencias, presenta: Tª: 37,8ºC. TA: 116/65 mmHg. FC: 88 lpm. Sat O2: 96%.

– ACR:  rítmico sin soplos, MVC sin ruidos añadidos.

– Abdomen: destaca hepatomegalia de 2 traveses de dedo, resto normal.

– Neurológica: sin focalidad.

Resto normal.

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS

Destacan elevaciones de los enzimas hepáticos, resto analíticas normales.

Se ingresa en planta de Digestivo con diagnóstico provisional de Hepatitis de posible etiología medicamentosa (Amoxicilina o Dercutan).

Las pruebas de imagen (Ecografía, AndioTAC), sugieren hepatomegalia con signos de hepatitis activa y Biopsia Hepática: Lesión hepática centrolobulillar con necrosis hepatocitaria del 20-30%.

DISCUSIÓN

Posibles diagnósticos:

Hepatitis de origen autoinmune.

Hepatitis por virus hepatotropos.

Hepatitis tóxica por Amoxicilina.

Hepatitis tóxica por Isotretionína.

Hepatitis alcohólica.

El paciente fue dado de alta sin un diagnóstico claro, se postuló que la probable causa de la hepatitis fue: Hepatitis tóxica por Dercutane potenciada por reciente ingesta abundante de alcohol.

CONCLUSIONES

Durante el tratamiento con Isotretionína, se han de realizar controles analíticos de función hepática periódicamente, y aunque éstos sean normales, se debe tener especial precaución, evitando la ingesta de alcohol y la de fármacos con capacidad hepatotóxica.

MYCOBACTERIUM MARINUM: “GRANULOMA DE LAS PISCINAS O DE LOS ACUARIOS”

Tàrrega Porcar ML,Tramontano A, Vázquez Gómez N, Cuevas Gerez S, Sorribes

Monfort J, Batalla Sales M.

CS Rafalafena. Castellón

Caso clínico:

Mujer de 69 años que presenta lesiones de un año de evolución en dorso de articulación interfalángica proximal del tercer dedo de la mano derecha , que aparecieron tras pincharse con una espina de pescado. Presentaba una placa eritematoviolácea infiltrada y con descamación central. Sin otras lesiones.

Imagen 1. Placa eritematoviolácea.

Imagen 2. Descamación de las lesiones.

Exploraciones complementarias/Diagnóstico:

La biopsia mostró un infiltrado linfohistiocitario difuso y áreas de necrosis, sin observarse bacilos ácido-alcohol resistentes. Las tinciones de PAS, auramina y Zielh-Neelsen fueron negativas.

La PCR fue positiva para Mycobacterium spp.

Tratamiento:

Se trató inicialmente con Doxicilcina 200 mg 1/24 horas 1 mes, pero no lo toleró bien, por lo que se cambió a Doxiciclina 100 mg 1/12 horas durante 3 meses, al que presentó buena tolerancia y respuesta.

Discusión:

Mycobacterium marinum tiene su reservorio principal en el agua del mar y estancada. Entre los factores de riesgo se encuentran las actividades relacionadas con la pesca y agua contaminada.

Comienza con una pápula que evoluciona a una úlcera o un absceso. Se encuentra en un tercio de los casos en las extremidades. No suele cursar con sintomatología sistémica.

Entre los tratamientos más recomendados, se encuentran las tetraciclinas (Minociclina, Doxiciclina), Rifabutina, Ciprofloxacino o Claritromicina. Suele prolongarse 6 meses o almenos 2 meses después de que desaparezcan las lesiones.

Conclusión:

Es importante sospechar estas infecciones ante una lesión en dorso de las manos/dedos de coloración violácea y descamativa.

Como métodos diagnósticos, se ha empleado siempre el cultivo. Señalamos la utilidad de la PCR, que permite acortar el tiempo de confirmación respecto a otras pruebas de detección microbiológica.

SÍNDROME DE MELKERSSON-ROSENTHAL

Tàrrega Porcar ML, Pitarch Bort G, Gómez Vives B, Jiménez Borillo ME, Bellido Segarra M, Batalla Sales M

CS Rafalafena. Castellón

Caso clínico

Mujer de 33 años que presenta inflamación en el labio inferior de 4-5 semanas de evolución, sin relación aparente con fármacos, alimentos, infecciones o traumatismos, que no mejora con Rupatadina. Cuadro de parálisis facial hace 10 años, resuelto espontáneamente. Niega antecedentes familiares.
Observamos edema labial y lengua escrotal, que la paciente refiere que tiene desde hace años.

Imagen 1. Edema en labio inferior.

Imagen 2. Lengua escrotal.

Exploraciones complementarias/Diagnóstico:

La biopsia de la lesión labial confirma queilitis granulomatosa de Miescher.

Dados los antecedentes de parálisis facial, y que presenta lengua escrotal y edema labial, se confirma Síndrome de Merkenson-Rosenthal.

Tratamiento

El edema labial se resolvió con infiltración de Triamcinolona acetónido 1/6 intralesional. Se citó para un control en 2 meses, que mostró resolución completa del cuadro.

Discusión

Este síndrome es un desorden de naturaleza inflamatoria granulomatosa, idiopático, de curso crónico y progresivo y de rara presentación.

La etiología es desconocida, se han postulado diversas teorías, como el posible origen infeccioso (herpes simple, M. tuberculosis), alérgico, hereditario, neurotrópicas, linfático e inflamatorio.

El desconocimiento de la etiología hace que no dispongamos de un tratamiento específico. Los corticoides intralesionales muestran beneficios en el edema de labio inferior. También han resultado útiles los de corticoides sistémicos, antibióticos, radioterapia, salazosulfapiridina y cirugía plástica labial.

Conclusión

La tríada típica del Sd. de Merkenson-Rosenthal no siempre se presenta, puede iniciar con cualquiera de estos tres signos, pero lo común es que la infiltración cutáneo-mucosa sea la que inicia y orienta hacia el diagnóstico de este síndrome, que es fundalmentalmente clínico, y confirmado con anatomía patológica de la lesión.

DISPLASIAS OSEAS: A PROPOSITO DE UNA HISTORIA FAMILIAR

Murcia Alonso R, García Ruiz-Rozas J.

CS La Vall d’Uixó 2. Castellón

Caso clínico

Mujer de 20 años con contusión en rodilla derecha hace 48 horas. Sin antecedentes personales o familiares de interés. Exploración física: leve hematoma rotuliano y discreto dolor a la compresión de cabeza del peroné. Sin derrame intraarticular ni signos de afectación tendinosa, ligamentosa o meniscal.

Diagnostico y evolución

En la radiografía simple de rodilla presentaba numerosos focos escleróticos ovalados de pequeño tamaño (2-3 mm) en epífisis y diáfisis.

En la radiografía de la rodilla contralateral y de pelvis se encontraron los mismos hallazgos. Se confirma la sospecha diagnóstica de Osteopoiquilosis. No presentó lesiones cutáneas y la analítica sanguínea básica resultó normal.

    Ante la posibilidad de encontrarnos ante una enfermedad hereditaria se solicitaron radiografías simples de muñeca al hermano de la paciente y a su madre que presentaron los mismos hallazgos.

Discusión

La Osteopoiquilosis es una displasia osteoesclerótica asintomática poco frecuente. De etiología inespecífica, se presenta tanto en casos aislados como familiares con herencia autosómica dominante. Aparece tanto en mujeres como en varones. Un 25% de los casos asocian lesiones cutáneas: pápulas de color blanco amarillento, redondeadas, en región central del cuerpo y extremidades, correspondientes a infiltraciones fibrocolágenas similares a las de la esclerodermia, conformando en esos casos el denominado síndrome de Buschke-Ollendorf.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con metástasis osteoblásticas, mastocitosis  y esclerosis tuberosa.

Conclusión

Dado que la enfermedad es asintomática,  no produce deformidad ni alteración del crecimiento óseo y tampoco precisa tratamiento, es crucial el conocimiento de la patología y su diagnóstico diferencial para evitar someter a estos pacientes a pruebas complementarias y tratamientos innecesarios.

TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

Sorribes Monfort J, Vázquez Gómez N, Cuevas Gérez S, Bellido Segarra M, Tramontano A, Tàrrega Porcar Ll.

CS Rafalafena. Castellón

Ámbito del caso: Atención Primaria / Urgencias Hospitalarias

Presentación

Motivo de consulta: Varón de 56 años que acude por disnea progresiva de 15 días de evolución, sin tos, fiebre, edemas maleolares ni otra clínica acompañante. Ante el mal estado general del paciente, a pesar de la relativa normalidad de la exploración física, se decide remitir el paciente a Urgencias Hospitalarias.

Antecedentes. HTA en tratamiento con Fosinopril. DM2 con mal control glucémico, en tratamiento con Metformina. Exfumador. Mal cumplimiento terapéutico.

Exploración: Regular estado general. Sudoración. Taquipneico, con espiración alargada. SatO2 97%. AC: tonos rítmicos a 133 lpm, sin soplos ni roces audibles. AP: discretos crepitantes en base derecha. Ligeros edemas en MMII.

Pruebas complementarias:

ECG: Ritmo sinusal a 125lpm, elevación ST  <1mm en V2-V3.

Rx tórax: Cardiomegalia con patrón alveolointersticial bilateral de predominio perihiliar y derrame pleural izquierdo.

Hemograma: Destaca Hb: 8.7 gr/dl, y VSG: 114 mm. Bioquímica y coagulación: normales salvo BNP 281 pg/ml.

Ecocardio: mínimo derrame de distribución homogénea, sin signos ecocardiográficos de compromiso hemodinámico.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: sobre todo con causas respiratorias (EPOC, infecciones respiratorias, neumotórax,…) y cardiacas (insuficiencia cardiaca, arritmias, derrame pericárdico…).

Juicio clínico: Taponamiento pericárdico de etiología no filiada.

Tratamiento y evolución: El paciente ingresa en UCI, donde se realiza el diagnóstico mediante eco-cardio y se realiza pericardiocentesis, con mejoría progresiva del paciente.

Discusión y conclusiones

A pesar de que las pruebas complementarias como el ECG y la pulsioximetría son una gran ayuda en Atención Primaria, no debemos olvidar que el aspecto general del paciente es crucial a la hora de decidir su manejo.

INCIDENTALOMA

Gómez Vives B, Jiménez Borillo ME, Tàrrega Porcar Ll, Cuevas Gerez S, Sorribes Monfort J, Bellido Segarra M. CS Rafalafena. Castellón

INTRODUCCIÓN:

Mujer de 41 años de edad con dolor de 24 horas de evolución en fosa iliaca izquierda irradiada a hipogastrio y fosa iliaca derecha acompañada de 2 vómitos aislados sin productos patológicos. No síndrome miccional. No metrorragias. Última revisión ginecológica hace hace 5 meses.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Buen estado general, normocoloreada. Abdomen blando depresible, muy doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda e hipogastrio, Blumberg negativo, Murphy negativo, puño percusión negativa, se palpa masa en fosa iliaca izquierda dolorosa a la palpación, adherida a planos profundos, no megalias.

Resto de la exploración normal.

Test de gestación negativo. Hemograma, bioquímica y hemostasia dentro de la normalidad. Sedimento urinario: Leucocitos positivos. Nitritos positivos.

Radiografía de abdomen: Imagen  cálcica  proyectada  en  estrecho  pélvico  en  relación  a  mioma  calcificado.

ECOGRAFÍA: útero desplazado a la izquierda con línea endometrial de 15.3 mm con mioma de 70.48 mm calcificado, escaso líquido libre.

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS:

Se pauta tratamiento antibiótico y se comenta el caso con Ginecólogos de guardia por la intensidad del dolor quienes descartan patología médica urgente en el momento actual con tratamiento domiciliario analgésico y se procede a dar el alta con seguimiento por consultas externas de Ginecología para seguimiento de mioma calcificado.

DISCUSIÓN:

Diagnóstico diferencial: masas anexiales y pélvicas, patología endocavitaria, sarcomas uterinos.

CONCLUSIONES:

Se trata de un caso clínico interesante ya que acudió a urgencias por una patología común como es una infección urinaria y en el estudio de la misma se halló una imagen llamativa en la radiografía de abdomen, cuya etiología fue necesaria comentar con radiología para poder filiar.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Gómez Vives B, Jiménez Borillo ME, Tramontano A, Vázquez Gómez N, Bellido Segarra M, Cuevas Gerez S.

CS Rafalafena. Castellón

INTRODUCCIÓN:

Paciente de 18 años de edad, acude por segunda vez a puertas de urgencias por dolor a nivel del cuádriceps derecho, tras recibir un traumatismo sobre el mismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Hematoma a tensión en compartimento anterior del muslo derecho, pulso pedio y tibial posterior presentes. Balance articular del tobillo y del pie completos. No alteraciones neurovasculares a nivel distal. No dolor con la movilización pasiva.

Radiografía fémur: normal.

EVOLUCIÓN DE RESULTADOS:

Se decide ingreso en Traumatología para valoración del cuadro, por riesgo de aparición de síndrome compartimental, confirmando el diagnóstico con Ecografía muscular: Hallazgos compatibles con hematomas y síndrome compartimental en vasto intermedio.

Se instaura tratamiento con medidas físicas (hielo, elevación del MID) y analgesia. Se realizan analíticas seriadas para control del hematocrito y de la función renal por el riesgo de rabdomiolisis, permaneciendo dentro de valores normales. Durante su estancia en observación el paciente presentó mejoría clínica y disminución del hematoma, por lo que se procedió a dar el alta.

DISCUSIÓN:

Para realizar el diagnóstico hay que recordar la regla de las 5P:

– Dolor

– Ausencia de pulso

– Palidez

– Parálisis

– Parestesias

CONCLUSIONES:

Hay que tener en cuenta que en ocasiones no encontramos todos los criterios diagnósticos en el inicio de la patología, sino que van apareciendo con la evolución del proceso. Hay que tener siempre presente el estado del paciente en cada momento y realizar un buen control evolutivo, para comprobar que no surgen complicaciones.

MELANOMA MALIGNO METASTÁSICO

Martínez Zúñiga D, Potapova T; Murcia Zaragoza J, Jiménez Guardiola C.

CS Albatera. CS Almoradí. Orihuela. Alicante

Ámbito del caso: atención primaria.

Introducción:

El melanoma constituye uno de los cánceres de peor pronóstico. El diagnóstico precoz y la prevención constituye una tarea importante dentro de la atención primaria.

Palabras claves: Melanoma, metástasis, prevención

 Motivo de consulta: Tumoración inguinal.

Antecedentes personales y familiares: sin interés.

Enfermedad actual: Mujer de 65 años consulta en  por tumoración creciente a nivel inguinal izquierdo  y edema en miembro inferior izquierdo de tres meses de evolución.

Exploración física: Buen estado general, masa inguinal izquierda pétrea de >10cm, adherida a planos profundos. Lesión pretibial marronacéa de bordes sobreelevados e irregulares de unos 2 cm.

Pruebas complementarias:

RMN: Masa compatible con infiltración tumoral, de conglomerado adenopático inguinal izquierdo.

PET-TC CORPORAL : Lesiones de características metabólicas malignas sobre masa en región ilíaca externa izquierda e inguinal izquierda, implantes abdominales y subcutáneos compatibles con conglomerado adenopático.

Biopsia adenopatia: metástasis de primario desconocido. Vimentina y PS 100 +.

Biopsia  cutánea: melanoma maligno.

Desarrollo: Ante la presencia de lesiones adenopáticas sugestivas de malignidad se planteó el diagnóstico diferencial entre tumores genitourinarios, sarcoma y linfoma. La biopsia de la masa no fue concluyente. Una re-exploración de la paciente puso de manifiesto lesión cutánea sugestiva de melanoma confirmandose en la biopsia posterior.

Juicio clínico: Melanoma maligno metastásico.

Conclusiones: Ante la presencia de cuadros adenopáticos de caracteristicas malignas hemos de incluir el melanoma en el diagnóstico diferencial así como explorar con detenimiento la piel buscando lesiones sugestivas.

ADICCIÓN AL BRONCEADO: ¿MODA O ENFERMEDAD?

Correcher Salvador E, Antón García F,  Caminero González S, Rivera F, Moreno Anchel M.C., León N.

CS Fuensanta. Valencia.

Mujer  37 años que consulta por con clínica de meses de evolución, consistente en sentimientos de tristeza, llanto fácil, anhedonia, hipobulia, insomnio de despertar precoz, anorexia, irritabilidad y crisis de ansiedad

Anteriormente había diagnosticada de “tanorexia” por el Dermatólogo, pero la paciente no lo “veía importante”. Refería a este respecto que, desde hacía 18 años, acudía 2-3 veces por semana a las cabinas de bronceado o tomaba el sol de forma natural, porque “no se encuentra a gusto con el color de su piel, y si no toma el sol se pone de mal genio”. A pesar de que sabe que esto le perjudica, no es capaz de dejar de hacerlo más de dos semanas.

Exploración física: Sin hallazgos. Analítica sin alteraciones de interés.

Juicio diagnóstico: DEPRESIÓN MAYOR. TANOREXIA.

Tratamiento:  Fluoxetina 20 mg: 1c/d y Bromazepan 1,5 mg:  1c/d.

DISCUSIÓN:

La TANOREXIA no es un término aceptado en la actualidad por la comunidad médica. Podríamos decir que es un efecto adverso de la importancia excesiva que se le confiere a la imagen corporal. Es un trastorno que afecta a ambos sexos, de entre 14 a 40 años. Estas personas son más propensas a sufrir síntomas ansiosos, y muestran un patrón de conducta similar al de otras adicciones como el tabaquismo, el alcoholismo o la ludopatía.

En estos pacientes debe realizarse un tratamiento múltiple: la conducta adictiva, el trastorno de ánimo subyacente y las enfermedades cutáneas derivadas de la sobreexposición solar.

ERUPCIÓN ERITEMATO-DESCAMATIVA EN UNA PACIENTE MAYOR

Borrás G, Dreyer VásquezM.

CS Nazaret. Valencia.

Ámbito

Consulta no demorable de Atención Primaria

Motivo de consulta:

Mujer de 72 años que acude por presentar, desde hace tres días, erupción cutánea de placas eritemo-descamativas redondeadas con tendencia a confluir, en ambos brazos, dorsos de manos y escote.

Antecedentes:

Hipertensión esencial (en tratamiento desde 2009). Úlcera duodenal.

En tratamiento con Enalapril 5 mg.

Sospecha diagnóstica inicial:

Reacción alérgica medicamentosa vs Lupus Medicamentoso. Se pauta tratamiento antihistamínico y corticoideo y se remite a Dermatología para valoración diagnóstica urgente.

Juicio clínico Dermatología:

Lupus Medicamentoso secundario a la toma de IECA. Se suspende Enalapril, se pauta Prednisona oral y Mometasona crema. Se solicita análisis con autoinmunidad y biopsia+inmunofluorescencia.

Resultados Pruebas Complementarias

Biopsia de piel mano: secciones cutáneas con atrofia epidérmica, discreta hiperqueratosis, fibrosis y elastosis en dermis subyacente. Infiltrado linfocitario de interfase amplio con pérdida severa del estrato basal epidérmico. Hallazgos compatibles con LES

Análisis autoinmunidad: Anti-nucleares positivo, Anti-Ro, Anti-La positivos

Discusión y conclusiones:

Los resultados del análisis y la forma de presentación nos llevan a establecer el diagnóstico de LES Primario de Inicio Tardio (LIT) en lugar de Lupus Medicamentoso.

La baja prevalencia de LIT (6-15% de todos los LES), no debe hacernos desestimar la posibilidad diagnóstica de LES Primario en paciente de edad avanzada.

GESTANTE CON MAREOS

Caminero González S, Correcher Salvador E, Rivera F, Antón García F, Moreno Anchel M.C., León N.

CS Fuensanta. Valencia.

Ámbito del caso: Atención primaria y urgencias.

Presentación

Motivo de consulta: Mujer boliviana 31 años y gestante 34 semanas sin patologías que presenta desorientación, mareo y parestesias en cara de segundos de duración. En urgencias la exploración es normal, se da de alta y en primaria se realiza interconsulta a neurología que diagnostica de posible epilepsia derivándola a urgencias sin acudir. Al mes tras nueva pérdida transitoria de conciencia ingresa poniéndose de parto y recidivándole nuevos episodios.

 Exploraciones: RM LOE temporoparietal derecha, bordes irregulares pero precisos; edema perilesional con desviación línea media.D.D.: Astrocitoma,olidendroglioma, tumor germinal o neuroendocrino.

Desarrollo

 Plan: Exéresis con sospecha anatomopatológico de tuberculoma y alta con levetiracetam.

 Evolución: A la semana regresa por vómitos, cefalea y sensación distérmica ingresando por posible tuberculoma.

Analítica normal.

VIH y Trypanosoma neg.

LCR: Gram,Ziehl y PCR M.Tubercosis neg.

RX tórax y RM caderas normal.

PPD 10 mm.

TAC cerebral: Disminución cavidad y edema.

A.P: Parénquima con múltiples granulomas con necrosis central caseificante, polimorfonucleares y células gigantes multinucleadas tipo Langhans.

Técnicas inmunohistoquímicas: no microorganismos.

Giemsa, PCR Mycobactarias, BAAR y hongos: neg.

Diagnóstico: Enf. Granulomatosa SNC probablemente tuberculosa.

Tratamiento: Rifater +Myambutol+Rifinah+Keppra con buena evolución.

Conclusión

 Tuberculoma y meningitis tuberculosa son las formas más importantes de manifestación dentro del SNC, generalmente por diseminación hematógena de M.Tuberculosis desde un foco pulmonar. Su incidencia es baja en países desarrollados, pero en América Latina y Perú representa 5-30% tumores intracraneales. Su diagnóstico es difícil ya que la mayoría de las veces es indistinguible clínica y radiológicamente de otras lesiones expansivas.

TUMOR DE PANCOAST, ¿HEMOS LLEGADO TARDE?

Jiménez Martínez AM, Suberviola Collados V; Dreyer Vásquez M, Royuela García L, Montejo Villa I, Oprisan A.

CS Nazaret. CS República Argentina.Departamento Cínico-Malvarrosa. Valencia

AMBITO DEL CASO: Atención Primaria.

PRESENTACIÓN:

Mujer de 68 años, con antecedentes de HTA e hipercolesterolemia, consulta por dolor en región escapular izquierda de quince días de evolución. Durante la anamnesis se descubre una pérdida de peso de unos 10 kg en los últimos dos meses. La paciente es cuidadora principal y única de su marido, totalmente dependiente.

A la exploración, movilidad conservada, sin signos inflamatorios locales ni puntos dolorosos. Auscultación pulmonar normal.

DESARROLLO:

Diagnóstico diferencial: patología articular y periarticular, procesos locales como contracturas musculares o dolor referido de patología cervical, pleuropulmonar o subdiafragmática.

Juicio clínico y tratamiento: con diagnóstico inicial de hombro doloroso se pauta tratamiento antiinflamatorio y reposo. De manera concomitante, ante la pérdida de peso significativa, se inicia estudio de probable neoplasia, con sospecha de origen gastrointestinal.

Evolución: Acude dos semanas más tarde por persistencia de dolor a pesar de buen cumplimiento terapéutico. Se mantiene antiinflamatorio, que requirió durante otras dos semanas, pero con la no mejoría posterior, se decide realizar radiología de tórax urgente, evidenciándose masa en vértice izquierdo compatible con tumor de Pancoast. Ante los hallazgos encontrados, procedemos a derivación urgente para iniciar estudio por Neumología.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

No debemos olvidar que el dolor de hombro, causa habitual de consulta en Atención Primaria, puede ser un síntoma referido, por lo que hay que tener en cuenta posible patología cervical, torácica e incluso abdominal.

El dolor de hombro es una forma de presentación del tumor de Pancoast. La frecuente confusión con patología osteomuscular retrasa el diagnóstico y con ello,  el pronóstico de estos pacientes.

AGITACIÓN Y LINEZOLID

Palacios Costa E, Moreno Domenech B, Ayestaran Masó A, Palanca Argente Y, Mut del Rio F.

Hospital Arnau de Vilanova, Valencia

Paciente varón de 72 años ingresado en la Unidad de Hospitalización a domicilio desde el servicio de Enfermedades Infecciosas para llevar a cabo tratamiento iv con Ertapenem y Linezolid por úlceras plantares bilaterales.

Tras 72 horas del inicio de la medicación, el paciente comenzó con un cuadro de sudoración, desorientación, agitación, movimientos involuntarios tipo mioclonias y alucinosis visual, sin focalidad neurológica evidente.

Como antecedente de interés destaca un proceso de Osteomielitis pie izquierdo por P. aeuriginosa iniciado en diciembre 2011-enero 2012, Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia y distimia.

Su tratamiento habitual es Atorvastatina 20mg, Lantus 40 UI, Metformina 850mg, Twynsta 80/5mg, Furosemida 40mg, Paroxetina 20mg, Omeprazol 20mg.

Ante este cuadro clínico en el que encontramos mioclonias y agitación junto con alucinosis, nos planteamos el diagnóstico diferencial entre un Síndrome serotoninérgico (hiperreflexia, mioclonias, agitación), cuadro de Intoxicación por anticolinergicos (reflejos y tono muscular normales, excitación, delirio), Hipertermia maligna (hipertonicidad marcada ) y Síndrome neuroléptico maligno (bradicinesia, rigidez, fluctuaciones nivel de conciencia).

Dado que el cuadro clínico empezó tras la introducción de la nueva medicación y conociendo las características de las patologías anteriores, nos decantamos por el Síndrome Serotoninérgico.

Observamos que el Linezolid estaba entre los posibles fármacos causantes del síndrome, que junto con la toma previa de Paroxetina habría podido ser el desencadenante.

Se le retiró el Linezolid y la Paroxetina y se pautó Diacepam observando mejoría clínica en 48 horas. De este modo se confirma nuestra sospecha diagnóstica.

PRURITO GENERALIZADO EN VARÓN DE 34 AÑOS

Sanz Borrás A, Mallol Gil I, Pitarch Peñarrocha MA, Romaguera Ros C, Monfort Ferrara FJ.

CS Carinyena. Villarreal. Castellón

INTRODUCCIÓN:

Varón, 34 años, prurito generalizado de predominio nocturno desde hace un mes. Le impide el descanso nocturno desde hace 5 días. No refiere lesiones cutáneas. Astenia. No síndrome tóxico. Sin mejoría con antihistamínicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Lesiones acneiformes en espalda. Dermografismo.

ACP normal.

No adenopatías cervicales, axilares ni inguinales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedades cutáneas: urticaria, mastocitosis,  dermatitis herpetiforme, varicela, picaduras, parásitos, hongos, psoriasis, xerosis.

Enfermedades sistémicas: IRC, colestasis, endocrinopatías, neoplasias (PV y LH), ferropenia, hipervitaminosis A, enfermedades neurológicas, infección VIH, enfermedades psiquiátricas.

Fármacos: AAS, antibióticos, antihipertensivos, estatinas, opiáceos, quinidina, vitamina B, inductores de colestasis.

Idiopático.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre: Leucocitosis con desviación a la izquierda. IgE 126. FRA en aumento.

Alergología: Pruebas cutáneas (-) y examen parasitológico en heces x2 (-).

Dermatología: xerosis.

* Clínica nueva: Fiebre de hasta 38ºC de predominio nocturno + sudoración. Persiste prurito intenso.

Medicina Interna:

Serologías: IgG VEB +.

Rx. torácica: derrame pleural izquierdo.

TAC cervical: Conglomerado adenopático supraclavicular de 25 mm izquierdo y 31 mm derecho.

TAC torácico: Adenopatías mediastínicas en todas las cadenas ganglionares pre y paratraqueales altas y bajas, subcarinales, ventana aorto-pulmonar, prevasculares e hiliares izquierdas.

Derrame pleural izquierdo con atelectasia parcial de LII.

Nódulos pulmonares bilaterales redondeados bien definidos, uno en LM cavitado, sugestivos de metástasis.

TAC abdominal: Sin alteraciones.

Diagnóstico de LH mediante biopsia de adenopatía cervical.

DIAGNÓSTICO:

LINFOMA DE HODGKIN.

TRATAMIENTO:

Quimioterapia ABVD.

EVOLUCIÓN:

Cede prurito tras tratamiento QT.

CONCLUSIÓN:

Descartar enfermedad sistémica ante prurito de larga evolución.

REFLEXIÓN SOBRE HUMANIZACIÓN EN LA ASISTENCIA GERIÁTRICA

Jiménez Martínez AM, Núñez Sánchez JC, Losa Rodriguez G, Dreyer Vasquez M, Valladares M, Aramburu Aizpiri I.

Departamento Clínico-Malvarrosa. Valencia.

ÁMBITO DEL CASO: Mixto.

PRESENTACIÓN:

INTRODUCCIÓN: En la práctica clínica diaria se nos plantean continuamente dilemas éticos, que pueden presentar mayor complejidad en el paciente anciano. En éste, a la hora de tomar decisiones, ¿cómo podemos saber si lo que hacemos es lo correcto?

MOTIVO DE CONSULTA: Mujer de 87 años, hipertensa, diabética, con enfermedad renal crónica e hipercolesterolemia, independiente para ABVD y con función cognitiva adecuada para su edad, es remitida al hospital desde residencia por disnea y deterioro cognitivo de dos días de evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Mal estado general, con hipotensión y signos compatibles con insuficiencia cardiaca descompensada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Destaca una acidosis metabólica y empeoramiento de la función renal.

DESARROLLO

JUICIO CLÍNICO: Insuficiencia cardiaca descompensada.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN: Ante diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca, y tras tratamiento deplectivo con evolución poco satisfactoria, se contacta con Cardiología, que desestima cualquier procedimiento terapéutico en razón a la edad de la paciente al sospechar fallo multiorgánico. Finalmente ingresa en Medicina Interna, que ajusta tratamiento y da de alta tras 17 días de ingreso.

CONCLUSIONES

La edad por sí misma no es criterio de limitación en el esfuerzo terapéutico.

En el paciente geriátrico debe evitarse tanto el ageísmo como la obstinación terapéutica, planteando los diferentes cursos de acción. Para ello, se deben tomar las decisiones diagnóstico-terapéuticas merced a una valoración geriátrica adecuada que incluya la calidad de vida previa y la comorbilidad. Por otra parte, debe considerarse la gravedad de la enfermedad aguda y el beneficio/riesgo de cada medida a adoptar, siempre de acuerdo con las preferencias del paciente.

DOCTOR, ¿DEBERÍA COMER MÁS PLÁTANO?

Royuela García L, Mora Rojo C, Jiménez Martínez AC, Aramburu Aizpiri I, Raga Marín R; Valladares M.

CS República Argentina. CS Nazaret. CS Chile. Departamento Clínico-Malvarrosa, Valencia.

ÁMBITO DEL CASO: Atención Primaria.

PRESENTACIÓN:

Motivo de consulta: cansancio y dolor en ambos MMII.

Antecedentes personales: angor, dislipemia, HTA, EPOC, SAHS, HBP en tratamiento con Enalapril+HCT, Atorvastatina,  Nitratos, Bromuro de Tipropio, Omeprazol, Tamsulosina, CPAP nocturna.

Enfermedad actual: varón de 63 años que presenta en las últimas semanas debilidad y fatiga durante todo el día aunque más exacerbado con los sobresfuerzos . Asocia dolor en ambos MMII que describe como “calambre” y que le obliga a pararse a los 100m.

Exploración física: auscultación cardio-pulmonar anodina. Abdomen normal. Neurológico normal. Buen control de cifras de TA. Miembros inferiores sin edemas, con algunos signos de insuficiencia venosa crónica, no  frialdad. Pulsos pedios palpables y débiles de forma simétrica.

Pruebas complementarias:

Analítica: destaca alteración de transaminasas y CK elevados; función renal y resto normal.

Índice tobillo-brazo: sin alteraciones. Brazo derecho: 0,9, Izquierdo: 1,1.

Electrocardiograma: sin hallazgos patológicos agudos.

DESARROLLO:

Juicio diagnóstico: rabdomiólisis por Atorvastatina.

Diagnóstico diferencial: calambres; isquemia aguda y crónica de extremidades; enfermedades neurológicas; miopatías nutricionales y/o infecciosas.

Tratamiento: suspender Atorvastatina y añadir Ezetimiba.

Evolución: actualmente a la espera de la nueva analítica de control y asintomático.

CONCLUSIONES:

Hacer hincapié en la importancia de ser lo más conservador posible respecto a la medicación que pautamos a nuestros pacientes, incluso más en Atención Primaria, por los efectos colaterales que pueden aparecer.

Destacar que este caso también me interesó mucho porque puede ser un ejemplo de la Medicina Cuaternaria que practicamos actualmente: ser médico no es sinónimo de medicalizar.

LOS EDEMAS DE MIEMBROS INFERIORES NO SON SINÓNIMO DE INSUFICIENCIA CARDIACA”

Lombardi A, Herrera Martínez Y, Castells Surián B, Macià Rosell E, Salvador F.

Hospital de Xátiva

Categoría de Residentes MFyC (R2)

Ámbito y Motivo de Consulta:

Varón de 53 años  dislipemico que acude al  centro de atención primaria por edema progresivo bilateral de miembros inferiores  y disnea de esfuerzo.El paciente había sido valorado en Urgencias  iniciando tratamiento deplectivo con furosemida 7 días antes por atribución de la clínica a insuficiencia cardiaca.  A la anamnesis refiere empeoramiento clínico asociando edema en manos,párpados,sin relatar ortopnea ni oliguria.

Exploración Física:

Normocoloreado.Constantes normales.Edema facial y parpebral. AC:rítmica sin soplos. AP:murmullo vesicular conservado y abdomen anodino.Edema bilateral de miembros inferiores con  fóvea sin signos inflamatorios.

Diagnostico Diferencial:

Disfunción cardiaca(Ej.Insuficiencia Cardiaca),renal,hepática(ej.Cirrosis),metabólica (hipoproteinemia),disfunción endocrina(cushing, afección tiroidea).Otras causas:Sdr. Vena Cava superior,edema angioneurótico.

Pruebas Complementarias:

–  Hemograma:Hemoglobina: 15.2g/dl;  VCM: 94.2 Leucocitos: 9.500 (Neutrófilos: 61%);  Plaquetas: 191,000.

–  Bioquimica:

VSG: 7 mm

Pro-BNP: 17,78

Glucosa: 97mg/dl;  Na: 140mEq/l;  Potasio: 4,5mEq/l ;  Creatinina. 1,7mg/dl; GOT 111UI/l; GPT 78UI/l;  ; Colesterol total 333mg/dl, (HDL: 54.1mg/dl;  LDL: 211,1mg/dl); Trigliceridos: 243mg/dl

Proteinas Totales: 7.4g/dl

– Anormales y Sedimento:Normal  Sin proteinuria.

– Radiografía Tórax:Sin signos de insuficiencia ventricular

– TSH: 110.7  (0.27-5)     T4L: 0,1  (0.8-1.7).

Evolución:

Tras 3 meses en tratamiento con levotiroxina el paciente quedó asintomatico y normalizó los valores de TSH.

JUICIO CLÍNICO: HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

CONCLUSIONES:

El hipotiroidismo  o deficit  de hormona tiroidea en muchos casos se presenta con una clínica paucisintomática y no con un claro cuadro florido de crisis mixedematosa, esto dificulta su diagnostico y puede plantear un amplio diagnostico diferencia l. Pruebas como el péptido atrial natriurético ayudan a diferenciar el origen cardiaco o no de la clínica edematosa.

NO ES ICTUS TODO LO QUE PARECE

Oprisan A, Costa Alcaraz AM, Montejo Villa I, Peris Campillo P, Jiménez Martínez A.

CS Nazaret. Valencia.

ÁMBITO: Urgencias de Atención Primaria

PRESENTACIÓN:

-Hombre de 62 años de edad. Consulta por otalgia derecha, escozor y lagrimeo en ojo derecho, vértigo periférico, dislexia, debilidad en musculatura hemifacial derecha e hipoestesia de 48 horas de evolución. Antecedente de cuadro catarral en la semana previa.

-AP: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia.

-Exploración física: Tº 36´2, TA 160/67, Pulso 98, SatO2 98. Neurológica: ptosis palpebral derecha, lagoftalmos con epífora, signo de Bell (+), desviación y descenso de comisura bucal hacia la izquierda, borramiento surco nasogeniano derecho, hipoestesia hemifacial derecha, borramiento arrugas frontales.

-Pruebas complementarias: glucosa 210 mg/dl.

DESAROLLO:

-Diagnóstico diferencial: parálisis de origen central versus parálisis periférica. En la periférica hay que diferenciar entre parálisis facial secundaria a infección vírica (herpes simple, virus influenza, borrelia burgdorferi),  parálisis unilateral recurrente, síndrome de Ramsay Hunt (virus varicela zóster).

-Juicio clínico: la sintomatologia, los hallazgos, la exploración físicay la ausencia de etiología especifica, orientan al diagnóstico de parálisis de Bell.

CONCLUSIONES:

La prevalencia de parálisis de Bell es de 14 a 25 casos por 100.000 personas al año.

El 85% de los casos mejora en las 3 primeras semanas, pero el tiempo de recuperación depende del grado de lesión del nervio facial, pudiendo retrasarse hasta 6 meses.

Por esto es importante el conocimiento de la evolución en el tiempo, los tratamientos médicos y el uso de terapias coadyuvantes como el manejo fisioterapeutico y el apoyo psicológico del paciente.

PALABRAS CLAVE: parálisis de Bell, nervio facial.

COXALGIA MECÁNICA EN ADOLESCENTE

Romaguera Ros C,  Mallol Gil I, Pitarch Peñarrocha MA, Sanz Borras A, Gras Balaguer SJ

CS Carinyena, Villareal. Castellón

COXALGIA MECÁNICA EN ADOLESCENTE

A propósito de un caso:

La aparición de dolor en cara interna de rodilla en adolescente durante la práctica deportiva debe plantear la posibilidad de una entidad poco frecuente pero que puede acarrear la aparición de coxartrosis precoz en adulto de mediana edad.

Varón de 15 años, con sobrepeso, consulta por dolor en cara interna de rodilla izquierda, de dos semanas de evolución, que empeora con la práctica deportiva. Diagnosticado de sobrecarga muscular, inicia tratamiento sintomático con AINEs. Se reincorpora a la práctica deportiva tras dos semanas de reposo recomendado. Consulta por persistencia de cuadro clínico. Es remitido a Traumatología, quien descubre dolor a las rotaciones en cadera izquierda. Tras realización de pruebas complementarias ( Rx y RNM) es diagnosticado de epifiosiolisis lenta de cadera. Es intervenido quirúrgicamente para evitar progresión de la deformidad. 


Conclusiones: En adolescentes con sobrepeso que consultan por presentar dolor en cara interna de rodilla, que empeora con práctica deportiva, siempre hay que sospechar la aparición de una epifisiolisis lenta de cadera. Esta entidad clínica se puede diagnosticar con una buena exploración clínico-radiológica, desde las consultas de atención primaria. El diagnóstico y tratamiento precoz, por especialista, evitaría la aparición de coxartrosis precoz en adulto joven.

EVOLUCIÓN DRAMÁTICA DE UNA MUJER DE 45 AÑOS CON CONGESTIÓN NASAL Y LESIONES ERITEMATOSAS EN MIEMBROS INFERIORES

Pedro Salazar I, Vivas Maiques C, Piles Cabo M, Roth Damas P, Sempere Mara M, Rizo Guerrero A

Alzira. Valencia

Ámbito del caso: Atención primaria

Descripción del caso:

Motivo de consulta: Mujer de 45 años, acude a la consulta por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por presentar rinolalia, hipoacusia bilateral y congestión nasal. Se trata como rinitis alérgica sin mejoría. Prácticamente al mismo tiempo, aparecen dos placas sobreelevadas, eritematosas, infiltradas e induradas de 12 x 6 cm en la región pretibial del miembro inferior derecho y de 6cm de diámetro a nivel del dorso del pie izquierdo, que no mejoran con amoxicilina-clavulánico (imágenes 1,2 y 3).

Antecedentes personales: hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Ocupación laboral: trabajadora de fábrica de productos químicos.

Exploración:

Otoscopia: tímpanos íntegros, retraídos y ocupación mucosa severa.

Rinoscopia: masa rinofaríngea de  aspecto globulosa y vascularizada.

Pruebas complementarias:

TC  cervico-torácico-abdomino-pélvico con contraste: masa en nasofaringe de 52x33mm sugestivo de linfoma.

Biopsia lesión cutánea y masa nasofaríngea: células neoplásicas CD3, CD5 y CD8 positivas.

Punción médula ósea: normal.

Diagnóstico diferencial: celulitis, rinitis, psoriasis, eccema numular.

Juicio clínico: linfoma T cutáneo politópico CD8 positivo y afectación nasofaríngea.

Tratamiento: Quimioterapia (CHOP, MINE, CHAD, Gemox).

Evolución: Presenta un episodio de diplopía por afectación del III, IV y VII pares craneales y hemiparesia derecha, debido a la progresión de la enfermedad con afectación limfomatosa leptomeningea y parenquimatosa y masa orbitaria derecha. Finalmente fallece a causa de una hemorragia digestiva masiva.

Discusión y conclusiones: El linfoma T cutáneo CD8+ se presenta de forma muy variable y se caracteriza por su gran agresividad y mortalidad elevada. Desde el ámbito de la atención primaria es importante realizar un diagnóstico precoz para su abordaje terapéutico.

SÍNDROME DE RAMSAY HUNT EN MUJER DE 83 AÑOS

Pedro Salazar I, Palacios Martorell DC, Vivas Maiques C, Piles Cabo M, Roth Damas P, Sempere Manuel M.

Alzira. Valencia

Ámbito del caso: Atención primaria.

Descripción del caso:

Motivo de consulta: Mujer de 83 años, acude por clínica de fiebre de 38ºC, cefalea frontal y vómitos. Al presentar leucocitaria en tira reactiva de orina se inicia tratamiento con cefuroxima. A las 24 horas presenta parálisis facial periférica y otalgia derecha, acompañada de quebrantamiento del estado general.

Antecedentes personales: Fibrilación auricular. Hipertiroidismo secundario a amiodarona. Hipertensión arterial.  En tratamiento con digoxina, acido acetil salicílico 100mg, enalapril 20mg, lansoprazol, nitroglicerina 5mg parche transdérmico.

Exploración: Parálisis facial periférica derecha (imagen 1). Hiperemia, tumefacción y vesículas en pabellón auditivo y conducto auditivo externo (imagen 2). Edema sin fóvea en miembros inferiores.

Pruebas complementarias:

Analítica sangre: creatinina 1.35mg/dl, filtrado glomerular 37.4ml/min/l, proteína C reactiva 18mg/l, hemoglobina 13.5g/dl, leucocitos 10.8 x10^9/L, neutrófilos 8.4 x10^9/L, plaquetas 340 x10^9/L

TAC cráneo: Atrofia cortical. Leucoaraiosis.

Diagnóstico diferencial: parálisis central, parálisis de Bell.

Juicio clínico: Síndrome de Ramsay Hunt

Tratamiento: Aciclovir oral, prednisona, lágrimas artificiales, oclusión ocular nocturna, tramadol.

Discusión y conclusiones: El síndrome de Ramsay-Hunt representa un 7% de todas las parálisis faciales periféricas. La afectación facial en el zóster ótico es inicialmente más severa y con peor pronóstico de recuperación que la parálisis de Bell. El diagnóstico y el tratamiento precoz con agentes antivirales en las primeras 72 horas puede aminorar las secuelas. El uso de esteroides es más controvertido

TRATAMIENTO COADYUVANTE DEL DOLOR EN PACIENTE ONCOLÓGICO

Casas Gallardo M, Gallén Vergara P, Cerdà V

CS Onda. Castellón

ÁMBITO DEL CASO: UHD

PRESENTACIÓN

Varón de 86 años diagnosticado de Neoplasia de próstata con metástasis óseas diseminadas , consulta para control del dolor y síndrome tóxico secundario a su enfermedad.

Antecedentes personales : FA paroxística , exfumador de más de 30 años . Tratamiento  con sintrón según pauta, QT, RT, omnic ocas 0,4mg 1c/ día, pariet 20mg 1c/ día, micardis 40 mg 1c/ día, orfidal 1mg 1c/ noche, trankimazín 0,25mg 1c/ 12h, targín 20 mg 2c / 12h.

Exploración física : REG, anorexia. TA 140/60, FC 70 lpm, Sat O2 98%, Barthel 100. ACP: tonos cardiacos arrítmicos, soplo sistólico en todos los focos, MVC y crepitantes en ambas bases. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias ni puntos dolorosos.

Dolor a la palpación en la cabeza de fémur izquierdo, con movilidad limitada en la rotación externa de la cadera . Dolor en tobillo izquierdo con limitación de la movilidad. Claudicación por dolor en la deambulación. Dolor que impide el descanso nocturno.

Exploraciones complementarias : Analítica: anemia de procesos crónicos con Hb 8,4g/dl. Nueva analítica a los 15 días,  Hb 9,2 g/dl por lo que no precisó transfusión  sanguínea.

Evolución  : Tras añadir a su tratamiento,  enantyum 25mg 1c/8h, fortecortín 1 mg 2c/ 24h y oxynorm 10mg / 4h de rescate y posteriormente precisar pecfent 200mg intranasal para el dolor irruptivo, ha evolucionado muy favorablemente, recuperando el apetito, mejorando la movilidad de la pierna, deambulando por casa y ha logrado el descanso nocturno.

CONCLUSIONES

El tratamiento multimodal de las enfermedades oncológicas diseminadas resulta más efectivo y mejora la calidad de vida con respecto a la terapia simple.

DOCTORA, HE PERDIDO TRES TALLAS

Hernández Sánchez RM, Mónica Valera Varea M, Casaut Guisado M.

CS Babel Alicante

Ámbito del caso: Consulta de Atención Primaria

MOTIVO DE CONSULTA: Varón de 74 años con  pérdida de peso de 10Kg desde hace 2 meses, astenia, estreñimiento y dispepsia, sin disminución de la ingesta alimentaria.

ANTECEDENTES  PERSONALES:  Exfumador desde  hace 20 años de 40 años paquete. Hábito enólico leve. Marinero jubilado.

No hipertenso ni dislipémico ni diabético. No reacciones alérgicas a medicamentos. No tratamiento habitual. No intervenciones quirúrgicas.

EXPLORACIÓN FÍSICA:  Regular estado general. Buena coloración de piel  y mucosas, sin signos de deshidratación pero delgadez  importante sin llegar a caquexia. No ingurgitación yugular.

TA: 123/84  FC: 86 lpm  Afebril. Resto de exploración sin hallazgos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica sanguínea ordinaria: Normal; radiografía de tórax sin hallazgos; ecografía abdominal: Colelitiasis, sangre oculta en heces negativa.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial

Neoplasia

Síndrome de malabsorción

Hipertiroidismo

Síndrome depresivo

Infecciones: VIH, TBC…

Problemas con la dentición

Parásitos

 Juicio clínico: Durante el estudio el paciente acude a consulta y manifiesta haber observado durante la defecación la salida de un “gusano” de unos 10cms de longitud.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Parasitosis por tenia intestinal

Tratamiento: Albendazol

Evolución : Tras el tratamiento  el paciente presenta una mejoría clínica y aumento progresivo de peso.

Discusión y conclusiones

La tenia se adquiere cuando se ingiere carne mal cocida o cruda con larvas, estas logran entrar al tracto digestivo humano donde se desarrollan. Por lo general la teniasis es asintomática, pero en  ocasiones se pueden presentar dolor abdominal, nauseas, dispepsia , astenia,  pérdida de peso y sensación de hambre continúa.

Casos como este nos recuerdan que ante un síntoma guía debemos realizar un diagnóstico  diferencial  y no centrarnos únicamente en las patologías más prevalentes que provoquen esta clínica.

MUJER DE 26 AÑOS QUE PRESENTA COINFECCIÓN POR CMV Y MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Pedro Salazar I, Vivas Maiques C, Piles Cabo M, Roth Damas P, Sempere Mara M, Rizo Guerrero A.

Alzira. Valencia

Motivo de consulta: Mujer de 26 años, la cual hace 1 mes inicia cuadro infeccioso de vías respiratorias superiores que fue tratado con fenoximetilpenicilina y azitromicina sin mejoría clínica. Desde entonces persiste clínica de fiebre de origen desconocido, tos, odinofagia y cansancio.

Antecedentes personales: amigdalitis de repetición, rinoplastia, prótesis de mama, portadora de nuvaring.

Exploración: Amigdalas hiperémicas sin exudado, adenopatía laterocervical derecha dolorosa, otoscopia normal, auscultación cardiopulmonar normal, exploración abdominal sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: GOT 133 U/L, GPT 133 U/L, Fosfatasa Alcalina 187 U/L,  GGT 70 U/L, Bilirrubina Total .5 mg/dL, Bilirrubina Directa .2 mg/dL, Hemoglobina 13 g/dL, Leucocitos 10.6 x10^9/L,  Plaquetas 266 x10^9/L. Coagulación normal.

Citomegalovirus – IgG e IgM POSITIVO. Epstein-Barr Virus – IgM anti-VCA Negativo. Mycoplasma pneumoniae – IgG e IgM  POSITIVO.

Urinocultivo negativo.

Exudado faringoamigdalar: flora normal.

Radiografía de tórax: sin otros hallazgos  patológicos

Diagnóstico diferencial: faringoamigdalitis estreptocócica, Mononucleosis por virus Epstein-Barr, hepatitis A, B y C, neumonía intersticial.

Juicio clínico: Mononucleosis por CMV y coinfección por Mycoplasma pneumoniae

Discusión conclusiones: El CMV produce infecciones latentes con recurrencias que pueden ser graves en inmunodeprimidos. Aparecen con frecuencia en personas jóvenes, manifestándose por fiebre prolongada con linfomonocitosis y hepatitis leve. Mycoplasma pneumoniae produce neumonías atípicas con clínica inespecífica de tos, compromiso del estado general y cefalea. En la radiografía se pueden ver infiltrados focales de predominio intersticial. El cuadro clínico suele ser benigno y autolimitado. En este caso que lleva 4 semanas de evolución, que hay afectación hepática y tras consultar con microbiología se decide mantener actitud expectante.

ÁREA DE REGRESIÓN EN UNA LESIÓN CUTÁNEA

Roth Damas P, Piles Cabo M, Sempere Manuel M, Pedro Salazar IA, Vivas Maiques C

Alzira. Valencia

Ámbito del caso Urgencias

Descripción del caso

Motivo de consulta: varón 53 años que acude a urgencias por dolor por virus herpes zoster y se observa como hallazgo casual lesión cutánea en región dorsolumbar izquierda de años de evolución, asintomática.

Antecedentes personales: no alergias a medicamentos conocidas, diabetes tipo I insulinodependiente, hipertensión arterial, embolia cerebral, exfumador, intervenido litiasis urinaria.

Descripción de la lesión: tumor asimétrico de 4 x 1.8 cm de diámetro, de bordes mal definidos, diferentes tonalidades y un área hipocroma central, sin ulceración.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: melanoma, nevus melanocítico, léntigo, carcinoma basocelular pigmentado

Pruebas complementarias:

biopsia por excisión: melanoma de extensión superficial con áreas de regresión. Nivel II de Clark. pT1a Nx. Breslow 0’56, no ulcerado, no invasión vascular

Juicio clínico: Melanoma maligno de extensión superficial. Estadio IA

Tratamiento: cirugía plástica: excisión lesión con ampliación márgenes 2 centímetros y exéresis ganglio centinela ( gammagrafía positiva 2 ganglios en región axilar izquierda ).

Evolución: favorable. Seguimiento cada 6 meses los primeros 3 años y cada 12 meses posteriormente.

Discusión y conclusiones.

Las áreas de regresión en una lesión cutánea constituyen un factor de riesgo para el diagnóstico de melanoma. Un área rosada o blanca en una lesión más pigmentada no  indica que está desapareciendo. Es un dato de alarma que debe hacer sospechar malignidad de la lesión.

La detección temprana del melanoma y su tratamiento precoz son fundamentales, ya que en fases iniciales se consiguen tasas de curación del 90%. Atención Primaria es el ámbito ideal para el diagnóstico precoz de este tipo de lesiones.

Palabras clave:

Melanoma – regresión – riesgo

¿CUÁNTO PUEDEN DURAR UNAS ANGINAS?

García Abad M, Valls S, Ramirez Blasco T, Rosell Panis L, Badenes Marqués G, Latorre Poveda M

CS Vall d´Uixó. Castellón

MOTIVO DE CONSULTA:

Varón de 30 años sin antecedentes patológicos de interés, que acude al centro de salud por empeoramiento de la  odinofagia, sensación disnéica  y fiebre  a pesar de auto-medicarse  durante una semana con ibuprofeno y amoxicilina.

EXPLORACIÓN:

No impresiona de gravedad.

Hiperemia orofaríngea, sin edema de úvula ni exudados amigdalares,  con dolor a la palpación de la glándula tiroidea y aumento del calor local en esta región. No se palpan adenopatías y el resto de la exploración es normal.

Temperatura: 37.2º.   TA: 102/ 63 mmHg.   FC 75 Lpm.   Sat O2: 99%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

El médico de familia solicita de urgencia: ECG,  RX de tórax  y analítica con perfil tiroideo.

DESARROLLO Y EVOLUCIÓN:

Ante la sospecha de una tiroiditis subaguda  se remite al domicilio con tratamiento analgésico y corticoterapia  a la espera del resultado del perfil tiroideo.

En  5 días se confirma el diagnóstico de Tiroiditis autoinmune pero  se deriva  a urgencias hospitalarias por la persistencia de los síntomas y ninguna mejoría.  Solicitan analítica sanguínea que continúan  elevados los marcadores de la inflamación y ecografía tiroidea que se objetiva tiroiditis subaguda con tendencia a la abcesificación, confirmándose en el TAC cervical un abceso parafaringeo izquierdo. El paciente ingresa a cargo de Otorrinolaringología para punción, drenaje del abceso, instaurar antibióticos intravenosos, corticoides y nutrición parenteral.

CONCLUSIONES:

El diagnóstico inicial de odinofagia y fiebre en un paciente joven debe ir orientado a un proceso infectocontagioso. Si la clínica persiste se deben tener en cuenta otros diagnósticos como endocrinos, neoplásicos e inmunológicos.

INTOXICACIÓN POR SEMILLAS DE CYCA CIRCINALIS

Paredes Leonarte, P, Cherino Talens, A, Nikítina, S, Fernández González, M, Torruz Yuste, E

Arnau de Vilanova Valencia

1- Introducción:  Las semillas de cyca derivan de la palmera cyca circinalis

2- Caso clínico:

Paciente varón de 79 años con antecedentes de demencia senil acude a urgencias remitido desde Atención Primaria por ingestión de semillas de cyca.

A su llegada, presenta náuseas y vómitos continuos pero con exploración física anodina.

Se le realiza electrocardiograma, analisis de sangre y orina, radiografia de tórax, siendo el resultado normal en todas ellas.

Se le somete a monitorizacion cardiaca, control de diuresis, fluidoterapia y se le aplica sonda nasográstrica con lavado gástrico, tras lo cual se administra hidroxicobalamina en perfusión intravenosa. Durante su ingreso evoluciona favorablemente y es dado de alta sin complicaciones inmediatas.

3- Discusión/Justificación: La intoxicación por semillas de cyca es poco frecuente en nuestro medio, siendo su ingesta de elevada toxicidad, provocando: vómitos, diarreas, debilidad, desvanecimiento, fallo hepático o tóxicidad hepática desencadenando cirrosis, ictericia y ascitis, llegando a provocar la muerte. El tratamiento de elección es, como realizamos en nuestro caso, hidroxicobalamina en perfusión.

LA COLELITIASIS COMO CAUSA DE OCLUSIÓN INTESTINAL

Fernández González M , García-Mayor Fernández R L, Torruz Yuste E, Nikitina S, Paredes Leonarte P, Cherino Talens A

Arnau de Vilanova Valencia

ÁMBITO DEL CASO: Urgencias

PRESENTACIÓN: Mujer de 76 años, con antecedentes quirúrgicos de apendicectomía, que acude a Urgencias por dolor abdominal generalizado de 3 días de evolución, ausencia de emisión gases y heces, asociado a vómitos en cada ingesta sin otra sintomatología asociada. Presenta peristaltismo abdominal disminuido y un dolor generalizado a la palpación sin signos de irritación peritoneal. En la analítica sanguinea obtenemos leves elevaciones de los parámetros inflamatorios inespecíficos. En la radiografía abdominal en bipedestación y en decúbito lateral se objetiva una dilatación de asas de delgado con una imagen cálcica proyectada en fosa iliaca derecha fuera de pala iliaca. En la radiografía torácica observamos una dudosa aerobilia. Se realiza una ecografía abdominal cuyos hallazgos sugieren un íleo biliar.

DESARROLLO:

El diagnóstico diferencial con: neoplasias, diverticulitis, ileo biliar, adherencias, vólvulo intestinal, bezoar y pseudoobstrucción intestinal o síndrome de Ogilvie

El tratamiento fue la realización de una laparotomía con enterotomía y extracción del cálculo biliar que producía la oclusión. La paciente reanudo el tránsito intestinal y fue dada de alta sin complicaciones postoperatorias.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El íleo biliar es una complicación infrecuente de la litiasis biliar.

Debemos sospecharlo ante todo cuadro oclusivo/suboclusivo en pacientes de sexo femenino,  edad avanzada y con antecedentes biliares, por lo que si tenemos dudas con las radiografías simples, la ecografía abdominal nos dará información extremadamente útil. Es importante tener el origen biliar en mente a la hora de solicitar las pruebas. Un diagnóstico y tratamiento precoz aumentan la supervivencia del paciente.

MANIFESTACIÓN CLÍNICA TARDÍA DE PERFORACIÓN INTESTINAL TRAS COLONOSCOPIA EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

Fernández Gonzalez M, Torruz Yuste E, García-Mayor Fernández L, Cherino Talens A, Arnal Garay A, Marvá Ruiz M

Arnau de Vilanova Valencia

ÁMBITO DEL CASO: Urgencias

PRESENTACIÓN: Varón de 70 años pluripatológico y trasplantado renal. Acude a Urgencias por dolor hipogástrico y oliguria de dos días de evolución de inicio insidioso. Realización de colonoscopia de control por poliposis colónica 7 días antes del inicio del cuadro. Presenta dolor que focaliza en fosa ilíaca izquierda a la palpación sin signos de irritación peritoneal. En analítica sanguínea obtenemos discreta neutrofilia sin leucocitosis con elevación de fibrinógeno. En la radiografía torácica y abdominal se objetiva lámina de neumoperitoneo. Se realiza TC abdominal que sugiere perforación de divertículo sigmoideo.

DESARROLLO:

El diagnóstico diferencial de neumoperitoneo lo realizaremos teniendo en cuenta la inmunosupresión del paciente y la realización previa de una colonoscopia. En este tipo de pacientes obtendremos una clínica larvada, escasa repercusión analítica y un riesgo elevado de deterioro abrupto.

La sospecha diagnóstica en este caso es perforación de divertículo sigmoideo en relación con colonoscopia previa.

Se realizó una laparotomía de urgencia con resección segmentaria de sigma y anastomosis. La evolución fue tórpida con hemorragia postquirúrgica, dehiscencia de sutura y evisceración que obligó a realizar dos reintervenciones pese a lo cual desarrolló un shock séptico con fallo multiorgánico y exitus 30 días tras la primera intervención.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

El paciente inmunodeprimido es complejo por la clínica larvada, la poca repercusión analítica, la escasa capacidad de respuesta y con un deterioro rápido del estado general tras el inicio de la clínica. Debemos tenerlo en cuenta para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz con el fin de aumentar la supervivencia de este tipo de pacientes.

SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO

Fernández González M, García-Mayor Fernánde, RL, Torruz Yuste E, Paredes Leonarte P, Arnal Garay A, Nikitina, S

Arnau de Vilanova Valencia

ÁMBITO DEL CASO: Urgencias

PRESENTACIÓN: Varón de 81 años en estudio por policitemia vera con antecedentes de TEP, TVP y tromboflebitis en tratamiento con HBPM sc a dosis profilácticas. Acude a urgencias por presentar dolor abdominal epigástrico de meses de evolución que se ha agudizado en las últimas 24 horas. Exploración abdominal anodina sin irritación peritoneal. En la analítica sanguínea destaca marcada leucocitosis con neutrofilia y hematocrito elevado con hemostasia normal. Radiología simple sin hallazgos. En TC abdominal objetivamos edematización y congestión generalizada de la grasa mesentérica con hepatoesplenomegalia asociada.

DESARROLLO:

El diagnóstico de este paciente con probable policitemia vera se basa en que este tipo de patología genera fenómenos trombóticos y hemorrágicos, derivados de la hiperviscosidad sanguínea.

Tras descartar una isqeuemia mesentérica de origen arterial la sospecha es una trombosis venosa mesentérica que produce escasos hallazgos en las pruebas de imagen.

Se ingresa con HBPM a dosis anticoagulantes. Durante su ingreso seguido por Hematología se conoce la mutación JAK-2+ que confirma Policitemia Vera y se pauta hydroxiurea y acenocumarol. La paciente evoluciona favorablemente y es alta hospitalaria por mejoría clínica.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

La Policitemia Vera es un síndrome mieloproliferativo crónico en el cual ocurre un incremento principalmente de los hematíes, asociándose frecuentemente leucocitosis y trombocitosis. Es una enfermedad de inicio insidioso y desarrollo lento que puede causar patología en múltiples localizaciones por la posibilidad de generar fenómenos trombóticos y hemorrágicos, derivados de la hiperviscosidad sanguínea.

En nuestro caso es preciso descartar las complicaciones de esta enfermedad e iniciar si es posible un tratamiento anticoagulante de forma precoz.

¡ME PICA TODO!

Piles Cabo M, Quiles Raga A, Sempere Manuel M, Pedro Salazar IA, Roth Damas P, Corbí Salañer L.

CS Benifaió. Alzira. Valencia.

Ámbito del caso: Atención primaria.

Motivo consulta: Mujer de 72 años que acude por prurito de 4 meses de evolución, que es más intenso en axilas, mamas e ingles y que se exacerba por las noches. Vive con su marido, que también presenta prurito de las mismas características el mismo periodo de tiempo y asocia, además, erupción en caderas.

Antecedentes personales: No alergias. HTA en tratamiento con olmesartan.

Exploración: Dermatitis eccematosa, lesiones de rascado. Resto de exploración normal.

Se explora al marido, que presenta nódulos escabióticos en caderas.

Juicio clínico: Escabiosis.

Diagnostico diferencial: reacciones adversas cutáneas por fármacos, dermatitis atópica, urticaria física.

Tratamiento: Se trataron: paciente, marido y personas con contacto físico cercano con/sin síntomas. Crema con permetrina 5% desde el cuello hacia abajo durante 10 horas, 1vez/semana, 3 semanas. Desinfección de fómites.

Hidroxizina 1 comprimido antes de acostarse.

Metilprednisolona 0,1% 2 veces al día, 14 días.

Evolución: asintomática 2 meses más tarde.

Discusión: la escabiosis es una infestación epidérmica superficial producida por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Muchos pacientes presentan solo prurito, sin manifestaciones cutáneas, lo que dificulta su diagnostico. Se caracteriza por prurito intenso, que suele respetar cabeza y cuello.

Conclusiones:

Es imprescindible realizar una correcta anamnesis y preguntar por posibilidad de ambiente epidémico familiar, que nos ayudará en el diagnostico.

Es necesario tratar tanto al paciente con escabiosis como a los individuos con contacto físico cercano al paciente.

En los últimos años existe un aumento de las formas atípicas en las que no se observan los túneles intraepidérmicos.

 

ADENOPATÍA LATEROCERVICAL DE DIAGNÓSTICO INCIERTO

Piles Cabo M, Zaragozí Martínez MV, Roth Damas P, Sempere Manuel M, Pedro Salazar IA, Vivas Maiques C.

CS Lidköping (Suecia) Alzira. Valencia

Ámbito del caso: Atención primaria.

Motivo consulta: Adenopatía laterocervical derecha (ALCD).

Antecedentes personales: Alergia a penicilina. Vacunación correcta.

Enfermedad actual: Niña de 10 años que acude al centro de salud por ALCD. Desconoce el día de aparición. No fiebre ni sintomatología infecciosa en ese momento ni previamente. No síndrome constitucional.

Exploración: ALCD 1.5 cm de diámetro, elástica, no dolorosa ni adherida a planos profundos. Exploración cardiopulmonar, abdominal, ORL y neurológica normales. No exantema ni petequias. No más adenopatías.

Se descartó origen infeccioso dada la ausencia de síntomas y signos de infección. Al desconocer tiempo de evolución se pensaron realizar exploraciones complementarias para descartar otras causas. Se volvió a examinar a la paciente, que llevaba esta vez el pelo recogido. Se observó en región retroauricular derecha una lesión lineal de 10 cm con borde rojo nítido y centro que se aclaraba parcialmente.

Juicio clínico: Borreliosis.

Diagnostico diferencial: granuloma anular, tiña, dermatitis alérgica.

Tratamiento: Doxiciclina 100 mg/12h 10 días.

Evolución: Sin lesión cutánea ni adenopatía a los dos meses.

Discusión: El eritema migrans aparece de 2 a 40 días tras la picadura de Ixodes racinus (garrapata). Muchas personas no tienen conciencia de la picadura como nuestra paciente. Si no se hubiese hecho el diagnostico correcto se hubieran realizado exploraciones complementarias innecesarias. La demora en el diagnostico facilita la aparición de manifestaciones tardías (encefalitis, artritis…).

Conclusiones:

Es importante realizar correcta exploración física.

Las manifestaciones de la picadura de la garrapata ixodida infectada pueden aparecer hasta 40 días tras la misma. El tratamiento precoz previene manifestaciones tardías.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN PACIENTE JOVEN

Torruz Yuste E, Fernández González M, Níkítina S, Paredes Leonarte P, Cherino Talens A

Arnau de Vilanova Valencia

ÁMBITO:  Urgencias hospitalarias.

PRESENTACIÓN: Varón de 34 años, alérgico a AAS e ibuprofeno,  sin antecedentes de interés,  consulta por cuadro de vómitos alimentarios y dolor abdominal en mesogastrio tipo cólico de 3 días de evolución.  Refiere que no expulsa gases ni realiza deposiciones desde hace 3 dias.Anteriormente a este episodio, asintomático.

 Atribuye esta sintomatología a transgresión dietética (kebab).

  A su llegada el paciente mantiene buenas constantes, afebril,  su estado general es bueno y la ACP es normal.  En la exploración del abdomen el paciente focaliza el dolor a nivel periumbilical y lo único que llama la atención, es la percusión timpánica en la misma zona.

En la análitica de sangre: coagulación, hemograma y  bioquímica normales y sedimento de orina  también . La RS de abdomen es compatible con obstrucción.

DESARROLLO: Puesto que no presentaba antecentes quirúrgicos, se descartó la posibilidad de adherencias, y se pensó en causa tumoral o inflamatoria intestinal.

 Se realiza ECO abdominal y enema opaco  diagnosticándose de neoplasia obstructiva de colon descendente con metástasis hepáticas.

Al paciente se le realiza una intervención de Hartmann de urgencia con biopsia hepática y exéresis de un nódulo del epiplón.

JUSTIFICACIÓN:

La incidencia de cáncer colorrectal  es especialmente alta entre los 50 y los 70 años de edad.En los menores de 40 años, sin otros predisponentes , el riesgo es bajo.

La localización  en colon descendente es la más rara ( 5%).

Dado estos datos,  la ausencia de antecendentes y clínica previa, era raro sospechar en un inicio,  el diagnóstico final.

SÍNTOMAS BANALES VERSUS INTOXICACIÓN

Hernandez García CA, Martín Codesal F, Restrepo Castaño GO, San Ginés Bahillo E, Adam Ruiz D.

CS Salvador Allende. Valencia

La intoxicación digitálica (ID) es la causa más frecuente de intoxicación farmacológica crónica y cursa con síntomas inespecíficos.

Caso clínico: Mujer de 89 años que consulta por náuseas, vómito escaso, asco al presentarle la comida y mareo inespecífico de más de 15 días de evolución. Sin dolor abdominal ni malestar general.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial (HTA), Fibrilación auricular (FA), Hipopotasemia, Osteoporosis, Gonartrosis y Melanoma resuelto.

Tratamiento: Digoxina 0.25, Diltiazem Retard 120, Triflusal, Torasemida. No anticoagulada.

Exploración y pruebas complementarias: Tensión arterial (TA) 162/57 mmHg, Frecuencia cardiaca (FC) 70 lpm. Buen estado general. Normohidratada. Auscultación cardiaca arrítmica sin soplos. Pulmones bien ventilados. Abdomen y neurológico sin alteraciones.

Electrocardiograma: FA con respuesta ventricular a 64 lpm, cubeta digitálica, aplanamiento de ondas T en todas las derivaciones.

Analítica de sangre: Urea 36 mg/dL, Creatinina 1.35 mg/dL, Sodio 137 mEq/L, Potasio 5.0 mEq/dL y Digoxinemia 6.70 ng/mL.

Juicio clínico: ID

Diagnóstico diferencial: Trastorno electrolítico, Insuficiencia cardiaca, Dispepsia.

La paciente ingresa para monitorización y corrección del potasio. Se suspende la digoxina con evolución favorable, desaparecen las náuseas, recupera el apetito y mantiene FC de 65 lpm sin disnea. Se mantiene Diltiazem para el control de la FC.

Discusión: La edad avanzada, comorbilidades y polifarmacia se dan en esta paciente favoreciendo la toxicidad de la digoxina. A destacar la no correlación entre los niveles  de digoxina y los síntomas que presentaba la paciente, escasos e inespecíficos.

Conclusión: Habitualmente  es  el  Médico  de  Familia  que conoce    a  sus  pacientes

quien, en ocasiones, sospecha patologías o complicaciones graves ante síntoma inespecíficos o banales.

PALABRAS CLAVE: Náuseas, Anciano, Digoxina.

DOCTOR, YA NO PUEDO MÁS CON ESTA TOS

Aramburu Aizpiri I, Jiménez Martínez A, Royuela García L, Mora Rojo C, Valladares Lemus M, Lorenzo Muñoz C.

CS Chile. CS Nazaret. CS República Argentina. Departamento Clínico-Malvarrosa Valencia

AMBITO DEL CASO: Atención Primaria

PRESENTACIÓN:

-Motivo de consulta: Tos persistente

-Antecedentes Personales:  HTA, hiperlipidemia, ulcus péptico, osteoporosis,  insomnio, vértigo, fractura cuello femoral. No hábitos tóxicos. Tto: Indapamida, enalapril, atorvastatina, calcio, ranelato de estroncio, condroitin sulfato.

-Enfermedad Actual: Mujer de 74 años que refiere tos seca de varias semanas de evolución sin otra sintomatología acompañante.

-Exploración Física: Tensión arterial normal. Auscultación cardiopulmonar normal. Orofaringe con leve hiperemia. Mucosa nasal normal. Estado mental normal. No alteraciones neurológicas.

-Pruebas complementarias: analitica, RX tórax y exploración ORL normal.

DESARROLLO:

-Diagnóstico diferencial: Tabaquismo, EPOC, toma de IECA, rinitis alérgica, vasomotora, nasofaringitis aguda, sinusitis, asma, bronquitis eosinofilica crónica, bronquiectasias, carcinoma broncogénico, TBC, postinfecciosa, reflujo gastroesofágico, sd. goteo postnasal, psicógena, idiopatico

-Tratamiento: -Suspensión enalapril ( sospecha efecto secundario) y cambio a valsartan. Mejoria inicial pero al mes vuelve la tos.

-Sustitución de valsartan por amlodipino. Mejoria inicial pero vuelve la   tos a los 2 meses.

-Ebastina 1/24h 15 dias y cede completamente la tos.

-Diagnóstico: sindrome de goteo postnasal alérgico

CONCLUSION

Aunque inicialmente la sospecha de tos crónica fuera por efecto secundario de algunos antihipertensivos, tenemos que tener presente que una causa muy frecuente de tos crónica y tratable en atención primaria es el síndrome de goteo postnasal.

PALABRAS CLAVE: TOS, EFECTOS SECUNDARIOS, ALERGIA

LA PÉRDIDA DE FUERZA NO SIEMPRE ORIENTA A ICTUS

Castells Surián B, Herrera Martínez Y, Macià Rosell E, Lombardi A,Reig Pastor A, Salvador Suárez FJ.

Hospital de Xàtiva

Ámbito del Caso: Cambio de Turno en el Servicio de Urgencias Hospitalarias

Varón de 78 años de edad ubicado en Observación por caída al suelo durante la noche refiriendo debilidad brusca simétrica de ambos miembros inferiores con traumatismo lumbar y relajación autolimitada urinaria sin relatar perdida de conocimiento ni traumatismo craneoencefálico pendiente de la realización de TAC craneal para descartar ictus.

Exploración Física:

ACP: Normal. Abdomen con globo vesical.

Exploración Neurológica: No déficit motor en la prueba de Barré. Fuerza 4+/5 en miembros inferiores e imposibilidad para la deambulación. Sensibilidad: Hipoestesia en silla de montar con resto de sensibilidad normal. Abolición de los reflejos osteotendinosos de miembros inferiores. Resto de exploración neurológica normal

 Diagnostico Diferencial: Sdr. Cauda equina, Esclerosis múltiple, Sdr Guillain-Barré

Exploraciones Complementarias:

Hemograma, Bioquímica y Coagulación normal

Se anula el TAC cerebral solicitado y se realiza RM Lumbosascro de Urgencia: Abombamiento discal L3-L4 que impronta el saco tecal reduciendo el diametro de los recesos con reducción de los diámetros del canal estenosandolo.

Evolución: Ante la sospecha de Sdr. De Cauda Equina por estenosis del canal lumbar se pauta metilprednisolona y se deriva a neurocirugía para descompresión quirurgica.

Discusión:

Tradicionalmente, el Síndrome de la cauda equina  ha sido considerado una emergencia quirúrgica, siendo necesaria la descompresión quirúrgica antes de las 48 horas del inicio de los síntomas. La prueba diagnostica de elección es la resonancia magnética y la sospecha diagnostica se basa en una clínica y exploración física compatible teniendo en cuenta que la bilateralidad en el déficit motor orienta hacia patología medular y no cerebrovascular.

ENCEFALITIS HERPÉTICA

Rosell Panís L, Badenes Marqués G, García Abad MJ, Latorre Poveda M, Ramírez Blasco T, Moya Malo R.

CS Burriana. CS Vall D’Uixò I. CS Vall D’Uixò II. CS Carinyena. Castellón

Motivo de consulta

Mujer 52 años vista en CAP por fiebre de 39-40ºC de una semana de evolución, astenia, raquialgia y cefalea. Odinofagia leve los primeros días. Desde hace un día dificultad en emisión del lenguaje con parafasias, y dificultad en la lectura por lo que acuden a Urgencias del hospital.

2. Antecedentes personales

Rinitis alérgica.

3. Exploración física

ACP: normal

No adenopatías.

Neurológico: No rigidez de nuca ni signos meníngeos, consciente y orientada, falla en fecha,  inquieta, repetición inmediata 3 de 3 palabras, repetición al minuto 0 de 3 que no mejora con claves semánticas, disfasia nominal, no hemianopsias, MOE normal, pupilas IC y NR, no diplopía, resto de PC sin alteraciones. No paresias ni alteraciones sensibilidad. Coordinación normal sin dismetrías. RMPs 2/5 simétricos con RCP flexor bilateral.

4. Pruebas complementarias

Analítica: Leucocitos 10.100 con 87% neutrófilos. Resto normal. PCR 0,18.

Rx tórax: SHP

TC cráneo: Lesión hipodensa cara interna LTD, con discreto efecto masa sobre ventriculo lateral adyacente, sin desplazamiento de línea media.

PL: Líquido transparente. No gérmenes. Ag bacterianos negativos. Cultivo negativo. Serología negativa. PCR  VHS positiva.

RM cerebral: Hallazgos compatibles con encefalitis herpética

5. Evolución

Tratamiento con Aciclovir 10 mg/Kg/8h iv durante 15 días, Levetiracetam como profilaxis y dado el edema y efecto masa  se inicia dexametasona: mejoría clínica. Al alta déficit de memoria reciente, sin apraxias, agnosias  ni déficit en lectura/escritura.

6. Diagnóstico

Encefalitis herpética.

7. Tratamiento al alta

Levetiracetam 500mg/12h

Dexametasona pauta descendente

Revisión CCEE Neurología

8. Conclusiones

Los procesos febriles de más de una semana de evolución deben valorarse de forma más exhaustiva, sobretodo en pacientes sin antecedents relevantes.

TENGO LOS DEDOS AZULES

Sempere Manuel M, Gonzálvez Perales JL, Pedro Salazar I, Roth Damas P, Piles Cabo M.

Alzira. Valencia

Ámbito del caso

Atención Primaria

Presentación

Motivo de consulta: mujer de 43 años acude por hormigueo, adormecimiento y aparición repentina de frío en los dedos  de ambas manos junto con cambios de color en la piel bien delimitados con la exposición al frío desde hace varios meses.

Antecedentes personales: Fumadora de 2 paquetes/año.

Exploración física: no signos de enfermedad vascular periférica, necrosis ni daño digital.  Sólo se vió frialdad y palidez en los dedos de ambas manos. La capilaroscopia fue negativa.

Pruebas complementarias: Se realizó analítica sanguínea, con hemograma, bioquímica, VSG,ANA, Factor reumatoide, proteinograma,  y analítica urinaria completa siendo ambas normales

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: fenómeno de Raynaud primario o secundario

Juicio clínico: enfermedad de Raynaud

Tratamiento: Medidas generales (evitar la exposición al frío, reducir el estrés, utilizar ropa de abrigo, dejar de fumar y evitar fármacos con efecto simpaticomimético). Más adelante se administró amlodipino 5mg cada 24horas por persistir la clínica.

Discusión y conclusiones.

El diagnóstico de síndrome de Raynaud es esencialmente clínico. Lo diagnosticamos cuando se responde afirmativamente a estas tres preguntas: ¿Sus dedos son especialmente sensibles al frío?, ¿Cambian de color cuando se exponen al frío? y ¿Se vuelven blancos o azules? Tras el diagnóstico, es necesario establecer si estamos ante un fenómeno de Raynaud primario o secundario.

Es una patología muy frecuente en nuestro entorno, su incidencia es mayor en mujeres (6-20% frente a 3-12,5%  de hombres) y  tiene mayor prevalencia en familiares de individuos

afectados. Es fundamental discernir en Atención Primaria cuando hablamos de un síndrome de Raynaud secundario pues su seguimiento, tratamiento y pronóstico es distinto.

Palabras clave

Raynaud- síndrome- tratamiento

DESPISTAJE DE TVP

Sanz García, FJ, Sancho Ferrer M, Bañó Cerdá M, Pérez Ortiz C, Ramos Segura J

CS La Fábrica. Alcoi.

Ámbito del caso: Atención Primaria-Urgencias

Presentación: Varón 63 años. Recibió asistencia en Primaria en 2 ocasiones por dolor articular en rodilla izquierda y hueco poplíteo. En el primer episodio, el paciente fue tratado con vendaje compresivo de rodilla durante 4 días y reposo relativo en su domicilio. Tras cuatro días persiste sintomatología y se añade tratamiento con Diclofenaco y Flogoprofen gel. Tras 2 semanas acude al servicio de urgencias del hospital con dolor constante que aumenta en bipedestación y a la palpación en región poplítea en extremidad inferior izquierda, provocando cierta impotencia funcional. Ligera hinchazón de la extremidad inferior izquierda. No fóvea en EEII. Hipertermia cutánea. Normocoloreada, no  lesiones cutáneas. Pulsos periféricos presentes (poplíteo y pedio). Signo de Olow positivo y Signo de Homans inespecífico. Cuestionario de Wells (2 puntos).  Rx AP y L: sin hallazgos significativos. D dímeros: 1,2 ng/ml

Desarrollo: TVP vs Quiste de Baker.

Al no estar disponible el Eco-Doppler como confirmación diagnostica (23:45), se mantieene al paciente anticoagulado (tratado) en base a la sospecha clínica con 120 mg de Clexane Forte y se solicita Eco-Doppler para la mañana siguiente.

Eco-Doppler: quiste de Baker de 5,6 x 9 cm, y edema a nivel de musculatura de la pantorrilla.

Tratamiento definitivo: Ketesse (dexketoprofeno) 25mg 20 sobres solución oral. 1 Sobre cada 8h durante 6 días

Discusión y conclusiones: A pesar de realizar una correcta exploración clínica e historia médica siempre existe la posibilidad de equivocación. El estudio Eco-Doppler del miembro inferior permite detectar lesiones que pueden simular clínicamente trombosis venosa profunda (TVP).

¿ESTABLE?

Peris Campillo P, Montejo Villa I, Mora Rojo C,Ioana Oprisan A.

ÁMBITO DEL CASO: URGENCIAS

MOTIVO DE CONSULTA: RECTORRAGIA

ANTECEDENTES PERSONALES:

RAM: Aines, HTA; Ex-fumador; IAM (2011); Cirugías: hernia inguinal derecha, fisura anal.*Tratamiento habitual: AAS, clopidogrel, ranitidina, Bisoprolol, enalaprilo

ENFERMEDAD ACTUAL

ombre de 65 años consulta por 2 deposiciones mezcladas con sangre roja y tumoración anal que desapareció tras sangrado. Dolor abdominal difuso de 1 semana de evolución. Estreñimiento de 1 año. Niega otra sintomatología.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Apirético, TA: 137/73, Pulso: 89lpm, Sat O2(FiO2 0,21): 96%. Buen estado, consciente, orientado. Glasgow15. ACP normal. Abdomen RHA presentes, blando, no doloroso, sin irritación, sin masas. Pulsos pedios presentes, no edemas maleolares. Tacto rectal: sin sangrado activo, sin lesiones externas, no doloroso, tumoraciones palpables en ampolla rectal. Dedo manchado de sangre roja.

RESULTADOS DE EXPLORACIONES

ECG, RX ABDOMEN: normales ANALITICA SANGRE: Glucosa 151 mg/dL Urea 54 mg/dL 50 Creatinina 0,82 mg/dL, PCR 1,9 mg/L Leucocitos 9,68 x10^9/L Neutrófilos (%) 80,10 Hematíes 3,92 x10^12/L Hemoglobina 11,7 g/dL Hematocrito 35 % VCM 90 fL

TRATAMIENTO: omeprazol i.v

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

-Rectorragia, hematoquecia: procesos de colon descendente, ano-rectales.

-HDA transito rápido.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Rectorragia sin repercusión hemodinámica.

EVOLUCIÓN y TRATAMIENTO:

Paciente estable, presenta súbitamente síncope y melena masiva. Se monitoriza y transfundimos 600cc de concentrado de hematíes. Consultamos a Digestólogo, ingresa a su cargo con diagnóstico de HDA a estudio. Colonoscopia: pólipos y masa en colon derecho sin sangrados. Pendiente de anatomía patológica.

CONCLUSIONES: La estabilidad hemodinámica no descarta gravedad. Ante hemorragias leves, en pacientes antiagregados es importante la observación y estudio por riesgo de sangrado masivo.