Jueves del residente 2009-2010. Casos clínicos premiados.

fml. 2010; 14 Supl 2:9p
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fml. Mayo 2010; Volumen13, Suplemento 2. 9 páginas
Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH
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ÍNDICE A VECES LAS APARIENCIAS ENGAAN – A PROPSITO DE UN CASO DE DISNEA
Daniela Florentina Pruteanu. Residente de Segundo Ao Centro de Salud Fuensanta.
Tutor de MFYC: Francisco Antón García

TU QUE HARAS?
Ma Carmen Galindo Mart. Residente de Cuarto Ao Centro. Centro de Salud Salvador Pau
Tutora de MFYC: Rosa González Candelas

LA IMPORTANCIA DE LA ENTREVISTA CLNICA EN SALUD MENTAL
Luca Iscar Cifuentes. Residente de Tercer Ao del Centro de Salud de Manises.
Tutora: Ana Montes.

CASO CLNICO
A veces las apariencias engañan – a propósito de un caso de disnea Daniela Florentina Pruteanu
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor: Dr. Francisco Antón Garca. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de salud Virgen de la Fuensanta. Valencia.

Introducción Varón 79 años que acude por aumento de su disnea basal de forma brusca, mientras estaba en reposo, con aumento de tos y de expectoración, acompañado de febrícula en los últimos tres das. Episodio de dolor precordial leve de unos minutos de duración, sin irradiación, que cedió espontneamente dos horas previas a su llegada. Doble dosis antihipertensivos por error. Antecedentes personales -No RAM, ex-fumador (hace 8 años)
-EPOC con varios ingresos por reagudizaciones y NAC, IR global
-ACV, leve disartria residual (hace un año)
-HTA, DL, obesidad, varios episodios de FA paroxstica, ICC
-Neoplasia vesical, intervenido hace 4 años
-Temblor esencial (6 hermanos con temblor)
-Seguimientos por cardiologa, neurologa, neumóloga y urologa
-Tratamiento actual: Adalat, Neotensin, Seguril, Seretide, Spiriva, Plavix, Atorvastatina, Pantecta Exploracin dsica }Consciente y orientado, leve disartria
-ACP: tonos rítmicos, sin soplos, MVC bilateral, con roncus y sibilantes diseminados bilateral
-Abdomen blando y depresible, globuloso por tejido adiposo, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas, ni megalias, no dolor a la palpación
-No edemas MMII
-Pulosos femorales conservados
-Constantes: TA 75/52 mm Hg, temperatura 36,5oC, Sat O2 97, FC 97, FR 16 rpm Pruebas complementarias }ECG: RS a 100 lpm, eje QRS -10o, hipertrofia VI, no signos de isquemia aguda }Analítica: Hb 12,7 mg/dl, Ht 38,2%, L=13.800 (81,7% N), plaquetas 225.000, hemostasia N, glucosa 256 mg/dl, urea 53 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl, PT 6,1, CPK 129, troponina I 0.02, PCR 2.37, dmero D >5250. }Gasometría arterial: pH 7,4, pCO2 42,4 mm Hg, pO2 99 mm Hg, HCO3 25,8%, Sat O2 97%, lactato 2.5

TAC toraco-abdominal:
severa ateromatosis aortica, con aneurisma abdominal lobulado, con origen por encima de las dos renales y que se extiende inferiormente hasta la bifurcación iliaca. Diámetro máximo de 10 cm, con signos de rotura y abundante cantidad de líquido retroperitoneal, siguiendo el trayecto de ambos psoas.
Evolución y resolución del caso El paciente ingresa en Cirugía Vascular y dado el estado clínico se decide sólo tratamiento sintomático. 6 hermanos, de los cuales tres habían fallecido por rotura de aneurisma aórtico Exitus a las 12 horas tras ingreso en planta Discusión y conclusiones Los aneurismas aorticos abdominales (AAA) en la mayoría de los casos son asintomticos, indetectables en la exploración física y silenciosos hasta su diagnóstico por una prueba de imagen solicitada por otras razones. Factores de riesgo: tabaquismo, HTA, antecedentes familiares de AAA, sexo masculino, edad >65 años Condiciones genéticas: enfermedad de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, disección aortica familiar, ectasia anular aórtica, coartación de aorta, Sd. Turner… Importancia para la Atención Primaria
Tener presentes los factores de riesgo, sobre todo en casos de agregación familiar Cribado en la población de riesgo (ecografa) Medicar adecuadamente y hacer seguimiento anual a los diagnosticados Derivación a PU. En pacientes con enfermedades crónicas que cursan con disnea, cualquier otro síntoma llamativo asociado que no se suele presentar en los episodios habituales de agudización del paciente debe hacernos preguntar: ¿Y si hay algo más?, ya que a veces las apariencias engañan
Bibliografía 1. Chapman S., Robinson G., Stradling J., West S., Enfermedad pulmonar trombembólica, Manual Oxford de Medicina Respiratoria, 2005.
2. Jiménez Murillo L., Montero Prez F.J., Disección aortica, Medicina de Urgencias y Emergencias – Gua Diagnstica y Protocolos de Actuación, 2006.
3. Lilienfield CE, Gunderson PD, Sprafka JM, Vargas C, Epidemiology of aortic aneurysms: a population based study Am J Epidemiol 1984; 120: 379.
4. Ramanath S, MD; Oh J K. MD; M. Sundt III, MD; et al. Acute Aortic Syndromes and Thoracic Aortic Aneurysm. Mayo Clin Proc 2009; 84(5): 465-481.
5. Upchurch GR Jr, Schaub TA, Information from your family doctor. Abdominal aortic aneurysm (AAA): what you should know, Am Fam Physician 2006;73:1198-204,1205-6.

CASO CLÍNICO
Tu qué haras? Ma Carmen Galindo Mart
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor: Dra. Rosario González Candelas. Médico Adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de salud Salvador Pau. Valencia.

Introducción -Varón 50 años, casado con 3 hijas. Vive con su mujer y su suegra. Actualmente en paro. Antecedente personales destaca abuso de alcohol hace ms de 20 años que fue tratado en UCA. -Se encuentra mal, muy ansioso, porque no tiene trabajo, su suegra a la que quiere mucho le han diagnosticado un cáncer y esta terminal. Además hace unos das presento un problema con alcohol y dice textualmente: – tengo muchos problemas y no s que me pasó por mi cabeza que decid olvidarme de ellos y acudí a un bar, me pedí unas cervezas, me encontraba muy nervioso, agresivo, irritable, me puse muy mal y al final acudi la policía quien me sacó del bar
-Relata eso de forma muy angustiada , refiere ahora que se siente peor por lo sucedido en el bar, porque no actuó bien y sus problemas se han incrementado, ya que desde entonces no se habla con una de sus hijas. Enfermedad actual
-IRRITABILIDAD
-GANAS DE LLORAR
-TRISTE
-ANHEDONIA, ANOREXIA
-ANSIEDAD
-CIERTA AGRESIVIDAD
-FRUSTADO no valgo para nada Exploración dsica -Destaca mal higiene personal
-Angustiado
-No para de llorar
-No para de moverse
-Mirada hacia el suelo
-Irritable Diagnstico -SDM ANSIOSO- DEPRESIVO
-RECAIDA ALCOHOLISMO Tratamiento -ESCITALOPRAM
-TRANKIMAZIN RETARD 0,5
-PAUTAS DEJAR DE BEBER, UCA
-TERAPIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ¿Qué haras? – Técnicas cognitivo-conductales
-tiles y eficaces en manejo de trastornos emocionales
-6-20 sesiones de 1 hora de duración
-Claves :
-Preparar la agenda
-Focalizar reas específicas y concretas
-Historia clínica
-Empatía cognitiva
Poner y revisar tareas en casa Situación disparadora(A) > Pensamientos (B) > Emociones Reacciones(C)
Conductas > Consecuencias -Estímulos
-Respuesta cognitiva
-Respuesta fisiológica
-Repuesta conductual
-Consecuencias -Técnicas de control físico
-Relajación muscular profunda
-Respiración profunda -Inoculación del estrés y autoinstrucciones
-Terapia cognitiva
-Mindfulness
-Resolución de problemas
Biblioterápia – Relajación muscular profunda
Semitumbado
Ambiente tranquilo
Cabeza, brazos y piernas semiapoyadas
Poca luz – Respiración profunda
Inspirar por la nariz y espirar por la boca – Inoculación del estrés y autoinstrucciones
Modificar o contrarrestar los efectos de PENSAMIENTOS NEGATIVOS que interfieren en la ejecución correcta de una tarea, mediante autoinstrucciones que son pensamientos positivos, no imágenes. – Terapia cognitiva
Discusión cognitiva consiste en evaluar, utilizando un enfoque científico, los pensamientos. Usar la objetividad y la razón para ver si los pensamientos son estimaciones o juicios de la realidad tan acertados como hemos credo durante años. – Mindfulness
3 minutos
Cerrar los ojos
Desconectar
Conectar con el presente
Atención a la respiración
Postura y cara
Desconectar
Conectar con el presente – Biblioterapia
Venza la depresión
Cómo mejorar mi autoestima
Viva sin temores: cómo dominar tus miedos, fobias y ansiedades
Aprender a hablar en público hoy. – Resolución de problemas
-Resolucin situaciones de ESTRÉS vida cotidiana
-Caracteriza
-Brevedad
-Facilidad aplicación
-Sencillez aprendizaje
-Efectividad
-Muy útil en AP La resolución de conflictos es en parte un aprendizaje social, método de autoinstrución y una estrategia de afrontamiento. -1.- Valorar la idoneidad del paciente
-2.- Explicación del tratamiento y su fundamento
-3.- Llevarlo a cabo mediante:
-Orientación e Identificación del problema
-Definición de los problemas
-Soluciones y alternativas
-Toma de decisiones
-Puesta en marcha
-Verificación Resolución del caso
-Acudió arreglado
-Alegre
-Se sentía genial
-No haba consumido alcohol
-Hablaba con su hija
-Cuidaba de su suegra y se senta útil
-Se quitó el trankimazin
Desapareció la irritabilidad. Conclusiones
-FÁRMACOS

-TCNICA DE RESPIRACIÓN PROFUNDA

-T. AUTOINSTRUCCIONES

-T. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

-EN SLO 2 MESES

-Los trastornos emocionales como depresión, ansiedad, hipocondra, estrés, trast. Adaptativos… son muy frecuentes en A.P
Las técnicas Cognitivo-Conductuales son muy útiles y eficaces en el manejo de trast emocionales
-La salud psicosocial juega papel importante en la salud física del paciente
Detrás de malestar físico hay un malestar psicológico.
-Si aprendemos hacer uso de estas técnicas nos serán muy útiles

CASO CLÍNICO
La importancia de la entrevista clínica en salud mental Luca Iscar Cifuentes
Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor: Dra. Ana Montes. Médico Adjunto de la Unidad de Salud Mental del CS Manises.
Centro de salud Manises. Valencia.

Introducción la paciente acude al Servicio de Salud Mental donde es atendida por la Psiquiatra y la residente, siendo el caso muy interesante, ya que tras el Examen del Estado Mental se obtiene un diagnóstico distinto al realizado por el Médico de Familia. Revisión sobre Entrevista Clínica en Psiquiatra, Trastornos de ansiedad y finalmente descripción del Caso Clínico. Presentación del caso.
Anamnesis: Paciente mujer de 41 años remitida por su MdF para valoración de síndrome ansioso-depresivo. Exploración física: Examen del estado mental:
Aspecto: arreglado
Psicomotricidad: ligero temblor.
Conducta: adecuada, colaboradora, mantiene la mirada, empata, ocupa espacio, responde correctamente.
Consciente y orientada en tiempo, lugar y persona.
Concentración y memoria: despistes.
Estado de ánimo:
Crisis de angustia, ansiedad anticipatoria, conductas agorafbicas.
Tristeza discontinua, llanto discontinuo tensional.
Sueño: se despierta frecuentemente.
Apetito: variable. Descontrol.
Hedonismo mantenido.
No ideas activas ni pensamientos positivos de muerte.
Lenguaje claro y correcto.
Contenido del pensamiento:
No rumiaciones, no comprobaciones, no lavado compulsivo de manos, ordenada, no dificultad de cambio de planes. No ideas delirantes ni deliroides.
Curso del pensamiento: correcto.
Percepción: no alucinaciones
Conciencia de enfermedad.
Pruebas complementarias (de menor a mayor complejidad): No se realizan
Preferentemente, presentar las imágenes. Diagnóstico Trastorno por angustia con agorafobia Diagnóstico diferencial Cuadro mixto: ansioso-depresivo, depresión, trastorno de ansiedad generalizada.
Tratamiento:
Cipralex 20 mg 1-0-0 (mantener 1 ao)
Trankimazin 1 mg 1-1-0
Trankimazin 1 mg retard 0-0-1
Retirar el café u otros excitantes de la dieta.
Irse enfrentando a sus conductas agorafbicas (empezar por guardera…). Evolución:
A los 8 meses gran mejora clínica.
Retirada Trankimazn (2-3 meses sin crisis): 1o mediada, 2o desay, 3o cena.
Mantener antidepresivo 1 año y valorar. Características relevantes del caso El caso clínico representa un grupo numeroso de pacientes que acuden al Médico de Familia; es fundamental realizar una correcta Entrevista Clínica de manera sistemática para no errar en los diagnósticos. Exposición resumida de la enfermedad en relación con el caso clínico Las crisis de angustia pueden aparecer en el contexto de un trastorno de ansiedad o de otros trastornos mentales. La característica fundamental para el diagnóstico del trastorno por angustia es la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas (no relacionadas con estímulos ambientales). Además, suelen acompañarse de un miedo persistente ante la posibilidad de padecer otras crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias(ansiedad anticipatorio), o bien de un cambio significativo en la conducta relacionado con estas crisis. Conclusión Es fundamental realizar una correcta Entrevista Clínica y valorar siempre el

ESTADO MENTAL.
Sólo as llegaremos a un diagnóstico adecuado y al enfoque terapéutico correcto.
La buena evolución de la paciente dependió fundamentalmente de haber realizado una correcta ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUITRICA.

Bibliografa 1. Manual de Psiquiatra. Toms Palomo, M.A. Jiménez-Arriero, Alberto Fernandez Liria, Manuel Gómez Beneyto, Julio Vallejo Ruiloba.
2. Psiquiatra. Michael Gelder, Dennos Gath, Richard MaYou.
3. Manual de Psiquiatra, Masson, S.A.