¿Les importa la crisis a los gestores de lo público? Evaluación de la gestión de la consulta en un Centro de Salud.

Antón García F.; Pruteanu D.F.
fml. 2012; 16(10):5p
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¿Les importa la crisis a los gestores de lo público? Evaluación de la gestión de la consulta en un Centro de Salud.
Do Public Managers Care about Recession? Assessment of the Practice Management in a Primary Care Setting.

Francisco Antón García 1, Daniela Florentina Pruteanu2.
1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Fuensanta. 2. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Dpto de salud H. General Valencia.
Correspondencia: Dra. Florentina Pruteanu. florentina_pruteanu@yahoo.com
Citar como: Antón García F.; Pruteanu D.F. ¿Les importa la crisis a los gestores de lo público? Evaluación de la gestión de la consulta en un Centro de Salud. fml. 2012; 16(10):5p

Recibido el 10/05/2012 Aceptado el 10/07/2012 Publicado el 15/08/2012

Palabras clave (MeSH): Atención Primaria de Salud, gestión clínica, economía.
Resumen
Objetivo: Evaluar en nuestro centro de salud (CS) la gestión de las distintas consultas, relacionando el gasto farmacéutico con algunos indicadores clínicos en el periodo 2009-2010.
Metodología: Nuestro CS tiene 7 médicos que atienden a unos cupos de menos de 1500 pacientes, con 31 % de pensionistas. Desde 2005 disponemos de Historia Clínica Electrónica. Se realizan sesiones formativas acreditadas de forma sistemática. Se ha relacionado el Gasto Estandarizado por paciente (GEP) con los siguientes indicadores: índice de frecuentación, porcentajes de: control y cribado de hipertensión y diabetes, interconsultas a especialistas, uso de fármacos sin aportación relevante, prescripción de omeprazol respecto al total de inhibidores de la bomba de protones. A cada indicador se le ha asignado un valor según su importancia, obteniéndose la puntuación total de cada consulta y el gasto realizado por cada punto. Resultados: El GEP medio en nuestro CS ha pasado de 366,4 euros en 2009 a 337,25 en 2010. En 2010 el GEP por consulta ha oscilado entre 221,37 y 415,92 euros. La puntuación obtenida por consulta ha oscilado entre 62 y 95 puntos en 2009 y entre 61 y 95 en 2010. El gasto medio global por punto ha descendido desde 6,96 euros en 2009 a 6,43 en 2010. Este mismo gasto, en 2010, ha oscilado entre 2,35 y 6,8 euros en las consultas individuales.
Conclusiones: Existen grandes diferencias, que se han mantenido durante el periodo evaluado, en la puntuación obtenida entre consultas. Las dos consultas con menor gasto producido son las que mejores indicadores clínicos presentan, mientras que la consulta con peores indicadores clínicos es la de mayor gasto.
Keywords (MeSH): Primary Health Care, clinical governance, economics.
Abstract
Objective: To assess the practice management in our health care centre (HCC), relating the pharmaceutical expenditure to several clinical indicators in the period 2009-2010.
Methodology: The work team of our HCC comprises seven general practitioners, each one to look after of approximately 1,500 patients of whom 31% are retired. The Electronic Medical Records have been available in our HCC since 2005. In this study we related the standardised expenditure per patient (SEP) to the following indicators: attendance rate, percentages ofcontrol and screening of high blood pressure and diabetes mellitus, specialist referrals, the use of evidence C medicines, prescription of omeprazol versus all type of proton pump inhibitors. We assigned to each indicator a value according to its importance and we calculated the total score of each practice and the expenditure by each point.
Results: the mean SEP in our HCC varied from 366.4 Euros in 2009 to 337.25 in 2010. In 2010 the SEP by practice varied from 221.37 to 415.92 Euros. The score obtained by practice varied from 62 to 95 points in 2009 and from 61 to 95 points in 2010. The average global expenditure per point dropped out from 6.96 Euros in 2009 to 6.43 in 2010. The expenditure in 2010, varied from 2.35 to 6.8 Euros depending on practice. Conclusions: There are big score differences among practices, which persisted during the evaluated period. The two practices with the lowest expenditure have the best clinical indicators, whereas the worst clinical indicators practice has the highest expenditure.

Introducción
En momentos de bonanza económica, uno se puede permitir el lujo de hacer gastos aparentemente superfluos, sin embargo en momentos, como los actuales, de dificultades económicas, el control del gasto debería mirarse con lupa. Uno de los apartados en donde más dinero se maneja es el sanitario, por lo que su control debería ser exquisito. La crisis económica ha reabierto en España el problema de la sostenibilidad del sistema público de salud. La reforma sanitaria del periodo 1984-1986 ha implementado un modelo de la cobertura sanitaria universal que se rige por el principio de la solidaridad. Cada persona contribuye en función de su capacidad económica y recibie servicios sanitarios según sus necesidades de salud. Esto supone un complicado problema económico para poder satisfacer necesidades siempre en aumento con recursos limitados. En otros términos, el sistema sanitario español es universal, totalmente gratuito y el hecho de serlo hace que en muchas ocasiones no sea valorado justamente.
El sistema descentralizado implementado en 2003 permite a las 17 Comunidades Autónomas de España gestionar su propio dinero, pero el Gobierno central sigue realizando la coordinación global de las políticas sanitarias. En la Comunidad Valenciana, donde se ha realizado nuestro trabajo, la administración del sistema sanitario se lo asume la Agencia Valenciana de Salud, organismo creado en 2003. Según la legislación local, la gestión de los centros sanitarios se puede hacer de forma directa o indirecta, con medios públicos o privados a través de concesiones administrativas como consorcios, fundaciones, empresas públicas, etc. Este modelo autonómico ofrece a las entidades sanitarias una importancia creciente en la toma de decisiones y en la gestión de recursos corresponsabilizando a los profesionales sanitarios. En 2005 en la Comunidad Valenciana se inicia un modelo de administración y gestión basado en acuerdos departamentales de gestión y que tiene mecanismos de evaluación que sirven para una diferenciación retributiva. La calidad asistencial, la eficacia y la eficiencia en la utilización de los recursos son los criterios básicos de evaluación de los departamentos de salud de la Comunidad Valenciana. Es obvio que los profesionales de atención primaria además de tener una responsabilidad médica de la población, tienen una responsabilidad económica por los gastos de la salud de la comunidad. En la atención primaria entre otros factores, se ha visto que tanto el tamaño de los cupos atendidos por un médico de familia 1-2, como la frecuentación y presión asistencial 3, y las actividades formativas de los profesionales 4 influyen en el gasto producido. Incluso se postula que los cupos más numerosos tendrían un menor diagnóstico y por tanto un menor tratamiento de los procesos crónicos y por lo tanto un menor gasto proporcional 5. Hemos querido evaluar en nuestro centro de salud (CS) la gestión de las distintas
consultas, relacionando el gasto farmacéutico con algunos indicadores clínicos, utilizando para ello las variables que nos permite manejar la Historia Clínica Electrónica (HCE) que está introducida en el centro desde 2005 y las que nos ha proporcionado el programa gestor de la prestación farmacéutica de la Consejería de Sanidad de nuestra comunidad autónoma (GAIA) 6-7.
Material y Métodos
Nuestro CS, con 7 médicos de familia, está ubicado en un barrio marginal de la ciudad de Valencia y ha atendido en 2010 a 9.378 pacientes adultos (mayores de 14 años) de los cuales el 31.2% son pensionistas. Todos los médicos tienen unas características similares en cuanto al número de pacientes asignados (menor de 1500 pacientes/cupo) aunque hay algunas diferencias en cuanto al porcentaje de pensionistas (27.1 % – 39.9 %). La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) del CS es del 23.3% oscilando por consulta entre el 21.6 % y el 32.5 %, mientras que la Diabetes (DM) la prevalencia del CS es 10.4 % y ha oscilado entre 8.2 % y 13.6 % en las consultas. Todos los profesionales médicos excepto uno, son especialistas de Medicina Familiar por la vía MIR. En nuestro CS de forma sistemática se hacen 7-8 sesiones formativas al mes que están acreditadas por el Sistema Nacional de Salud. La estabilidad en el puesto de trabajo es superior a los diez años en todos los casos. La frecuentación de nuestros pacientes es superior al de otros centros de la misma ciudad. Con el fin de evaluar la gestión de las distintas consultas se han extraído de la HCE y del programa GAIA las siguientes variables: Índice de Frecuentación (IF) (número de visitas al médico/paciente/año), Gasto Estandarizado por Paciente (GEP) ( gasto en euros generado por cada paciente en atención primaria), Porcentajes de: Interconsultas a los especialistas (ICE) (paciente/año), Cribado de HTA(CriHTA) (no pacientes entre 14 – 40 años con algún registro de tensión arterial en la historia en los últimos 4 años + no pacientes mayores 40 años con algún registro en los 2 últimos años dividido por no usuarios mayores de 14 años), Control HTA (ConHTA) (porcentaje de hipertensos con tensión inferior a 140/90 mmHg), Cribado DM (CriDM) (porcentaje de pacientes mayores de 45 años con registro de glucemia en los últimos 3 años dividido por no usuarios mayores de 45 años), Control de DM (porcentaje de diabéticos con HbA1c inferior a 7%), Uso de fármacos sin aportación relevante (FSAR) (fármacos con potencial C), Utilización de Omeprazol respecto al total de Inhibidores de la bomba de protones prescritos (O/IBP). A cada variable se le ha asignado una puntuación en función de su importancia relativa, de forma que el total de las variables suman 100 puntos: IF 10 puntos, GEP 20 puntos, CriHTA y CriDM 5 puntos, ConHTA y ConDM 15 puntos, FSAR 0 puntos y O/IBP 10 puntos. El
total de los puntos de cada
variable se ha asignado a la mejor
consulta en dicha variable,
mientras que a las demás consultas se les ha asignado la puntuación proporcional en
función de sus resultados. Tras la obtención de los datos y con el fin
de poder introducir acciones de
mejora en nuestro CS, se realizaron dos sesiones clínicas a principios de 2010: la primera
para presentar los datos de forma anónima y la segunda sobre la gestión de la consulta en la práctica diaria de la atención
primaria, impartida por el
profesional que mejores
resultados había obtenido. De
nuevo al comienzo de 2011 se
presentaron los datos de la
evaluación correspondiente a
2010. También en ambos años se ha calculado, teniendo en cuenta el GEP de cada consulta, el coste
en euros por paciente de cada uno de los puntos generado por las variables evaluadas: IF, ICE, CriHTA, ConHTA, CriDM, ConDM, FSAR.
Resultados
El GEP medio en nuestro CS ha pasado de 366.4 euros en 2009 a 337,25 en 2010, lo cual ha supuesto un descenso del gasto de 29,15 euros (8 %) por paciente en el último año. Cuando valoramos este GEP por consulta, éste ha oscilado en 2010 entre 221,37 euros en la consulta con menor gasto y 415,92 euros en la de mayor.
El gasto medio global por punto ha descendido desde 6,96 euros en 2009 a 6,43 en 2010, lo cual supone un ahorro de 0,53 euros por punto, lo que equivale al 7,6 %. Este mismo gasto, en 2010, ha oscilado entre 2,35 y 6,8 euros en las consultas individuales En la Tabla 1 se muestran los datos correspondientes a 2009, de las distintas variables y los puntos asignados a las mismas, de las siete consultas del CS. La Tabla 2 recoge los mismos datos pero correspondientes a 2010.
En la Tabla 3 se muestra el coste en euros por cada uno de los puntos obtenidos por cada consulta en el periodo 2009-2010.

En la Gráfica 1 se recoge la puntuación obtenida por cada consulta evolutivamente a lo largo de los 2 años.
Discusión
Aunque el porcentaje de pacientes pensionistas por cupo, que se ha relacionado con el gasto en atención primaria 8-9 difiere discretamente entre las distintas consultas, dado el tamaño de los cupos inferior a 1500 pacientes, no creemos que haya influido en el gasto, máxime teniendo en cuenta que la prevalencia de HTA (25.3 % – 32.1 %) y DM (
10.8 % – 13.2 %) en los cupos con menor gasto son similares e incluso más altas que las de los de gasto mayor (HTA 24.8%-27.3%;DM11.2%-11.9 %); además el grado de control es mejor en las primeras HTA (33.
7 % – 35.5 %) y DM (44.5 % – 49.7 %) que en la de mayor gasto HTA ( 18.9 %), DM ( 33.9 %) 10 -11. Analizando los resultados nos encontramos que de las siete consultas existen 2 (C1 y C4) que son las que mejor puntuación, superior a 89 puntos, han obtenido en ambos años, existen cuatro (C2, C3, C6 y C7) con una puntuación intermedia, entre 69 y 77 puntos, y una (C5) con puntuación baja, 62 puntos. Además las dos consultas con mejor puntuación son las que menor GEP han presentado tanto en 2009 como en 2010, mientras que la C7 y C5 son las que mayor gasto han generado en ambos años. Cuando analizamos evolutivamente el gasto por punto de cada consulta observamos que en todos los casos se ha producido un descenso que ha oscilado entre 0,19 y 1,3 euros por punto. El GEP ha descendido también en todas las consultas, oscilando entre los 7,12 euros de la C2 y los 58,93 euros de la C6, lo cual equivale a una media de reducción del GEP en el CS de 29,15 euros. Teniendo en cuenta el número de pacientes que atiende nuestro CS, basta una multiplicación para calcular el ahorro obtenido, incluso con una mejora delas variables clínicas evaluadas (grado de control de HTA y DM) en 2010. Sin embargo cuando comparamos las distintas consultas observamos que existen grandes diferencias entre ellas, diferencias que se han mantenido en ambos años, oscilando en 2010 el GEP entre 221,37 y 254,8 euros y el gasto por punto entre 3,44 y 3,72 euros de las dos mejores consultas (C1, C4) y 415,77 – 415,92 euros del GEP y 8,05 – 9,76 euros en el gasto por punto de las dos peores (C7, C5). El porcentaje de ICE también ha sido mayor en las consultas con mayor gasto 12.
Aunque comprendemos que este estudio es limitado por varias razones: porque sólo analiza los datos de un CS, porque el número de variables utilizadas es pequeño (son las que teníamos acceso a partir de la HCE y del programa GAIA de nuestra comunidad autónoma) y porque la puntuación asignada a cada una de ellas ha estado en función de la importancia subjetiva que les hemos concedido, es por lo que creemos que las conclusiones sólo son válidas para nuestro CS. Sin embargo éste estudio ha servido para objetivar en nuestro CS las grandes diferencias existentes entre las distintas consultas.
Con los datos manejados observamos que las dos consultas que mejor han gestionado la parte clínica, son las que menor GEP y gasto por punto han generado en ambos años, mientras que las que peor resultados clínicos presentan son las que más gasto han supuesto a las arcas públicas. Es verdad que se ha producido en nuestro CS una mejoría en 2010 con respecto a 2009, tanto en las variables de control clínico como de gasto, lo que no sabemos es si la acción de mejora emprendida (sesiones realizadas) ha podido ser determinante en esta mejoría 13, ya que comprendemos que cambiar los hábitos en la gestión de la propia consulta, cuando ya se llevan muchos años en la misma, es difícil si no se establece un cierto control externo.
Todos estos datos, e incluso mejores, que disponen los gestores públicos, deberían hacerles tomar más cartas en el asunto, como haría el gestor de una empresa privada.
Es preciso mantener una actitud evaluativa permanente de los distintos aspectos del trabajo que realizamos en los CS, presentando los hallazgos obtenidos al resto del equipo con el fin de poder implantar acciones de mejora en los mismos 13-15, independientemente de la actitud que puedan tener los gestores de lo público.

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