Gangrena de Fournier secundaria a perforación por cánula rectal.

Larrañaga Gutiérrez T, Coret Franco A, Ponce Villar U, Bauls Matoses, Peir Monz F, Colomina Devesa R.
fml. 2012; 16(9):3p
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Gangrena de Fournier secundaria a perforación por cánula rectal.
Fournier’s gangrene secondary to rectal perforation by cannula.

Teresita Larrañaga Gutiérrez1, Alba Coret Franco, Ursula Ponce Villar, Angela Bañuls Matoses, Fabián Peiró Monzó2, Rafael Colomina Devesa3
1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
2. Médico Adjunto de Cirugía General y ap. digestivo.
3. Esp. MFyC. Médico de Urgecnias Hospitalarias.
Hospital Francisco de Borja. Gandía. Valencia.
Correspondencia: Dra. Teresita Larrañaga. moasikitoko@gmail.com

Citar como: Larrañaga Gutiérrez T, Coret Franco A, Ponce Villar U, Bañuls Matoses, Peiró Monzó F, Colomina Devesa R. Gangrena de Fournier secundaria a perforación por cánula rectal. fml. 2012; 16(9):3p

Palabras clave (MeSH): Perforación intestinal, gangrena de Fournier
Resumen
Dolor abdominal tras uso de enemas rectales. Importancia de considerar todos los aspectos y no sólo los clínicos.
Keywords (MeSH): Intestinal perforation, Fournier gangrene
Abstract
Abdominal pain after use of rectal enemas. Importance of considering all aspects, not just clinicians.

Descripción del caso clínico
Historia clínica- antecedentes personales:
Varón de 87 años, con antecedentes de DMNID, HTA, Prostatectomía; hábito intestinal habitual estreñido.
Refiere, cinco días antes, el uso de 5 enemas rectales. Consulta por rectorragía acompañada de dolor rectal, por lo que acude a urgencias. Es diagnosticado de hemorroides y es dado de alta con tratamiento sintomático.
Consulta a los 2 días siguientes de ser altado, por dolor abdominal y malestar general.
Exploración física:
Al ingreso, presenta Temp. 36.2oC; TA: 93/46 mmhg; FC: 112lpm, Sat. O2: 98%,
FR: 44 rpm. Mal estado general, consciente y orientado, palidez cutánea, sequedad de mucosas. Exploración de abdomen globuloso, timpánico, doloroso de forma difusa. A nivel de periné induración perianal dolorosa. Tacto rectal sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias:
Analítica: CK 545U/L; Urea 176mg/dl; Creatinina 3.31 mg/dl; Glucosa 407mg/dl; Calcio 7.73 mg/dl, Cloro 91mE/dl, Sodio 126 mE/dl, K 4,71 mE/dl, Lactato 3mmol/l, PCR 444 mg/l, Procalcitonina 49 ng/ml. Hb:12.3 gr/dl; Hto: 37.7%; Leucocitosis de 11600 Neutrófilos 88.3%, Linfocitos 1.4%; Coagulación: INR 22.99; I.QUICK 30%
Gasometría: Ph 7.40; pCO2 26.1 mmHg; pO2: 58.7 mmHg; sO2: 89.2%
Rx de abdomen: no hallazgos significativos
TAC abdomino-pélvico (fig 1) urgente con contraste IV: abundante aire ectópico a través de periné, que se extiende desde espacio pararrectal derecho, a través de músculo obturador interno, hasta bolsa escrotal y raíz del pene. Se plantea la posibilidad de laceración ureteral vs perforación rectal, por lo que se completa el estudio con TC con contraste ureteral y enema de gastrografin rectal ( Fig2), con extravasación de contraste próxima a recto derecho, la cual sugiere perforación a dicho nivel.
Diagnóstico diferencial en Urgencias
Se plantea el DD entre flemón perineal, absceso perianal, perforación uretral vs rectal, y fascitis necrotizante.
El flemón perineal, se manifiesta con rarefracción de la grasa perirectal, sin aire ectópico. El absceso, cursa con una colección localizada, que en este caso no estaba presente.
Se descarta perforación ureteral ante la ausencia de extravasación de contraste, tampoco refería e traumatismo o aplicación de algún dispositivo uretral.
La fascitis necrotizante es una infección que afecta al TCS y fascia y que produce una rápida necrosis tisular con sepsis. La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante a nivel de periné y escroto. Por tanto, el diagnóstico más probable fue de perforación rectal complicado con gangrena de Fournier.

Evolución
A su llegada a urgencias, se instauran maniobras de reposición hidroelectrolítica, así como antibioterapia empírica de amplio espectro con Imipenem y Metronidazol.
Con la sospecha diagnóstica de perforación rectal extraperitoneal, con gangrena de Fournier secundaria, se indica intervención quirúrgica urgente.
Se realiza incisión perianal, con salida de aire y liquido serohematico oscuro maloliente, del que se toma cultivo. En el tacto rectal no se evidencia perforación.
La cavidad necrótica asciende hacia escroto y se profundiza por encima de los elevadores del recto, por lo que se realizan varias contraincisiones a nivel perineal, y en ambas bolsas escrotales con lavado abundante y mechado por trayectos, con el plan de nueva revisión quirúrgica en 24 horas.
Postoperatorio inmediato, presenta mal estado general con repercusión hemodinámica, siendo éxitus a las16 horas de la intervención quirúrgica.
Cultivo tomado se aislarón Morganella morganii, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae,
Diagnóstico final
Gangrena de Fournier secundaria a perforación rectal.
Discusión
i
La gangrena de Fournier es una fascitis
necrosante de tejidos blandos que afecta a la piel, tejido subcutáneo y músculoii del periné y escroto. Puede extenderse a la pared anterior abdominal, y miembros inferiores. Presenta un curso clínico rápido y destructivoiii, su incidencia baja, pero su mortalidad muy elevada, oscilando entre el 20 y el 80%.iv
En la mayoría de los casos, existe una patología anorrectal o genitourinaria, traumáticav o infecciosavi, que supone una puerta de entrada a la infección. En nuestro caso, la lesión fue traumática tras la aplicación repetida de cánulas de laxante intrarrectal. De origen polimicrobiana, generalmente se aislan aerobios y anaerobios, entre los cuales se encuentran aerobios gramnegativos como Escherichia Coli ,Pseudomonas Aeruginosa , y Klebsiella Pneumoniae. Muy frecuentemente, y al igual que en nuestro caso, se presenta en pacientes inmucomprometidos (cáncer, diabetes mellitus, etc.)vii El diagnóstico es fundamentalmente
clínico: dolor e inflamación perineal, crepitación subcutánea, supuración, y fiebre en el contexto de un cuadro séptico de días de evolución. De las exploraciones complementarias, la tomografía computarizada es la técnica más sensible y específica de todasviii, la cual evidencia la presencia de enfisema y colecciones subcutáneas. El tratamiento es quirúrgico, con desbridamientos y resecciones, extirpando todo el tejido necrótico, junto con antibioterapia de amplio espectroix, metronidazol, carbapenem o cefalosporinas de tercera generación, hasta obtener el antibiograma específico del cultivo realizado.
Esta entidad debe considerarse como una urgencia medico-quirúrgica, y requiere un diagnóstico y tratamiento temprano, tanto por parte de atención primaria como hospitalaria.

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