Varón de 59 años con síntomas generales y neurológicos inespecíficos.

Fernández Ripoll E, Pertusa Martínez S.
fml. 2011; 15(1):3p
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Varón de 59 años con síntomas generales y neurológicos inespecíficos.
Man of 59 with nonspecific general and neurological symptoms

Elisa Fernández Ripoll1, Salvador Pertusa Martínez1
Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante
1.- Médico de familia
Correspondencia: salvador_pertusa@yahoo.es

Palabras clave (MeSH): Atención Primaria de salud, manifestaciones neurológicas, intoxicación por ciguatera
Keywords (MeSH): Primary Health Care, neurologic manifestations, ciguatera poisoning

Resumen
Se trata de un paciente que consulta a su médico de familia con síntomas generales y neurológicos inespecíficos intensos que obligan a un diagnóstico diferencial amplio. La clave diagnóstica la proporcionó un importante detalle epidemiológico.

Abstract
This is a patient who consults his family physician with general an neurological nonspecific intensive symptoms , requiring a broad differential diagnosis. The diagnostic clue was provided by a major epidemiological detail.

Introducción

El médico de familia es un profesional altamente cualificado que atiende a todo tipo de pacientes que le consultan con cualquier problema de salud. Además de una excelente preparación técnica general, debe considerar siempre los aspectos epidemiológicos a la hora del establecimiento de un diagnóstico y un diagnóstico diferencial de los problemas por los que es consultado. El caso que presentamos es un excelente ejemplo de esta doble faceta clínica y epidemiológica del trabajo del médico de familia

Caso clínico

Paciente varón de 59 años de edad, con antecedentes personales de melanoma, hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular y esplenectomía. Acudió al centro de salud por presentar un cuadro de parestesias y disestesias intensas en palmas y plantas desde siete días antes. Como antecedente epidemiológico relacionado refería haber realizado un viaje reciente a Cuba, presentando el día anterior a su retorno, un cuadro de diarrea intensa líquida, vómitos y fiebre de 38.5°C, de tres días de duración, junto con hipotensión, poliuria/polaquiuria, disminución de la agudeza visual, prurito generalizado y, narrando con importante inquietud, una sensación dolorosa e invertida ante estímulos térmicos. En la exploración no se observaron más alteraciones que un posible aumento en la coloración de las palmas y unos valores de presión arterial más elevados de los habituales: 145/95 mm de Hg. En el análisis de sangre presentaba una ligera anemia normocítica (hemoglobina 13.5 g/dl) siendo normal la bioquímica de rutina (que incluía perfil hepático). Fue diagnosticado de intoxicación alimentaria por ciguatera gracias a la presentación del mismo cuadro clínico en amigos cubanos que comieron pescado con el paciente el día previo a su retorno. En posteriores controles se evidenció una normalización de la presión arterial y desaparición de la sintomatología neurológica.

Discusión

La ciguatera es un tipo de intoxicación alimentaria producida por el consumo de peces que contienen ciguatoxinas, las cuales tienen una naturaleza lipídica, son transportadas en sangre por la albúmina y actúan a nivel de los canales de sodio de las membranas celulares. Estas toxinas son segregadas por un dinoflagelado, el Gamberdiscus toxicus, protista que vive en arrecifes coralinos, en lagunas y, fundamentalmente, en aguas saladas poco profundas. La toxina no se destruye por congelación, cocción, exposición a ácidos o bases, ni por proceso de salazón. Se conocen más de 400 especies de peces, que pueden producir la enfermedad. Las especies más frecuentemente afectadas son: meros, pargos, lamparosa, barracuda, jurel, morena y abades. La ciguatera es endémica en áreas tropicales y subtropicales (35° a ambos lados del ecuador, incluyendo por tanto todas las islas del Caribe, Golfo de México, zonas del pacífico de los Estados unidos, todo el archipiélago insular del Pacífico Tropical, Japón, Océano Índico y Madagascar) (Figura 1).
Además de la transmisión a través de la cadena alimentaria, se han descrito otras formas de transmisión como transplacentaria, por la lactancia e incluso por vía sexual.
La incidencia mundial no está clara, ya que varía ampliamente de unos estudios a otros (entre 25.000 y 50.000 casos por año). En Europa se han presentado casos en personas que habían viajado al Caribe o por el consumo de peces exóticos en restaurantes étnicos. De los infrecuentes casos comunicados en España, la mayoría provenía de la República Dominicana y Cuba; sólo en Fuerteventura se publicó un brote en 2005.
La ciguatera no produce inmunidad y existen pruebas que indican que intoxicaciones posteriores pueden dar lugar a cuadros más severos.

La enfermedad se manifiesta clínicamente con una serie de síntomas digestivos, neurológicos, cardiovasculares y cutáneos.
Inicialmente se presentan los síntomas digestivos, dando lugar a un cuadro autolimitado de gastroenteritis, más frecuentemente entre 2 a 8 horas después de la ingestión del pescado, con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, de una duración media de unos 8 días, aunque en ocasiones puede prolongarse.
Desde el punto de vista neurológico, los pacientes refieren astenia, mialgias, calambres, parestesias (hormigueo en labios, manos y pies), visión borrosa y, de forma casi patognomónica, una alteración de la sensibilidad consistente en inversión de la percepción de la temperatura, apreciándose sensación de calor incluso dolor, ante estímulos fríos y percepción de frío ante estímulos calientes. Estos síntomas suelen tener una duración de semanas, aunque en ocasiones pueden alargarse durante meses.
A nivel cardiovascular, puede haber, inicialmente, descensos de la presión arterial sistólica aunque también se han descrito episodios posteriores de valores irregulares de presión arterial y arritmias.
Otros síntomas frecuentes son a nivel dérmico la presencia de prurito generalizado y, a nivel genito- urinario, disuria y dispareunia.
La tasa de mortalidad es inferior al 0.5%. Cuando se produce la muerte, es debida a un fallo cardiorrespiratorio y suele ocurrir cuando se consumen las partes mas tóxicas de los peces piscívoros (hígado).
El diagnóstico se basa en los antecedentes de ingesta de pescado y en la presentación de las manifestaciones clínicas. En el análisis de sangre pueden aparecer además de las alteraciones secundarias a la reducción de volumen, elevaciones de LDH y CPK
Dentro del diagnóstico diferencial debe descartarse: botulismo, alergias alimentarias, envenenamiento por serpientes, enfermedades cerebrovasculares, toxicidad por: arsénico, litio antiarrítmicos, calcio- antagonistas, carbamacepina, disulfiram, isoniacida, mercurio, organofosforados y fenitoína, y debe considerarse el diagnóstico de ciguatera ante clínica digestiva y neurológica en pacientes que hayan realizado recientemente viaje a zona endémica y hayan consumido pescado.
No existe un tratamiento específico para esta enfermedad. Ante la sospecha de ciguatera conviene administrar de forma precoz manitol intravenoso al 20%, a dosis de 1g/Kg. de peso en perfusión venosa durante 30 minutos, realizándose a continuación lavado gástrico. Habitualmente se utiliza tratamiento sintomático: rehidratación, antieméticos, analgésicos, y antihistamínicos. La administración en las 3-4 primeras horas de carbón activado puede ser útil para disminuir la absorción intestinal de las toxinas
En los casos graves de ciguatera, en los que se presenta insuficiencia respiratoria, será preciso el soporte ventilatorio.

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