Derivaciones desde Atención Primaria a las urgencias hospitalarias en el departamento 7 de Valencia

Mollar JB, Vara M, Meneu R, Rosell M, Ripoll P.
fml. 2010; 14(3):6p
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Resumen
Introducción: El objetivo general del estudio fue conocer la adecuación de las derivaciones desde atención primaria (AP) al servicio de urgencias hospitalario en el departamento 7 de Valencia. El Objetivo específico fue conocer el grado de información clínica presente en los volantes de derivación.
Materiales y Métodos: Diseño: Estudio descriptivo transversal
Población del estudio: Pacientes atendidos en el Hospital General La Fe (Valencia), remitidos con volante de derivación por médicos de AP, entre el 2 de Abril y el 15 de Mayo de 2008.
Variables: Se recogieron variables sociodemográficas (edad, género), variables sobre temporalidad (día de la semana, hora de llegada), variables sobre información en los volantes de derivación (motivo de la misma, historia clínica, exploración física, juicio clínico), variables sobre la atención en urgencias (descripción de la patología, requerimiento de pruebas diagnósticas, pertinencia de la derivación).
Resultados: Se consideraron adecuadas el 72.9% de las derivaciones. El grupo de edad de 40-65 años fue el más derivado y jueves y viernes fueron los días más frecuentados. El 37.5% fue dado de alta en menos de 3 horas. Ingresó el 1.1%. Los mejor derivados fueron los mayores de 80 años y en turno de mañana, si bien las diferencias entre turnos fue pequeña. En los volantes constaba el juicio clínico solo en el 62.3 % y el motivo de derivación más frecuente fue la demanda de valoración (56.5%).
Conclusiones: Casi tres cuartas partes de las derivaciones fueron adecuadas. Los pacientes de mayor edad son los mejor derivados. El volante de derivación es mejorable.

Abstract
Introduction: The general objective was to study the appropriateness of referrals from Primary Care (PC) at hospital Outpatient Emergency Clinic (OEC) in the department7 in Valencia. The specific objective was to determine the degree of clinical information present in the referral slips
Materials and Methods: Design: Cross sectional descriptive study
Study population: Patients treated at the General Hospital «La Fe»(Valencia), submitted with a referral slip by a PC physician, between April 2nd and May 15th, 2008.
Variables: Sociodemographic variables (age, gender), temporal variables (day of the week, time of arrival) information variables on the referral slip (reason for it, medical history, physical examination, clinical assessment) variables about OEC management (description of the pathology, requirement for diagnostic tests, pertinence of referral).
Results: We found 72.9% of appropriate referrals. The age group 40-65 years was the most referred one and Thursdays and Fridays were the busiest days. 37.5% were discharged within three hours. Remanded into hospital 1.1%. The most adequatly referred were those aged over 80 years and in the morning shift, but the differences between shifts was small. In the referral slips contained the clinical assessment only in 62.3% and the most frequent reason for referral was the demand for assessment (56.5%).
Conclusions: Nearly three-quarters of the referrals were appropriate. The older patients are the best referred. The referral slip could be improved.
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Introducción

El aumento de la demanda de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es una constante en los últimos años en nuestro Sistema Sanitario, la solución de este problema requiere en primer lugar un análisis de la adecuación de esta demanda a las necesidades reales de esta atención de la población, siendo una parte fundamental de esta demanda las asistencias debidas a la derivaciones desde Atención Primaria.

El aumento de la demanda en los SUH en los últimos años ha sido muy importante, así en los hospitales españoles se ha pasado de atender 21.324.816 en 2001 a 24.409.061 en 2005, es decir un aumento del 14.5%, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo 1, habiendo crecido los SUH no solo en el número de asistencias sino también en complejidad 2.Asimismo en el Hospital La Fe la elevación del número de urgencias de los últimos años es significativo, un 10.28% en los últimos 5 años (2003-07)

Dado que la masificación de los servicios de urgencias hospitalarios puede ser a expensas de casos que podrían ser asistidos en otros niveles, fundamentalmente la atención primaria de salud, estimamos importante valorar las derivaciones desde Atención primaria en nuestro departamento de salud. 3, 8,13

Aunque la mayoría de los pacientes que acuden a los SUH lo hace por iniciativa propia (51-79%) 4, 5,7 no es despreciable la proporción de los remitidos por los médicos de AP. De ahí el papel fundamental de estos profesionales para encauzar la demanda urgente y optimizar el uso de los SUH 5, 7,9. Dada la gran carga asistencial que soportan los SUH y la necesidad de una adecuada derivación desde primaria, creemos importante realizar una valoración actual de las derivaciones desde AP en nuestro ámbito y establecer, si es preciso, las medidas correctoras pertinentes. Además el estudio servirá para describir los grupos diagnósticos más frecuentemente derivadas y el grado de información clínica recogida en los volantes.

 

Materiales y métodos

Se ha realizado un estudio transversal descriptivo. El departamento 7 tiene como hospital de referencia el Hospital Universitario La Fe y tiene una población total asignada de 330.000 habitantes de los cuales el 87% es población adulta. El hospital La Fe tiene una media de frecuentación de urgencias del 69.2% (ajustada por el departamento7, del 75.3%) el último año. Los pacientes remitidos desde AP suponen alrededor del 10% del total de la frecuentación.

Existen urgencias de AP en las poblaciones de Buñol, Cheste, Chiva, Manises, Mislata, Quart de Poblet, Turis, y el resto de una parte de la ciudad de Valencia, la mayoría son de características urbanas, excepto Macastre , Yátova y Alborache,(dependientes del punto de Buñol) y Godelleta ( dependiente del punto de Turis) de características semiurbanas. En el momento del estudio, en el departamento 7 había 7 puntos de atención continuada fuera de la ciudad de Valencia, atendidos por 12 facultativos con horario de 15h a 8h los laborables y de 8h a 20 h los festivos y un punto de atención continuada en la ciudad de Valencia que contaba con 5 facultativos con horario de 17 a 9h los laborables y de 21 a 9h los festivos.15

Actualmente La Agencia Valenciana de Salud ha dispuesto una organización por Departamentos, el Departamento incluye la Atención Primaria y Especializada de las antiguas Áreas sanitarias, entre otros objetivos la creación de los Departamentos pretende una mayor interrelación entre Atención Primaria y Especializada.

Nuestro hospital dispone de servicios y/o unidades de referencia para toda la provincia de Valencia y para la Comunidad Valenciana. El SUH está estructurado en 3 áreas separadas: Ginecología-Obstetricia, Pediatría y Urgencias Generales. En esta última se atienden urgencias de Medicina Interna, otras especialidades médicas, Cirugía y Traumatología. Se determina la prioridad en la atención de los pacientes, que se clasifican en nivel 1 (los que pueden esperar hasta recibir asistencia) y nivel 2 (los que precisan asistencia inmediata).

Se recogieron de forma consecutiva, entre el 2 de Abril y el 15 de Mayo del 2008, durante todas las horas del día, todos los volantes de derivación remitidos desde AP al servicio de urgencias generales. Se escanearon todos los volantes en las urgencias hospitalarias para minimizar el número de pérdidas, que suele ser el problema fundamental en este tipo de estudios. Se excluyeron las derivaciones realizadas desde las consultas externas por los especialistas de área. Posteriormente, los datos se trasladaron a una hoja de recogida de ítems, específicamente diseñada, e introducidos en una base posteriormente depurada

Se ha definido la adecuación de las derivaciones basándose en unos criterios consensuados. A semejanza de otros protocolos de adecuacion como el AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), se considera pertinente aquella derivación que cumple con uno de los siguientes criterios: el paciente ingresó o estuvo en observación más de 12 horas, precisó ser valorado por un especialista y/o requirió tratamientos o pruebas diagnósticas no disponibles en AP 10,11
Se consideró volante adecuadamente cumplimentado cuando estaban valorados los siguientes apartados: anamnesis, exploración, juicio clínico y motivo de la derivación Los criterios para considerar una derivación adecuada se muestran en la tabla 1
Variables: En una hoja de recogida de datos, específicamente diseñada, se registraron las siguientes variables:
Variables sociodemográficas (edad, sexo).
Variables sobre la temporalidad: día de la semana (de lunes a domingo); hora de llegada al SUH (recogida en intervalos coincidentes con los turnos de mañana y tarde en AP (de 8 a 14 horas y de 14 a 21 horas) y con el horario del servicio de atención continuada (de 21 a 8 horas del día siguiente).
Variables sobre la información reflejada en los volantes de derivación: historia clínica recogida, exploración física realizada y juicio clínico, con respuestas excluyentes sí/no; y motivo de la derivación, con los parámetros: valoración, tratamiento o ingreso.
Variables sobre la atención en la urgencia: descripción de la patología diagnosticada en el SUH, con codificación CIE 9; requerimiento de pruebas diagnósticas y adecuación de la derivación.

Análisis estadístico:
Se realizó: un análisis univariante para describir la muestra (media y desviación estándar para variables continuas y frecuencias para variables categóricas), un análisis bivariante para establecer relaciones y un modelo de regresión logística binaria para controlar la confusión y/o interacción. Todos los contrastes de hipótesis fueron bilaterales, con un grado de significación de 0,05, excepto para el modelo de regresión logística, en el que se utilizó un valor de p menor de 0,05 para la inclusión y menor de 0,10 para su exclusión. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 16.0.

Participaron dos revisores, un miembro del equipo de medicina Preventiva, formado especialmente para el estudio, que reviso todas las historias y un facultativo de Medicina Preventiva con experiencia en estudios de adecuación que actuaba como gold estándar, por lo dicho anteriormente no procedió realizar estudios de concordancia

 

Resultados

Durante el periodo de estudio acudieron al SUH 2970 pacientes derivados desde Atención Primaria, que supusieron el 9,8% del total de atendidos en el servicio de urgencias. Se incluyeron en el estudio los datos de 2.169 pacientes (73%) Las pérdidas fueron motivadas por ilegibilidad del volante o por falta de identificación de datos personales y/o de identificación del paciente.

Análisis descriptivo:
La edad media de los pacientes fue de 55 años DE (22,46) y el grupo de edad con más frecuentación fue el de 40-65 años (30.7%) prácticamente igual que el grupo de 15-39 años (30.3%), es decir los pacientes en edad laboral suponían mas del 60% de las derivaciones desde AP. El 49,3% fueron varones y el 50,7% mujeres.

La distribución de los pacientes derivados según el día de la semana y el número de pacientes atendidos según la hora de entrada en la urgencia hospitalaria, se muestran respectivamente en las figuras 1y 2.

A destacar:
-El hecho que casi el 80% de los pacientes, derivados desde AP y atendidos en el SUH, lo fueron en horario laboral.
-Los jueves y viernes fueron los días que mas derivaciones se efectuaron, aportando dichos días el 35.2% de las derivaciones

Respecto al grado de información de los volantes de derivación, la anamnesis estaba recogida en el 87.4%, la exploración física en el 60% y el juicio clínico en el 62.3% de los casos.

El motivo de derivación más frecuente fue la demanda de valoración hospitalaria (56.5%), a destacar que en el 35,4% de los casos no constaba el motivo de la derivación seguida del requerimiento de tratamiento (7,1%) y la solicitud de ingreso (1,1%).

Al agrupar diagnósticos mediante la novena revisión de la clasificación de enfermedades, Modificación clínica (CIE 9MC) se vio que lesiones y envenenamientos (patología traumatológica) con un 20.3% de los casos era la categoría mas frecuente, seguida de síntomas y signos mal definidos con un 19.2% y sistema nervioso y órganos de los sentidos (fundamentalmente patología oftalmológica con un 12.8%.

En cuanto a la distribución por servicios, el 56,7% de los pacientes derivados fue dado de alta por el propio servicio de urgencias y el 15.2% por Oftalmología y 12,1 por Cirugía Ortopédica y Traumatológica.

El tiempo de estancia de los pacientes en el SUH fue menor de 3 horas en el 37,5%, entre 3 y 6 horas en el 36%, entre 6 y 12 horas en un 7,7% y más de 12 horas en el 18,8%.

Se solicitó analítica de sangre en 407 casos (54.9%), pruebas radiológicas (radiología convencional, ecografías o tomografía axial computerizada) en el 60,2% y electrocardiograma en el 20,5%.
Por departamentos cabe destacar que el Departamento 7 aportó el 75.4% de las derivaciones seguido del Departamento 6 con el 13,1% de las derivaciones. Dentro del Departamento 7 las zonas básicas con más derivaciones son la zona 4 con (15.5%) de las derivaciones seguidas de las zonas 13 (13.5%), zona 5 (13.2%), y zona 6 (13.1%).

El porcentaje total de inadecuación fue del 27.1% frente al 19.6% de nuestro departamento, lo cual indica un porcentaje de inadecuación importante de los otros departamentos.

Análisis Bivariante:
El resumen de las principales características del análisis bivariante se muestra en la tabla 2. En el análisis bivariante las variables que alcanzaron significación estadística (p<0,05), respecto a al inadecuación, fueron:
-Ser dado de alta por el servicio de oftalmología frente al resto de servicios. RR (riesgo relativo)=74,31
-Tener un tiempo de estancia en urgencias < 3h frente al resto de categorías RR=7,97
-Tener una edad laboral (15-65 años) frente al resto de categorías de edad RR=2,83
Ser derivado en domingo frente al resto de días de la semana RR=1,54
-Tener como motivo de derivación la valoración diagnóstica, frente al resto de categorías. RR=1,36
-Tener una cumplimentación adecuada protege de la inadecuación de la derivación desde AP RR=0.76
-Tener una hora de llegada a urgencias de 8-14h frente al resto de categorías protege de la inadecuación RR=0,76.

Análisis Multivariante
En el análisis Multivariante (Regresión logística Binaria) se calculó el r2 (coeficiente de determinación) como prueba de bondad de ajuste, que fue del 54.5%, es decir las variables del modelo explican el 54.5% de la inadecuación de la derivación desde AP. Las variables que quedan en la ecuación y sus Odds ratio junto con los Intervalos de confianza y nivel de significación se muestran en la tabla 3.

 

Discusión

Para superar el elevado porcentaje de pérdidas que tienen este tipo de estudios se escanearon los volantes de Atención primaria como forma de superar esta primera dificultad.

El 9.8% de los pacientes que acudieron al SUH fue derivado desde AP, dato similar al reflejado en algunos estudios11, 16,17, si bien en otros los porcentajes oscilan entre el 19% y el 49,5%4-7,18. El porcentaje de derivaciones pertinentes (72.9%) es algo mejor al de otros trabajos10, siendo mejor remitidos: los pacientes de mayor edad 4, 5,18.

Hay concordancia con otros trabajos respecto a:
-Porcentaje de derivaciones por grupos de edad 4,5,11
-Porcentaje pacientes derivados que llegaron al SUH en la franja horaria de 8-14 h
-Grado de cuplimentación del volante de derivación.

Por otro lado, mientras que otros trabajos reflejan mayor afluencia de pacientes el lunes por la mañana 4, 5,11, en nuestro caso la mayor proporción de derivaciones se registró los jueves y viernes (17,6%) El día de la semana puede ser un análisis importante a la hora de proponer mejoras desde las gerencias.

Respecto a la franja horaria con mayor porcentaje de pacientes derivados atendidos fue la comprendida entre las 14 y las 21 horas (46,7%). Una posible explicación podría ser que el médico de AP tiende a realizar el seguimiento de los pacientes de su cupo y deriva con más facilidad cuando el paciente no es de su cupo y está de guardia, siendo esta una propuesta de mejora de fácil aplicación.

A priori, se podría pensar que los pacientes que acuden a un SUH por iniciativa propia, comparados con aquellos remitidos por su médico de AP, consultarían por motivos más banales; sin embargo, según nuestro estudio, el 37.5% de los pacientes derivados fueron dados de alta en menos de 3 horas, lo que indirectamente hace pensar en lo inadecuado de su derivación.

Por otra parte, del total de pacientes remitidos, el porcentaje de ingresos fue tan solo del 16.3%. Este porcentaje está en concordancia con la tasa de ingresos general, del 12.38% en Abril 08 y del 12.70% en Mayo 08 y con los registrados en otros trabajos, donde los pacientes derivados que acaban ingresando llegan hasta el 15% 5,10

Además de la valoración clínica, se realizó alguna prueba diagnóstica en el 69,7% de casos (dato más alto que en otros trabajos posiblemente por su carácter de hospital de referencia autonómico), entre analítica, pruebas radiológicas y electrocardiograma. A este respecto, debemos destacar que en nuestro ámbito de AP la radiografía urgente y el servicio de laboratorio no está disponible para la atención continuada.

La información recogida en el volante de derivación resulta de gran utilidad clínica al contribuir a una más rápida orientación diagnóstica y terapéutica por parte del personal del SUH y al evitar en ocasiones actuaciones iatrogénicas. Sin embargo, hemos comprobado en nuestro caso que su cumplimentación es escasa y mejorable, como sucede también en otros trabajos 10,12.

La apropiada cumplimentación (37.3%) se correspondió con una adecuada derivación (alcanzando esta diferencia significación estadística Una posible explicación de este hecho es que se realice una valoración adecuada del enfermo en la consulta de AP, con una correcta anamnesis y exploración física, pero todos estos datos no queden posteriormente reflejados en el volante de derivación, por determinadas causas, que podrían incluir desde la excesiva demanda en AP hasta las actitudes personales de cada uno de los profesionales.19

Así mismo una de nuestras propuestas de mejora es incorporar al diseño de los volantes de derivación, los diferentes criterios de adecuación.

Para concluir creemos que el nivel primario de atención puede atender y solucionar gran parte de los problemas urgentes que se ven en los SUH. Como posibles soluciones para incrementar el porcentaje de derivaciones adecuadas al nivel hospitalario desde AP, planteamos motivar y concienciar a los profesionales que trabajan en AP de la importancia de asumir adecuadamente las urgencias (mediante un plan especifico de formación continuada) y por otro lado mejorar el acceso de la AP a la Atención Especializada extrahospitalaria. Uno de los principales valores añadidos de este estudio es el análisis por departamentos y zonas básicas de salud que además de una identificación de problemas más específica, permite también una mayor operatividad a la hora de realizar estrategias de mejora.

 

 

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