Centro de salud Fuensanta (Valencia).
1.- Médico de familia.
2.- Residente de MFyC.
Correspondencia: Dr. Antón. fanton250v(arroba)cv.gva.es

Citar como: Antón García F, Pruteanu DF. Evaluación de los pacientes en muy alto riesgo cardiovascular de un centro de salud. fml. 2011; 15(5):5p
Disponible en: http://www.revistafml.es/articulo/270/evaluacion-de-los-pacientes-en-muy-alto-riesgo-cardiovascular-de-un-centro-de-salud/

Palabras clave (MeSH): Atención primaria de salud, enfermedades cardiovasculares, características de la población, prevención secundaria, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemias.

Resumen
Objetivo: Valorar evolutivamente la situación de aquellos pacientes en muy alto riesgo cardiovascular (CV) (hipertensos y diabéticos con antecedentes personales de eventos CV) para implantar acciones de mejora.
Pacientes y método: Hemos evaluado la evolución, desde 2008 a 2010, de 118 pacientes que en la Historia Clínica Electrónica tienen el diagnóstico de hipertensión, diabetes y antecedentes personales de un evento CV (infarto, angina de pecho, trombosis cerebral) con anterioridad a 2008. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de revisión de historias. El tipo de intervención sobre estos pacientes ha sido el habitual que se realiza en la Atención Primaria. Variables evaluadas: edad, sexo, antecedentes personales CV, tabaquismo, presión arterial sistólica-diastólica (PAS, PAD), colesterol total, sus fracciones, triglicéridos, hemoglobina glicosilada, tratamiento farmacológico.
Resultados: Edad media 75.5 años (DE 9.4), 56.8% varones. El Tabaquismo ha pasado del 13.6% al 8.5%. PAS < 130 mmHg: del 33.3% al 22.4%. PAS < 140 mmHg: del 64.7% al 52%. PAD < 80 mmHg: del 80.4% al 83.7%. PAD < 90mmHg: 98% en todo el periodo. PAS/PAD < 130/80: del 32.4% al 22.4%. PAS/PAD < 140/80: del 60.8% al 44.9%. LDL < 70 mgrs/dl: del 6.9% al 27.3%. LDL < 100 mgrs/dl: del 27.1% al 39%. HbA1c < 7%: del 64.2% al 58.9%. En 2010 uso de estatinas 89%, IECAS o ARAII 88%, antiagregantes-anticoagulantes: 91.5%.
Conclusiones: Se ha producido un empeoramiento del control de la PAS y de la HbA1c, con una mejoría del tabaquismo y de los lípidos. Es preciso establecer acciones de mejora.

Keywords (MeSH): Primary heath care, cardiovascular diseases, population characteristics, secondary prevention, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemias.

Abstract
Objective: To assess the situation evolutionarily of those patients at very high cardiovascular risk (CV) (hypertensive and diabetic patients with a history of CV events) to implement improvement actions.
Patients and methods: We evaluated the evolution from 2008 to 2010, about 118 patients in electronic health records have the diagnosis of hypertension, diabetes and personal history of a cardiovascular event (myocardial infarction, angina pectoris, cerebral thrombosis) prior to 2008. This is a descriptive retrospective chart review. The type of intervention on these patients has been carried out in routine primary care. Variables assessed included age, sex, personal history CV, smoking, systolic-diastolic blood pressure (SBP, DBP), total cholesterol, its fractions, triglycerides, glycosylated hemoglobin, drug treatment.
Results: Mean age 75.5 years (SD 9.4), 56.8% were male. Smoking has increased from 13.6% to 8.5%. SBP <130 mmHg: from 33.3% to 22.4%. SBP <140 mmHg: from 64.7% to 52%. DBP <80 mmHg: from 80.4% to 83.7%. DBP <90 mmHg: 98% throughout the period. SBP / DBP <130/80: from 32.4% to 22.4%. SBP / DBP <140/80: from 60.8% to 44.9%. LDL <70 mgrs / dl: 6.9% to 27.3%. LDL <100 mgrs / dl: 27.1% to 39%. HbA1c <7%: from 64.2% to 58.9%. In 2010, 89% use of statins, ACE inhibitors or ARBs 88%, antiplatelet-anticoagulant therapy: 91.5%.
Conclusions: There was a worsening of SBP control and HbA1c, with an improvement of smoking and lipids. It is necessary to establish improvement actions.


Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), tanto las coronarias como las cerebrales, son origen de una gran morbi-mortalidad. La prevalencia de estos procesos aumenta con la edad (1-3) y se espera que aumente considerablemente en las próximas décadas (4).
A pesar de que tanto la hipertensión arterial (HTA) y/o la diabetes mellitus (DM) están presentes en la génesis de la mayor parte de las ECV (5,6), cuando evaluamos dichos procesos, encontramos que están muy lejos (7,8) de alcanzar los objetivos de tratamiento (9), si bien últimamente están en discusión los objetivos establecidos tan estrictos en el caso de la HTA (10-13). Sin embargo está fuera de discusión que los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un nuevo evento CV son los que ya lo han padecido previamente, sobre todo si además son pacientes diabéticos (14) por lo que serían éstos los que deberían ser objeto de nuestro mayor esfuerzo (prevención secundaria) en el trabajo cotidiano.
El objetivo del presente trabajo es valorar evolutivamente la situación de aquellos pacientes de nuestro centro de salud (CS) que están en muy alto riesgo CV, es decir aquellos pacientes que son tanto hipertensos como diabéticos y que han desarrollado con anterioridad un evento CV (infarto, angina de pecho, trombosis cerebral establecida o transitoria) con el fin de poder implantar acciones de mejora a la luz de los resultados obtenidos.

Pacientes y métodos

Nuestro CS que dispone de Historia Clínica Electrónica (HCE) desde 2005, está compuesto por 8 consultas de medicina familiar que atienden a una zona periférica de la ciudad de Valencia, siendo el nivel socioeconómico de la población medio-bajo. Los cupos medios que atienden nuestras consultas son de 1500 pacientes, siendo la población mayor de 65 años del 18.5 %.
La prevalencia en nuestro CS en 2010 de DM era del 10.4 %, de HTA del 23.3 %, encontrándose ambos procesos en el 7.39 % de la población que tenemos asignada.
Hemos evaluado los 118 pacientes (0.9 %) que presentan DM, HTA y en cuya HCE constan antecedentes personales de ECV desde antes de 2008.
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de revisión de historias. El periodo de seguimiento evaluado ha sido de 3 años (desde 2008 al 2010) independientemente de la fecha en que se hubiera establecido con anterioridad el diagnóstico de ECV. El tipo de intervención sobre estos pacientes, ha sido el habitual que se realiza siguiendo los protocolos de la Atención Primaria (AP).
Las variables evaluadas han sido: edad, sexo, antecedentes personales CV, tabaquismo (se ha considerado fumador aquel paciente que ha consumido tabaco cada día en cualquier grado), presión arterial (mm Hg) sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (media de las 3 últimas determinaciones de cada año), colesterol total (mgrs/dl) y sus fracciones (LDL y HDL), triglicéridos (mgrs/dl), % de hemoglobina glicosilada (HbA1c ), así como número de determinaciones anuales de tensión arterial, lípidos y HbA1c, tratamiento farmacológico con estatinas, antiagregantes o anticoagulación y uso de IECAS o ARA II.
Los datos se han recogido de la HCE por medio de los residentes de medicina familiar que en el momento de la evaluación estaban rotando por el CS. Para asegurar la calidad de los datos los residentes disponían de una hoja con las normas de recogida y al inicio la extracción de los datos se realizó de forma conjunta para unificar criterios.
Los objetivos de tratamiento utilizados han sido (9,15): TAS < 130 mm Hg; TAD < 80 mm Hg; HbA1c < 7 %; LDL colesterol < 100 mgrs/dl y < 70mgrs/dl; HDL colesterol > 40 mgrs/dl en varones y > 50 mgrs/dl en mujeres; colesterol total < 200 mgrs/dl y < 185 mgrs/dl y triglicéridos < 150 mgrs/dl.
Para analizar los datos se ha empleado el programa estadístico SPSS. Los intervalos de confianza (IC) utilizados son al 95 % y el valor fijado para la significación estadística ha sido una p < 0.05. Se han utilizado las pruebas de MCNemar y la "t" de student para datos apareados.

Resultados

La edad media de los 118 pacientes evaluados era de 75.5 años (DE 9.4). El 56.8 % de los pacientes eran varones. En cuanto a los antecedentes personales de ECV: el 25.4 % había padecido un ACV, el 66,1 % un evento coronario y el resto habían presentado ambos procesos.
Tabaquismo: La prevalencia del tabaquismo ha pasado del 13.6% en 2008 al 8.5 % en 2010, si bien en un alto porcentaje de pacientes no constaba explícitamente en la HCE el hecho de no ser fumadores.
Presión Arterial: La PAS ha empeorado progresivamente pasando de 137.3 mm Hg en 2008 a 140.1 mm Hg en 2009 y a 140.7 mm Hg en 2010, siendo significativas las diferencias entre la PAS media de 2008 y las del resto de años, p (2008-2009) =0.029; p (2008-2010) = 0.033. En la PAD no aparecen diferencias evolutivamente siendo en 2008 de 73.6 mm Hg, en 2009 de 73.8 mm Hg y en 2010 de 72.4 mm Hg. En la Tabla 1 se registra el porcentaje de pacientes que se encuentran en objetivos tensionales según los distintos criterios utilizados. En cuanto al número de determinaciones de la tensión arterial al año: entre el 7 y el 12 % de los pacientes no constaba ningún registro tensional anualmente en la hoja de seguimiento de la HCE, entre el 70 y el 75 % de los pacientes tenían entre 1 y 6 cada año y el resto más de 6 registros anuales.
Lípidos: El colesterol total ha pasado de 174.1 mgrs/dl en 2008, a 177.1 mgrs/dl en 2009 y a 171.7 mgrs/dl en 2010, existiendo sólo diferencias significativas entre 2008 y 2010, p = 0.039. En cuanto a las fracciones del colesterol, el LDL inicialmente estaba en 106.7 mgrs/dl, en 2009 se incrementó discretamente a 109.6 mgrs/dl para descender en el último año a 97.4 mgrs/dl, p (2008-2009) = 0.015; p (2009-2010) = 0.002. El HDL se ha mantenido bastante estable sin diferencias: 47.8, 46.9 y 47 mgrs/dl. Tampoco se han producido diferencias en los triglicéridos registrados. En la Tabla 2 aparece el porcentaje de pacientes que se encuentran en objetivos tanto del colesterol total como de sus fracciones según el criterio utilizado. Los pacientes con al menos una determinación anual de los lípidos ha oscilado entre el 66.1 % en 2008 y el 78.8 % en 2010.
Hemoglobina glicosilada: La media de HbA1c ha pasado de 6.8 % en 2008 al 6.6 % en 2009 y 6.9 % en 2010. En la Tabla 3 aparece evolutivamente el porcentaje de pacientes cuya HbA1c es inferior a 7 % u 8 %. La determinación de al menos un valor anual de hemoglobina glicosilada ha pasado del 56.8 % en 2008 al 76.3 % en 2010.
Tratamiento farmacológico: En 2010 el 89 % de los pacientes estaban tratados con estatinas, el 88 % con IECAS o ARA II y el 91.5 % estaban antiagregados o anticoagulados.

Discusión

A pesar de la insistencia de los distintos consensos de la conveniencia de alcanzar los objetivos de control de la tensión arterial, diabetes y dislipemia, objetivos por otro lado cada vez más exigentes, en la práctica clínica diaria se observa que éstos están lejos de un nivel óptimo. Esta situación nos la encontramos tanto en la prevención primaria (16) como, y eso es más grave, en la prevención secundaria. La media de edad de nuestros pacientes (75. 5 años) como era presumible es alta (2-3). En cuanto a las distintas variables evaluadas, encontramos que el tabaquismo si bien ha ido descendiendo evolutivamente hasta el 8.5 % de los pacientes, consideramos que esta prevalencia es alta, máxime tratándose de pacientes en prevención secundaria. Sin embargo nuestros datos son inferiores a los referidos en otros estudios de nuestro entorno (1, 17-20), aunque quizás nuestra prevalencia real sea algo mayor de la encontrada, ya que en algunos de nuestros pacientes no constaba en la HCE su condición de no fumadores, por lo que no se puede asegurar que en ellos se haya evaluado este factor de riesgo. El control del tabaquismo si bien ha ido mejorando los últimos años, sobre todo a raíz de las nuevas medidas legales, sigue siendo insuficiente, tal vez porque muchas veces nos preocupamos más de controlar otros factores de riesgo con simples medidas farmacológicas que requieren menos tiempo para su implementación que por incidir en la deshabituación tabáquica. En nuestro caso estamos intentando mejorar esta deshabituación ayudándonos del uso del cooxímetro y del COPD-6 que nos permite evaluar con rapidez la función pulmonar en la misma consulta diaria. En la actualidad están en discusión los niveles óptimos de control de la PAS en los pacientes diabéticos (10-13), en nuestro trabajo hemos considerado tanto el porcentaje de pacientes cuya PAS era inferior a 130 mm Hg, existiendo una dificultad reconocida para alcanzar este objetivo en los diabéticos (21), como el de aquellos que era inferior a 140 mm Hg, en ambos casos hemos detectado un descenso en dicho porcentaje. En el primer caso hemos pasado del 27 % al 22 % y en el segundo caso del 65 % al 52 %, si bien en el último registro tensional de 2010 los pacientes en objetivos eran el 32 % y el 68 % respectivamente. La mayoría de los pacientes alcanzan el objetivo dela PAD tanto si se considera que debe ser inferior a 80 mm Hg o inferior a 90 mm Hg. En otros estudios que usan como nivel de objetivo una PAS < 130 mm Hg el porcentaje de pacientes controlados es similar al nuestro (5,19,22), mientras que en el que usan una PAS < 140 mm Hg (1) obtienen un 52 % de pacientes controlados, algo inferior al hallado en nuestro estudio. Tanto en el estudio PRESENAP (20) de prevención secundaria pero que evalúa a pacientes tanto diabéticos como no, como en el estudio realizado hace unos años en nuestro CS en el mismo tipo de pacientes, aportan datos similares a los que nosotros obtenemos a final de 2010. Sin embargo en el estudio BRAND (23-24) en pacientes diabéticos hipertensos españoles, tanto en prevención primaria como secundaria, menos de la décima parte tienen una TA < 130/80 mm Hg. Tanto en nuestro trabajo como en el de otros autores (19, 22, 25), en el que el porcentaje de uso de fármacos antihipertensivos (fundamentalmente IECAS y/o ARA II) es alto, en torno al 90 %, duplicando el de otros estudios (1, 7) podemos considerar que son insuficientes para que los pacientes alcancen los objetivos de tensión arterial propuestos por las guías internacionales. Por lo que se refiere al control de los lípidos, a pesar de que el porcentaje de nuestros pacientes en objetivos sigue siendo bajo, se ha alcanzado una notable mejoría evolutivamente, de forma que una cuarta parte (27.3 %) presentan en 2010 un LDL colesterol < 70 mgrs/dl, alcanzándolo el 59.7 % si consideramos un LDL < 100 mgrs/dl. Nuestros datos son claramente superiores a los referidos en otros trabajos (5,20) cuyos pacientes en objetivos (LDL < 100 mgrs/dl) oscilan entre 13 - 30% e incluso a los valores que obtuvimos en nuestro CS en un estudio realizado sobre pacientes en prevención secundaria hace unos años (26); ligeramente superiores a los referidos en (6) y similares a los reseñados en los estudios CIFARC1 (18), CIFARC 2 (17) y MIRVAS (19) tras una intervención global en pacientes con muy alto riesgo CV. El porcentaje de uso de fármacos hipolipemiantes (fundamentalmente estatinas) tanto en nuestro caso que es del 90 % como el de otros estudios (6) que alcanzan el 95.5 % podemos considerarlo alto, muy por encima de los referidos por otros trabajos de prevención secundaria (1, 7, 17) que oscilan entre el 45 % y el 66 %. En nuestro caso al comparar los datos con nuestro estudio anterior (26) observamos una gran mejoría ya que entonces el uso de estatinas era sólo del 44 %. Sin embargo, en los casos, como el nuestro, con un uso alto de fármacos hipolipemiantes, a la vista del número bajo de los pacientes que alcanzan objetivos, la dosis de los mismos son insuficientes.
Los pacientes con buen control metabólico (HbA1c < 7 %) ha oscilado algo a lo largo de los años, de forma que cerca del 60 % cumplían este objetivo, nivel superior a los reflejados por otros autores (18,20,27) y similares a los de CIFARC2 (17) y MIRVAS (19). La utilización de antiagregantes o anticoagulantes en nuestro caso es superior al 90 %, valor similar al referido en otros estudios (5).
En cualquier caso el porcentaje de nuestros pacientes en objetivos tanto de la TA, como del control metabólico de la DM y LDL colesterol, aunque es bajo, está muy por encima de los referidos (23-24) para pacientes con las mismas características (diabéticos e hipertensos) en prevención primaria y secundaria. Sin embargo en nuestros pacientes, llama la atención que salvo en el caso del LDL colesterol que ha mejorado evolutivamente, en el resto de las variables evaluadas se ha producido un empeoramiento.
La mayoría de los estudios se centran en el grado de control de procesos (diabetes, hipertensión, dislipemia) que precisan tratamiento farmacológico continuo, quizás sería preciso también insistir más en el control de otros factores, como el tabaquismo, que no requiere tratamiento farmacológico a largo plazo.
Aunque los resultados que presentamos en nuestro estudio, correspondientes a un solo CS, pueden no ser extrapolables a otros centros, consideramos no obstante que es fundamental saber dónde nos encontramos, al poder comparar nuestros datos con los de otros estudios más amplios, no tanto para autosatisfacernos o no, sino para poder establecer acciones de mejora evolutivas, planteando evaluaciones futuras para determinar si hemos alcanzado esas mejoras deseadas.

Bibliografía

1.- Cruz I, Serna C, Real J, Galindo G, Gascó E, Galván L. Ischemic heart disease and primary care: identifying gender-relates differences. An observational study. BMC Fam Prat . 2008;9:60.
2.- García-Palmieri MR. Evidence based secondary prevention of coronary artery disease in the elderly-2006. P R Health Sci J. 2006;25:229-39.
3.- Michael KM, Shaughnessy M. Stroke prevention and management in older adults. J Cardiovasc Nurs. 2006;21:S21-6.
4.- Saposnik G, Cote R, Phillips S, Gubitz G, Bayer N, Minuk J, et al. Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Stroke outcome in those over 80: a multicenter cohort study across Canada. Stroke.2008;39:2310-7.
5.- Álvarez J, Quintana M, Hernández MA, Álvarez C, Chaves J, Ribo M. Therapeutic interventions and success in risk factor control for secondary prevention of stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18:460-5.
6.- Saposnik G, Goodman SG, Leiter LA, Yan RT, Fitchett DH, Bayer NH. Applying the evidence: do patients whit stroke, coronary artery disease, or both achieve similar treatment goals?. Stroke. 2009;40:1417-24.
7.- Flu HC, Tamsma JT, Lindeman JH, Hamming JF, Lardenoye JH. A systematic review of implementation of established recommended secondary prevention measures in patients with PAOD. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:70-86.
8.- Gitt AK, Jünger C, Smolka W, Bestehorn K. Prevalence and overlap of different lipid abnormalities in statin-treated patients at high cardiovascular risk in clinical practice in Germany. Clin Res Cardiol. 2010;99:723-33.
9.- Sacco RL, Adams R, Albers G. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke; co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Circulation. 2006;113:e409-e449.
10.- ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Grimm RH, Cutler JA el al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85.
11.- Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ et al. Reevaluación de las directrices europeas sobre el tratamiento de la hipertensión: un documento del Grupo de Trabajo dela European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27:2121-58.
12.- Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affair Diabetes Trial. Diabetes care. 2011;34:34-8.
13.- Cooper-Dehoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA. 2010;304:61-8.
14.- Bouhanick B, Cambou JP, Ferrieres J, Amelineau E, Guize L. Characteristics and six-month outcomes in a cohort of 8288 diabetic and non-diabetic patients with previous history of acute coronary syndrome or stroke: the French PREVENIR 3 survey. Diabetes Metab. 2006;32:460-6.
15.- Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol in adults(Adult treatment panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
16.- Banegas JR, López E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. 2011;32:2143-52.
17.- De la Peña A, Roca B, Cuende I, Calabuig JR, Montes J, Muñoz M et al. Efecto de una intervención global sobre el control integral de múltiples factores de riesgo en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular. Estudio CIFARC 2. Rev Clin Esp. 2007;207:112-20.
18.- Cuende I, Camafort M, Suárez C, Muñoz M, De la Peña A, Roca B et al. Control integral delos factores de riesgo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular en España: Estudio CIFARC . Med Clin. 2005;124:44-9.
19.- Ciria C, Moreno MA, Ibáñez P, Sánchez C, Pizarro A, Suárez C. Control de los factores de riesgo en pacientes diabéticos en prevención secundaria. Estudio MIRVAS. Rev Clin Esp. 2008;208:118-23.
20.- Tranche S, López I, Mostaza JM, Soler B, Mantilla MT, Taboada Met al. Control de los factores de riesgo coronario en prevención secundaria: estudio PRESENAP. Med Clin. 2006;127:765-9.
21.- Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;336:1121-3.
22.- Wong ND, Lopez VA, L´Italien G, Chen R, Kline SE, Franklin S. Inadequate control of hypertension in US adults whit cardiovascular disease comorbidities in 2003-2004. Arch Intern Med. 2007;167:2431-6.
23.- Abellán J, Divisón JA, Prieto M, Leal M, Balanza S, De la sierra A, et al. Tratamiento y grado de control de los hipertensos diabéticos atendidos en atención primaria en España. Estudio Brand I. Hipertens riesgo vasc. 2010;27:195-202.
24.- Abellán J, Prieto M, Leal M, Balanza S, De la sierra A, Martell N, et al. Evaluación y control de los hipertensos diabéticos atendidos en centros de Atención Primaria de España. Estudio Brand II. Aten Primaria. 2011;43:297-304.
25.- Chamontin B, Beaune J, Cambou JP. Blood pressure control in hypertensive patients whit stable coronary heart disease. Arch Mal Coeur Vaiss. 2005;98:795-9.
26.- Antón F, Sáenz S, Moreno P, Vázquez MC, Damiá M, Mir C. Prevención secundaria cardiovascular en un centro de salud. Semergen. 2006;32:162-6.
27.- Sharon HS, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults whit previously diagnosed diabetes. JAMA. 2004;291:335-42

Citar como: Ferreras Amez JM, Sanjuán Domingo R, Elías Villanueva MP, Sánchez Lázaro C, Blasco Valle M, Yagüe Sebastián MM. Evaluación de las derivaciones a un Centro de Salud Mental desde Atención Primaria. fml. 2011; 15(4):5p
Disponible en: http://www.revistafml.es/articulo/269/evaluacion-de-las-derivaciones-a-un-centro-de-salud-mental-desde-atencion-primaria/

Palabras clave (MeSH): Atención primaria de salud, servicios de salud mental, remisión y consulta
Resumen
Introducción. El objetivo fue evaluar el perfil, el tipo de tratamiento y el seguimiento de los pacientes que se derivan a un centro especializado en Salud Mental desde las consultas de Atención Primaria.
Diseño del estudio. . Estudio observacional prospectivo.
Población de estudio. Todos los pacientes derivados al centro de Salud Mental desde Atención Primaria durante 3 meses.
Variables estudiadas. Sexo, síntomas referidos, tipo de derivación, seguimiento por el centro de salud mental, tratamiento previo y diagnóstico según la CIE-10. Se procedió a informatizar los datos para su procesamiento estadístico.
Resultados. Muestra : 108 pacientes ( 53,7% fueron mujeres). El motivo de derivación en el 74,07% de los casos eran síntomas depresivos o ansioso-depresivos. No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad en función de los síntomas .Sólo se halló significación estadística en cuanto al sexo en el caso de abuso de tóxicos; y en cuanto al tipo de derivación, ésta se hace de forma urgente cuando se trata de ideas de suicidio; además de no realizarse seguimiento en el caso de abuso de tóxicos. El 78% de los pacientes acuden a la consulta con un tratamiento pautado desde su médico de atención primaria. De forma global, sí que cambió el tratamiento inicialmente pautado de forma significativa (p=0,001).
Conclusiones. El Médico de Atención Primaria es capaz de manejar la patología psiquiátrica no grave, desempeñando un papel fundamental en la salud mental. La adecuada interrelación con atención especializada constituyen una pieza clave en el buen funcionamiento diario.

Keywords (MeSH): Primary health care, mental health services, referral and consultation
Abstract
Introduction. The objective was to evaluate the profile, the type of treatment and monitoring of patients who are referred to a center specializing in mental health from primary care consultations.
Study Design. . Prospective observational study.
Study population. All patients referred to the Mental Health Center from primary care for 3 months.
Variables studied. Sex, reported symptoms, type of referral, follow-up mental health center, previous treatment and diagnosis according to ICD-10. We proceeded to computerize the data for statistical processing.
Results. Sample: 108 patients (53.7% women). The reason for referral in 74.07% cases were anxious-depressive symptoms or depression. No statistically significant differences in terms of age depending on the symptoms. Only found statistical significance of gender in the case of toxic abuse, and in the type of derivation, it is a matter of urgency when it comes of suicidal ideation, also in the absence of monitoring for toxic abuse. 78% of patients attending a consultation with a prescribed treatment from their primary care physician. Overall, it does initially scheduled treatment changed significantly (p = 0.001).
Conclusions. The GP is capable of handling non-severe psychiatric pathology, playing a key role in mental health. Proper interaction with specialized care are a key piece in the daily functioning.

Introducción

La patología psiquiátrica tiene una alta prevalencia en la consulta de Atención Primaria (AP). Varios estudios epidemiológicos sitúan la prevalencia en la consulta general entre el 25 y el 40%1,2, llegando hasta un 60 % en el caso de los hiperfrecuentadores 3,4 .

En España, alrededor de un 10% de la población padece algún tipo de trastorno mental y hasta un 25 % lo padecerá a lo largo de su vida5. Este tipo de patologías tienen un alto impacto en la calidad de vida del paciente, siendo superior a otras enfermedades crónicas, como la Diabetes Mellitus o la Hipertensión arterial.

El médico de familia constituye la puerta de entrada del paciente al sistema de salud. Por tanto, desempeña un papel fundamental para diagnosticar, prescribir y realizar interconsulta con especializada. Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que visita presentan una patología psiquiátrica, lo que implica una gran parte de su actividad diaria. Para cumplir con los estándares de la atención primaria el médico debe asegurar una asistencia personalizada, integrada, continuada y permanente6. Por eso, teniendo a favor la accesibilidad de los pacientes, es fundamental diagnosticar lo antes posible e iniciar un tratamiento correcto para aliviar los síntomas de este tipo de patologías psiquiátricas. Además, se debe realizar también un seguimiento al enfermo de forma constante así como a los cuidadores de estos pacientes. En cualquier caso, debe existir una correcta coordinación entre atención primaria y especializada en Salud Mental.

El objetivo del presente estudio es evaluar el perfil, el tipo de tratamiento y el seguimiento de se derivan a un centro especializado en Salud Mental desde las consultas de un área de salud de atención primaria.

Material y Métodos

Estudio observacional prospectivo de los pacientes derivados desde Atención Primaria a un Centro de Salud Mental durante un período de 3 meses.

El Centro de Salud Mental Delicias de Zaragoza, constituye el centro de referencia de atención especializada psiquiátrica del área III. Junto con las consultas del Hospital Clínico Universitario atienden a una población de referencia de 300.000 personas.

El criterio de inclusión que se estableció fue el de todo paciente derivado desde atención primaria ya sea como primera visita o como revisión de un mismo proceso, a lo largo de 3 meses, durante el período comprendido entre septiembre de 2010 a diciembre de 2010.

Toda la información recogida tendrá la consideración de confidencial y será transmitida y custodiada siguiendo las normas habituales (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal).

Para la recogida de datos se elaboró un protocolo que incluía variables sociodemográficas como edad y sexo, y variables clínicas como: tipo de derivación, síntomas referidos, diagnóstico, duración del seguimiento y cambios en el tratamiento. Para la codificación de enfermedades se estableció la clasificación CIE-10 (Tabla 1).
Se elaboró una base de datos con Excel 2007 y el análisis estadístico se realizó con el programa Pasw Statistics 18. Se utilizó la t-student para comparar medias, previa verificación de la normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, y la chi-cuadrado para la comparación de proporciones.

Resultados

El tamaño muestral fue de 108 pacientes. La edad fue 47,05 ± 15,50 años (Intervalo de confianza [IC] del 95%, 49,99- 44,12). El 53,7% son mujeres frente 46,3% varones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo.

La tabla 2 muestra las características del grupo, tipo de derivación y seguimiento de pacientes en función de los síntomas. Depresivos o ansioso-depresivos (80 casos, 74,07%), ideas de suicidio (6 casos, 5,5%), psicosis (6 casos, 5,5%) y abuso de sustancias (4,62%).

Se consideraron como pérdidas 11 casos, 10,18%, 7 casos por no acudir o síntomas desconocidos y 4 casos por el pequeño número que representaban. Un caso con síntomas de trastorno de conducta alimentaria, otro con deterioro cognitivo y otros dos con síntomas de duelo.

No hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad en función de los síntomas motivo de derivación.

Sólo se halló significación estadística en cuanto al sexo en el caso de abuso de tóxicos; y en cuanto al tipo de derivación, ésta se hace de forma urgente cuando se trata de ideas de suicidio; además de no realizarse seguimiento en el caso de abuso de tóxicos.

El 78% de los pacientes acuden a la consulta con un tratamiento pautado desde su médico de atención primaria.

En función del diagnóstico que establece el psiquiatra según codificación CIE-10, se analizó si modificaba el tratamiento pautado inicialmente (Tabla 3). En 18 casos no constaba el diagnóstico. De forma global, sí que cambió el tratamiento inicialmente pautado de forma significativa (p=0,001).
La tabla 4 muestra el tiempo de seguimiento de los pacientes en función del tratamiento pautado. La mayoría de los pacientes son citados a una revisión en el siguiente mes o en menos de 3 meses.

Discusión

En relación a la prevalencia de los trastornos mentales en una encuesta realizada a los médicos de atención primaria (MAP)7 se recoge que la ansiedad es el trastorno más prevalente en la consulta (28%), seguido de la depresión (26%), distimia (13%) y los que menos frecuentemente se ven son los trastornos de personalidad (6%). Este hecho pone de manifiesto que la mayoría de los pacientes que el MAP deriva sean con síntomas ansioso-depresivos, casi un 80% de las derivaciones en nuestro estudio. Hay que reseñar que ésta es la patología más frecuente en AP y por tanto, la que más frecuentemente se deriva a especializada. Por otro lado, surge el interrogante ¿por qué no se diagnostican por ejemplo trastornos de personalidad en AP?. Las explicaciones pueden ser diversas. Una de ellas es que en muchas ocasiones el propio especialista requiere de varias visitas para terminar de filiar la patología. Resultando pues la complejidad diagnóstica un factor condicional3. Otra posible explicación sería que muchas veces estos pacientes no son valorados en AP de adultos de novo, son pacientes que ya seguían una trayectoria conflictiva en la pre-adolescencia y desde edades tempranas han sido seguidos por la especializada.

Es importante destacar, que el perfil general del paciente psiquiátrico es tanto hombre como mujer, de mediana edad, preferentemente en la cuarta-quinta década de su vida. Sin embargo, resulta estadísticamente significativo que los pacientes que presentan trastornos por abuso de sustancias sean todos varones y más jóvenes; además estos pacientes en su mayoría son dados de alta, lo que refleja que quizás la derivación no sea la más apropiada, siendo un centro de deshabituación la opción más acorde.

Otro aspecto importante resulta el análisis de las derivaciones urgentes. Éstas suponen un número minoritario de ellas, y el motivo fundamental son las ideas de suicidio como reflejan otros estudios8. Las ideas de autolisis generan dificultades de abordaje y desbordamiento en una consulta de atención primaria. Queda justificada, por tanto, el motivo urgente de dicha derivación. Además, en la mayoría de los casos se realiza o un seguimiento del paciente o se deriva de forma urgente a centro hospitalario (en un porcentaje total cercano al 85% en nuestros datos).

A la hora de evaluar el tratamiento destacamos diversos aspectos. Como ya hemos referido anteriormente, hasta un 78% de los pacientes derivados llevaban ya un tratamiento pautado por su MAP. La mayoría con antidepresivos sólos o combinados con ansiolíticos, en concordancia con otras series4,9,10. Sin embargo, la tendencia a cambiar por parte del psiquiatra el tratamiento inicialmente pautado es significativamente mayor que la tendencia a no hacerlo. Por subgrupos de diagnósticos no hay tendencia significativa por el pequeño tamaño muestral y las pérdidas globales cercanas al 20% que dificultan el análisis de dichos resultados.

Otro dato a tener en cuenta es que la mitad de los pacientes que presentaban síntomas depresivos eran derivados de una forma preferente al Centro de Salud Mental y la otra mitad con carácter normal. Una explicación a este dato es que muchos MAP reflejan en las encuestas el tiempo de espera inadecuado para ser atendidos en especializada11,12. El MAP lo deriva de forma preferente por el deseo de que el paciente sea visto cuanto antes. En nuestra evaluación solo el 18% de estos pacientes son dados de alta en la primera visita, reflejando así, en nuestra opinión, el carácter adecuado de dicha derivación.

Algunas de las limitaciones del estudio son, en primer lugar, con el objetivo de facilitar el análisis de los datos se consideraron categorías amplias de trastornos, con el consiguiente sesgo de selección de una muestra heterogénea.

En segundo lugar, cuando existía más de un diagnóstico solo se consideraba el principal, lo que dada la frecuente comorbilidad en las patologías mentales en el momento de la consulta solo se haya considerado la patología aguda en ese momento que motiva la derivación, lo que ha podido dar lugar a infradiagnosticar otro tipo de trastornos mentales y a fomentar el sesgo anterior.

Tercero, la realización del estudio en un único centro no permite hacer extrapolaciones de los resultados debido a las características particulares de la población atendida. No obstante, los diagnósticos se realizaron siguiendo los criterios diagnósticos CIE-10, lo que aumenta su fiabilidad y disminuye las variaciones entre profesionales. De la misma manera que los resultados obtenidos coinciden con otros estudios semejantes, aunque siendo lo más deseable sería analizar un período de tiempo más largo e incluso analizar las derivaciones que reciben otros centros de salud mental.

Cuarto, debido al diseño del estudio no se han podido realizar estudios de concordancia entre el diagnóstico en AP y en Salud Mental. Queda pendiente, también, analizar de forma paralela los datos en atención primaria y estudiar las principales barreras que existen entre Atención
Primaria y salud mental con el fin de desarrollar estrategias para disminuirlas.

En conclusión el Médico de Atención Primaria es capaz de manejar la patología psiquiátrica no grave, desempeñando un papel fundamental en la salud mental. Creemos necesario un mayor tiempo para dedicar a cada paciente en AP y una buena interrelación entre los profesionales de AP y los profesionales de salud mental con la finalidad de fomentar una calidad asistencial plena y una reducción en los tiempos de espera en Atención Especializada.

Bibliografía

1.- Landa N, Goñi A., Garcia de Jalón E., Lizasoain E. Concordancia entre el diagnóstico entre atención primaria y salud mental. Aten Primaria. 2008;40(6):285-9.
2.- Iglesias GC, Diaz de la Peña A. Actitudes de los médicos de atención primaria sobre la salud mental en dos áreas sanitarias de Asturias. Anales Psiquiatria. 1999; 15:186-91.
3.- Miranda I., Peñarrubia M.T., García I., Caramés E., Soler M., Serrano A .¿Cómo derivamos a salud mental desde atención primaria? Aten Primaria 2003,32 (9):524-30.
4.- Tizón JL, Ciurana R, Buitrago F, Camón R, Chocron L, Fernández C, et al. Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud. Aten Primaria 1997;20:122-
5.- Al menos uno de cada cuatro pacientes atendidos en Atención Primaria presenta alguna patología psiquiátrica. Semergen activa. Gaceta Semergen. Año IV, Num.36.Mayo
6.- Moreno-Martínez F., Casals-Sánchez J.L., Sánchez-Rivas J.M., Rivera-Irigoin R, Vázquez M.A. Documento de interconsulta: evaluación de la calidad de la comunicación entre Atención Primaria y Especializada. Semergen .2008;34(5):218-23
7.- Gualtero R., Turek L. Salud Mental: encuesta a los médicos de atención primaria. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1999, vol. XIX, n 70;pp.225-234.
8.- Agüera LF, Reneses B, Muñoz PE. Enfermedad mental en atención primaria. Madrid: Flas; 1996.
9.- Ortiz Lobo A, González González R, Rodriguez Salvanés F. La derivación a salud mental de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primar. 2006;38(10):563-9.
10.- Cuesta L, Alberto M, Prat J, Simón O, Marcos R. Adecuación del diagnóstico, tratamiento y derivación de la patología psiquiátrica en asistencia primaria. Utilidad y/o necesidad de coordinación. En: V Congreso Nacional de Psiquiatría; Zaragoza 18-21 de octubre 2000.
11.- Latorre J.M., López-Torres J., Montañes J., Parra M. Percepción de la demanda y necesidades de formación en salud mental de los médicos de atención primaria. Aten Primaria.2005;36(2):85-92.
12.- Luciano JV, Fernández A, Serrano-Blanco A, Pinto-Maeza A, Palao DJ, Mercader M, Haro JM. Cooperación entre atención primaria y servicios de salud mental. Aten Primaria. 2009;41(3):131-140.

Mª Reyes Vallejo Ortiz¹, Mª Ángeles Álvarez López², Mª Ángeles López Alba³, Mª José Caballero Aceituno⁴, Erika-Milena Gómez Otalora⁵.

1.- Residente de 4º año de MFyC. CS Federico Castillo. Jaén.

2.- Residente de 2º año de Dermatología. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

3.- Tutora de MFyC. CS federico Castillo. Jaén.

4.- Médica de MFyC. Hospital Dr. Sagaz. Jaén.

5.- Residente de 3er año de MFyC. CS Federico Castillo. Jaén.

Correspondencia: Dra. López Alba. malopezalba@hotmail.com

Palabras clave (MeSH): Urticaria, Policondritis recurrente.

Resumen

Presentamos el caso de un paciente en el que la urticaria crónica precedió  tres años al diagnostico de Policondritis Recidivante y en el que se asoció posteriormente un síndrome  mielodisplásico (SMD) y un síndrome de Sweet.

Keywords (MeSH: Urticaria, relapsing polychondritis.

Abstract

We report a patient with chronic urticaria three years preceding the diagnosis of relapsing polychondritis and which subsequently joined a myelodysplastic syndrome (MDS) and Sweet syndrome.

Datos de interés

El seguimiento atento de un paciente con urticaria nos llevó al diagnóstico de una enfermedad sistémica rara y severa.

Introducción

La policondritis recidivante (PR) es  una  enfermedad multisistémica poco  común,  de probable origen autoinmune,  que cursa con episodios recurrentes de inflamación en los tejidos  cartilaginosos. En un alto porcentaje de los casos presenta alteraciones cutáneas que pueden ser los primeros signos de enfermedad. Más del 30% de los pacientes tienen algún trastorno sistémico asociado, principalmente  autoinmunitario o hematológico.

Presentamos el caso de un paciente en el que la urticaria crónica precedió  tres años al diagnostico de PR y en el que se asoció posteriormente un síndrome  mielodisplásico (SMD) y un síndrome de Sweet.

Palabras clave: Policondritis Recidivante, Urticaria, Condritis, Artritis,  Síndrome mielodisplásico,  Síndrome de Sweet.

Descripción del caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 64 años con antecedentes de diabetes tipo II, dislipemia, dispepsia e hipertrofia benigna de próstata, en tratamiento con metformina, genfibrocilo, omeprazol y doxazosina. Acudió a consulta por una erupción pruriginosa que apareció durante unas vacaciones en la playa. Había mejorado con antihistamínicos orales y corticoides tópicos. En la exploración presentaba máculas eritematosas de predominio en tronco que desaparecían a la digitopresión.  Se le indicó que continuara con el mismo tratamiento hasta remisión.

A los dos meses acudió por lesiones eritematosas máculo-papulares menores de un centímetro localizadas en cuero cabelludo. Se derivó al servicio de Dermatología donde se diagnosticó de: “máculas urticariales” y se indicó tratamiento con loratadina e hidroxicina. Aunque realizó el tratamiento, el paciente continuó presentando brotes de lesiones similares en cabeza, cuello, tronco y extremidades. Tras una nueva consulta al Servicio  de Dermatología se emitió el diagnóstico de  “urticaria colinérgica”, indicándose tratamiento con levocetirizina, hidroxicina y emolientes.

 Ocho meses después el paciente consultó por dolor en raíz nasal de 3 días de evolución. En la exploración se observó inflamación en dicha zona, que remitió  tras pauta de ibuprofeno y cloxacilina. Al mes acudió por recidiva de lesiones cutáneas y dolor en ambos tendones de Aquiles sin presencia de signos inflamatorios.

Durante los siguientes tres años el paciente continuó presentando brotes de lesiones urticariales así como artralgias en rodillas, tobillos y articulaciones metacarpofalángicas, que en su inicio no se acompañaron de  signos inflamatorios. También sufrió varios episodios de eritema y dolor en cartílago nasal y ambos cartílagos auriculares así como lesiones purpúricas en tobillo.

En ninguna de las exploraciones realizadas se detectaron adenopatías ni hepato-esplenomegalia.

El estudio analítico mostró  volumen corpuscular (VC) 99 f L,   leucocitos 3.100 con fórmula normal, plaquetas 130.000, velocidad de sedimentación (VSG) 17. El resto de hemograma y bioquímica general, así como LDH, inmunoglobulinas, PCR, ASLO, factor reumatoide, vitamina B12, fólico, TSH, serologías de brucella, sífilis, hepatitis B y C, anticuerpos anti DNA, ANCA y ENA fueron normales. En controles analíticos posteriores se confirmó el aumento del VC a 101, leucopenia 3.110 con un 50% de linfocitos, hematíes 3.980.000, aumento de VS a 61, PCR 46 y ferritina 573.

Solicitamos biopsia de las lesiones purpúricas, siendo el resultado una vasculitis por hipersensibilidad.

Se derivó al paciente al Servicio de Medicina Interna ante la sospecha de PR, diagnóstico que fue confirmado y al que se añadió el de urticaria vasculitis hipocomplementémica. También se remitió al paciente al Servicio de Hematología para estudio de probable SMD.

El paciente fue tratado con prednisona 50 mg diarios con rápida mejoría de las lesiones cutáneas, del dolor y de los signos inflamatorios. Las lesiones recidivaban al disminuir la dosis de corticoide por debajo de 20 mg. Posteriormente se asoció colchicina 1 mg/12h que el paciente no toleró por lo que se instauró pauta de ciclosporina 50 mg dos veces al día asociada a prednisona 10mg díarios. Posteriormente precisó aumentar la dosis de ciclosporina a 100 mg /8h. A los 9 meses se asoció ebastina 10 mg e hidroxicloroquina 200 mg al día, aumentando ciclosporina a 100 mg/6h.

El Servicio de Hematología emitió el diagnóstico de SMD. Se indicó tratamiento con darbepoetina alfa 300 µg quincenal, vitamina B12 mensual y ácido fólico semanal.

 A los seis años del inicio del proceso el paciente sufrió un episodio de epiescleritis y dos meses después precisó ingreso hospitalario por un cuadro compatible con Síndrome  de Sweet.

Razonamiento clínico

En las primeras consultas el paciente acudió con síntomas y signos inespecíficos y desestructurados como ocurre con frecuencia en los problemas de salud atendidos en Atención Primaria (1).

Con los datos de los síntomas, exploración física y analítica iniciales descartamos patología grave y formulamos una hipótesis: “Las artralgias, sin signos inflamatorios, podrían ser consecuencia de un proceso óseo degenerativo asociado a sobrecarga articular (el paciente estaba aprendiendo a tocar la guitarra). Las lesiones cutáneas, teniendo en cuenta el informe del dermatólogo, se infravaloraron y la lesión nasal se interpretó  como un proceso infeccioso. No planteamos  otras hipótesis específicas como alternativa. Decidimos continuar con tratamiento sintomático y utilizar el tiempo como arma eficaz para validar o rechazar la hipótesis. En posteriores consultas se repitieron las artralgias, el dolor nasal, la urticaria y los signos inflamatorios nasales y articulares  y se añadieron otros síntomas: el dolor en pabellones auriculares con signos inflamatorios, la aparición de otro tipo de lesiones cutáneas y los cambios en la analítica. Esto tuvo como consecuencia que hiciera acto de presencia la incertidumbre, por lo que nos planteamos una nueva hipótesis: ¿estaban relacionadas las lesiones cutáneas con las artralgias/artritis y las lesiones en nariz y pabellones auriculares?

 Pensamos que sí y tras realizar una búsqueda bibliográfica confirmamos la nueva hipótesis, verificando que cumplía los criterios diagnósticos de PR (2,3).

Discusión

Debido a la rareza de la enfermedad, 3 casos por millón de habitantes (4), el diagnóstico de PR puede tardar años en hacerse.  El tiempo medio para diagnosticar la enfermedad fue de 2.9 años (5). Otros autores han comunicado que la mayoría de los casos se diagnosticaron en un periodo de 4 meses a 4 años (6).  Nuestro  diagnóstico se demoró 3 años.

En nuestro paciente la manifestación dermatológica fue la forma de presentación de la enfermedad. Esta situación se da en un 12% de los pacientes con PR (7) y puede  preceder a la enfermedad de 10 días a 20 años, presentando  clínica cutánea en el curso de la enfermedad un 35-50% de estos pacientes (8). . Con posterioridad se manifestó el dolor articular afectando tanto a grandes como a pequeñas articulaciones, con patrón intermitente y serología reumática negativa. La artritis  es la segunda manifestación más frecuente de la PR estando presente en 50%-85% de los pacientes. Es de carácter no erosivo pudiendo afectar todas las articulaciones sinoviales (9).

 La lesión nasal se presentó en nuestro caso en tercer lugar sin deformidad.  La condritis nasal ocurre en el 54% de los pacientes, de forma súbita (9).   Por último hizo su aparición la condritis  del cartílago auricular, que es el signo más frecuentemente descrito en PR 85%-90% (2,3,5). La condritis auricular es relativamente exclusiva de la PR sobre todo si es bilateral (10).

Los estudios analíticos realizados fueron inespecíficos como documentan otros autores, aunque son de ayuda para excluir otras enfermedades, así como para la valoración de la actividad inflamatoria a través de la VSG (11, 12).

Respecto al tratamiento se siguieron las pautas indicadas por el Servicio de Medicina Interna. El paciente fue tratado con esteroides, con  mejoría  de los síntomas y signos, aunque la evolución de la enfermedad hizo necesario asociar otros fármacos posteriormente.

  La terapia individualizada es la clave para lograr un control óptimo de la enfermedad. En general, en los pacientes con condritis leve o  moderada pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos, la colchicina o la dapsona. Para situaciones más graves se deben utilizar los corticoides en dosis de 0.3 a 1 mg/kg/día. Se han utilizado distintas clases de fármacos inmunosupresores con cierto grado de éxito para modificar el curso de la enfermedad así como para evitar el uso excesivo de corticoides. Los más utilizados son metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.

Pérez Gudiño y cols (6),  proponen un esquema terapéutico  de terapia combinada una vez establecido el diagnóstico (esteroides+metotrexato, esteroides+azatioprina). La colchicina y la dapsona se añadirían a la terapia combinada inicial si no se observa mejoría. La indicación de ciclofosfamida se considera como una opción adicional en los casos

graves que no respondan al triple esquema previo. Recientemente hay publicaciones sobre tratamientos exitosos en PR con antagonistas del TNF alfa como infliximab (13) y adalimumab (14)   aunque con   precaución en pacientes que son mas susceptibles a las infecciones (15,16) .

Las enfermedades más frecuentemente asociadas a PR son: vasculitis, hipotiroidismo y SMD  (5). Algunos estudios apuntan  a una mayor asociación con SMD  en aquellos pacientes  con lesiones  cutáneas (7).

La evolución de la PR varía desde un grado bajo, medio con remisiones a una enfermedad rápidamente progresiva y fulminante. Las causas más frecuentes de muerte son las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y las neoplasias (2).

El rango de supervivencia ha aumentado desde 70% a los 4 años (2) a 94% a los 8 años (5).

Resumen y reflexión sobre el caso

La PR es una enfermedad rara, de etiología desconocida, que suele manifestarse  en la quinta década de la vida sin grandes diferencias respecto al sexo. Se caracteriza por la inflamación de los cartílagos hialinos de todos los tejidos. La manifestación más frecuente es la inflamación del cartílago auricular. Alrededor de un 30% de los casos se asocia con otras enfermedades especialmente vasculitis o SMD. Las opciones terapéuticas comprenden los AINES, corticoides, inmunosupresores y más recientemente los antagonistas del TNF-alfa.

 La facilidad de acceso a las consultas de Atención Primaria condicionan que los problemas clínicos de escasa trascendencia sean más frecuentes que las enfermedades graves y/o raras. Esta realidad unida al aumento de la presión asistencial, favorecen que los diagnósticos de enfermedades poco frecuentes se puedan retrasar en el tiempo. En nuestro caso fue de gran ayuda el seguimiento longitudinal del proceso, de tal forma que cuando el paciente presentó el dolor  auricular (síntoma guía) tuvimos la pieza que completaba el rompecabezas.

Dado que las características clínicas son la clave en el diagnóstico de la PR la difusión de la misma es necesaria, sobre todo en el ámbito de la  Atención Primaria , ya que en su debut las manifestaciones de la enfermedad pueden ser poco específicas.

Referencias de interés

-Trentham  DE and  Le CH. Relapsing Polychondritis. Ann Intern Med. 1998; 129:114-122.

-  Francés C, El Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T  and   Piette J-C. Dermatologic manifestations of Relapsing Polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine 2001; 80:173-179.

-12)  Gergely P. Relapsing Polychondrytis. Best Pract Res Clin Rheumatol.  2004; 18(5): 723-738.

- Lahmer  T et al.  Relapsing polychondritis: an autoimmune disease with many faces. Autoimmun Rev.  2010; 9: 540-546

-  ) Lahmer T, Knopf A, Treiber M, Heemann U and Thuermel K. Treatment of relapsing polychondritis with the TNF-alpha antagonist  adalimumab . Clin Rheumatol . 2010; 29: 1331-1334.

Bibliografía

1.- Torío Durantez J y Fuertes Goñi MC. Razonamiento clínico en Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2007; I: 113-131

2.- Mc`Adan LP, O`Hanlan MA, Bluestone R, Pearson C M. Relapsing polychondritis: a prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine. 1976; 55(3): 193-215.

3.- Damiani JM and  Levine HL. Relapsing polychondritis: report of ten cases. Lariyngoscope 1979; 89: 929-946.

4.- Lahmer  T et al.  Relapsing polychondritis: an autoimmune disease with many faces. Autoimmun Rev.  2010; 9: 540-546  

5.- Trentham  DE and  Le CH. Relapsing Polychondritis. Ann Intern Med. 1998; 129:114-122.

6.- Pérez Gudiño AC y cols. Policondritis Recidivante: análisis de 11 pacientes. Reumatol Clin. 2007; 3:166-170.

7.- Francés C, El Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T  and   Piette J-C. Dermatologic manifestations of Relapsing Polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine 2001; 80:173-179.

8.- Watkins S,  Magill JM and Ramos-Caro FA. Annular eruption preceding relapsing polychondritis: case report and review of the literature. Int J Dermatol. 2009; 48 :356-362.

9.- Letko E,  Zafirakis P,  Baltatzis S,  Voudouri  A, Livir-Rallatos C and  Foster CS. Relapsing Polychondritis: A clinical review. Sem Arthritis Rheum 2002; 31(6): 384-395.

10.- Kent PD,  Michet  CJ and  Luthra HS. Relapsing Polychondritis. Curr Opin Rheumatol.  2004; 16: 56-61.

11.- Rapini RP and Warner NB. Relapsing Polychondritis. Clin Dermatol 2006; 24: 482-485.

12.- Gergely P. Relapsing Polychondrytis. Best Pract Res Clin Rheumatol.  2004; 18(5): 723-738.

13.- Cazabon S,  Over  K and  Butcher J. The successful use of infliximab in resistant relapsing polychondritis and associated scleritis. Eye.  2005; 19: 222-224.

14.- Lahmer T, Knopf A, Treiber M, Heemann U and Thuermel K. Treatment of relapsing polychondritis with the TNF-alpha antagonist  adalimumab . Clin Rheumatol . 2010; 29: 1331-1334.

15- Matzkies FG et al. Severe septicaemia in a patient with polychondritis and Sweet´s syndrome after initiation of treatment with infliximab. Ann Rheum Dis. 2003; 62: 81-82.

16.- Kroesen S, Widmer AF,  Tyndall A and  Hasler P.  Serious bacterial infection in patients with rheumatoid arthritis under anti-TNF-alpha therapy. Rheumatology.  2003; 42: 617-621.

Centro de salud de Ansoáin (Navarra).
Médico de familia. Platafoma 10 minutos.
Correspondencia: Dr. Simó. ju.simom@gmail.com

Citar como: Simó Miñana J. Universalización de nuestra sanidad pública y origen del déficit de financiación de nuestra atención primaria. fml. 2011; 15(2):9p
Disponible en: http://www.revistafml.es/articulo/268/universalizacion-de-nuestra-sanidad-publica-y-origen-del-deficit-de-financiacion-de-nuestra-atencion-primaria/

Comparte algunos contenidos con el artículo del mismo autor en El Médico Interactivo del 17/3/2011 "Tribuna: Deuda histórica de financiación de nuestra Atención Primaria". Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/noticias/nacional/102638/tribuna-deuda-historica-de-financiacion-de-nuestra-atencion-primaria . Con permiso de la Dirección de dicha publicación.

Palabras clave (MeSH): Atención primaria de salud, cobertura universal, inversiones en salud, servicios de salud
Resumen
Mediante estudio longitudinal retrospectivo se pretende conocer el origen temporal de la infrapresupuestación relativa de nuestra atención primaria (AP) y su relación con el proceso de universalización de facto de nuestra sanidad pública. Se describe el crecimiento real del gasto sanitario público y sus sectores y su relación con el incremento de población protegida (PP) por periodos significativos desde 1960 hasta 2008. Se detecta una infrapresupuestación relativa de nuestra AP que se inicia en 1967, se intensifica entre 1972 y 1990, y continúa menos intensamente a partir de 1990. Entre 1972 y 1990, la PP pasa de 26,96 millones (78,2% de la población) a 39,45 millones (98,9%, universalización de facto) y la mayoría de los sectores incrementan su presupuesto más que la AP (atención especializada, un 83% más). Entre 1982 y 1990, con los primeros años de reforma de la AP, se culmina la universalización mediante el mayor incremento anual de PP ocurrido desde 1972 hasta 2008 (más de 7,2 millones de personas en 8 años). Durante estos 8 años, la AP es el sector que menos incrementa su presupuesto: el de atención especializada crece un 70% más; el farmacéutico, un 63% más; y el resto de sectores duplican o triplican el crecimiento presupuestario de la AP. Se concluye que existe una deuda histórica de financiación con la AP por una infrapresupuestación relativa muy intensa entre 1972 y 1990; especialmente entre 1982 y 1990, con la culminación del proceso de universalización y primeros años de su reforma.

Keywords (MeSH): Primary heath care, universal coverage, investiments, health services
Abstract
Through retrospective longitudinal study seeks to understand the temporal origin of the relative under-budgeting of our primary care (PC) and its relationship with the de facto process of universalization of our public health. We describe the real growth of public health expenditure and its sectors and its relationship with the increase of the protected population (PP) for significant periods from 1960 to 2008. It detects a relative under-budgeting of our PC that starts in 1967, intensified between 1972 and 1990, and continues with varying intensity since 1990. Between 1972 and 1990, the PP goes from 26.96 million (78.2% of the population) to 39.45 million (98.9%, universal de facto) and most of the sector has increased its budget more than the PC (specialized care, 83% more). Between 1982 and 1990, with the first years of reform of the PC, universalization culminates with the largest annual increase since 1972 occurred PP until 2008 (over 7.2 million people in 8 years). During these 8 years, the PC is the sector that least increases its budget: the specialized care grew 70%, the pharmacist, 63% more, and the other sectors double or triple the growth of the PC budget. We conclude that there is a historical debt financing with the PC by a relative under-budgeting intense between 1972 and 1990, especially between 1982 and 1990, with the culmination of the universalization and early years of its reform.

Introducción

El Sistema Nacional de Salud (SNS) fue creado como universal en 1986 por la Ley General de Sanidad (LGS) que reconoció el derecho a obtener las prestaciones del sistema a todos los españoles y a los extranjeros residentes en España pero explícitamente no generalizó el derecho a su obtención gratuita sino que programó su aplicación paulatina (1). En la práctica, se extendió progresivamente el derecho a la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS) a diversos colectivos hasta un nivel de cobertura que desde 1990 alcanza ya a la práctica totalidad de la población. En lo referente a la cobertura, pues, nuestro SNS sigue siendo superponible actualmente a la ASSS gestionada ahora por los servicios de salud de las comunidades autónomas. Normas legales vigentes, algunas preconstitucionales, vinculan la asistencia sanitaria al reconocimiento de ese derecho por parte de la Seguridad Social (SS) (2, 3, 4). Así, la tarjeta sanitaria europea sólo la emite en España la SS (5). Por otro lado, nuestra atención primaria se sitúa desde los primero años 90 en el epicentro de la infrapresupuestación relativa de la sanidad pública española respecto a Europa (6). El reparto de fondos públicos y su crecimiento entre los principales sectores de la sanidad pública entre 1995 y 2006 fue muy desfavorable para nuestra atención primaria (7, 8). Esta situación parece que empieza corregirse (9) tras la aprobación en 2006 por el Consejo Interterritorial del Proyecto AP-21 (10) cuya estrategia nº 36 recomienda incrementar los recursos financieros destinados a la atención primaria por encima del incremento de la media de los presupuestos sanitarios públicos. Esta investigación pretende determinar con la mayor precisión que posibilite la información oficial disponible el origen temporal de la infrapresupuestación que afecta a nuestra atención primaria y su relación con este proceso de universalización. Para ello se analizará el crecimiento real del gasto sanitario público y sus sectores durante diversas etapas significativas relacionadas con la aparición de normativa legal que comporte algún hecho relevante relacionado la aparición o reforma del aseguramiento público, con la extensión de la cobertura sanitaria pública o con etapas de significado político atendiendo al partido político en el poder en el gobierno de la nación. También se pretende ofrecer un breve recordatorio histórico de la evolución de la atención sanitaria pública en España desde los primeros años del siglo XX hasta la aparición de la SS en la década de los sesenta del pasado siglo.



Material y método

Se dispone de datos de gasto sanitario público desagregado por sectores funcionales (atención especializada, atención primaria, fármacos de receta, salud pública, etc.) desde 1960 hasta 2008 publicados por el Ministerio de Sanidad (11, 12). Existe información acerca de la población protegida por el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) o por la ASSS desde 1944 hasta 1990 publicada en los Anuarios Estadísticos de España del Instituto Nacional de Estadística (INE) cuya fuente es el Instituto Nacional de Previsión (INP) hasta el anuario de 1979 y el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) a partir del anuario de 1980 (13). También proceden del INE los datos del Índice de Precios de Consumo (IPC) (14) y los de la población española (15, 16). Las variables expresan el valor para cada año referido y son las siguientes:

1. Población total española.
2. Población protegida.
3. Gasto sanitario público (GSP)
4. Gasto hospitalario-especializada (GHE)
5. Gasto en atención primaria (GAP)
6. Gasto farmacéutico (recetas del SNS) (GFAR)
7. Gasto en salud pública (GSALPU)
8. Gasto en servicios colectivos de salud (GSCS). Incluye los gastos en administración general, investigación y formación (incluida la especializada).
9. Gasto en otras prestaciones sociales (GOPS). Comprende todas las transferencias, en dinero o en especie, proporcionadas a los hogares e instituciones sin fines de lucro por las Administraciones Públicas, mediante asignación personal, con objeto de cubrir necesidades sanitarias (transporte, equipo médico y aparatos terapéuticos y ortoprotésicos). A partir de 1988 se reparten por funciones y sólo figura en este apartado el gasto en transporte, prótesis y aparatos terapéuticos.
10. Gasto de capital (GCAP).
11. Índice de Precios de Consumo (IPC).

Se analiza en este trabajo la totalidad del gasto sanitario público que incluye, además del ocasionado por la asistencia sanitaria transferida a las CC.AA. (actualmente más del 90% del total), el gasto sanitario público de la administración central del Estado, el de las mutualidades de funcionarios, el de las mutualidades de accidentes de trabajo, el de las corporaciones locales y el de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. El crecimiento nominal de los gastos se deflacta anualmente atendiendo al IPC del año correspondiente para obtener el crecimiento real. Se considera población protegida desde 1960 a 1990 el número de personas con derecho a la asistencia sanitaria del SOE (desde 1960 a 1968) o de la SS (desde 1968 a 1990). Más allá de 1990, dada la universalización de facto del sistema y a efectos prácticos, se considera población protegida el total de la población española.

Resultados

La tabla 1 recoge el gasto anual nominal sanitario público, el de sus sectores y el IPC anual desde 1960 hasta 2008. En la tabla 2 figura, para algunos años de interés, la población total española y la protegida. La tabla 3 recoge el crecimiento anual real del gasto sanitario público y de sus sectores y el crecimiento de la población protegida (acumulado y anual) en los periodos de interés.

Breve recordatorio histórico
Nuestro SNS se construye tras un largo proceso cuyo punto de partida lo podemos situar en 1908 con la creación del INP. Aunque orientado a las pensiones de retiro para la vejez, misión primordial del Instituto, se le encomiendan a finales de 1919 otro tipo de seguros que, en general, cubren el riesgo de perder las aptitudes para el trabajo (17). En la Conferencia Nacional de Seguros de Enfermedad, Maternidad e Invalidez de 1922 en Barcelona parecía unánime la propuesta inicial de una unidad de los seguros de salud pero durante la misma se evidenciaron pareceres contrapuestos entre los agentes interesados. En 1923 se crea el subsidio de maternidad como paso previo al Seguro de Maternidad que se establece en 1929. El INP preveía la creación posterior de un seguro de enfermedad y su integración con el de maternidad. Sin embargo, no se vuelve a retomar el proyecto de seguro de enfermedad hasta la Segunda República cuya constitución de 1931 reconocía expresamente el derecho de los trabajadores a un seguro de enfermedad. El INP recibe en 1932 la orden de preparar un proyecto de seguro de vejez, invalidez y muerte, y el estudio técnico de la unificación de estos mismos seguros junto con un seguro de enfermedad (del que sólo se había desarrollado el de Maternidad de 1929), así como la coordinación de todos ellos con el Seguro de Accidente de Trabajo de 1932. Se trataba de un proyecto de seguro social cuyo estudio y planificación no produce cambios hasta 1935 cuando una comisión elaboró los trabajos del proyecto y sus conclusiones se recopilaron a principios de 1936. Con el estallido de la guerra civil nunca se puso en marcha. Así, la implantación de un seguro de enfermedad y su integración con el seguro de maternidad no se produce hasta la dictadura franquista (3, 18, 19, 20). Con la introducción del SOE en 1942 aparece el primer seguro de enfermedad en España que se aplica a partir de 1944 y queda a cargo del INP. Hasta entonces la provisión pública de asistencia médica sanitaria individualizada en nuestro país estuvo restringida a las personas pobres o indigentes amparadas por la Beneficencia (del Estado, de las diputaciones provinciales y de los ayuntamientos). El SOE, dirigido a trabajadores de bajos ingresos y a sus dependientes, aseguraba obligatoriamente a todos los "productores económicamente débiles" (salario anual inferior a 9.000 pesetas) que trabajasen por su cuenta o cuenta ajena, a domicilio o en el servicio doméstico. Se aseguraba además a todos los trabajadores manuales aunque sobrepasaran dicho nivel salarial. Los beneficiarios eran los familiares que vivieran con el asegurado y a sus expensas. En las prestaciones sanitarias se incluyeron inicialmente las relativas a la medicina general y farmacia (medicación sin copago dentro de una lista cerrada -el petitorio-). A partir de 1947 se añade la hospitalización quirúrgica y obstétrica pero no la médico-clínica ni la psiquiátrica. La indemnización por enfermedad consistía en un 50% del salario abonado a partir del quinto día hasta un máximo de veintiséis semanas; y en caso de maternidad, el 60% del salario durante un descanso obligatorio de seis semanas tras el parto. El seguro contemplaba también una indemnización por gastos funerarios (2, 3, 4, 18, 20). El SOE estuvo muy lejos de cubrir a toda la población en sus primeros años. En 1944, primer año de su implantación, la cobertura del SOE alcanzaba al 25% de la población española (18), porcentaje que creció lentamente y que a finales de 1950 sólo representaba un 29,24% (tabla 2). Su bajo impacto se debió fundamentalmente a la exclusión de la población agraria que representaba en 1950 casi la mitad de la población activa española (18). También se excluyó a "los productores" dedicados a actividades no manuales cuyo salario superara las 9.000 pesetas, a los funcionarios por tener otro tipo de prestaciones y a los empleados en otras actividades. La financiación del programa era supuestamente tripartita (Estado, trabajadores y empresarios) pero en la práctica se sustentó mayoritariamente sobre las aportaciones de trabajadores y empresarios. Simultáneamente se desarrolló el mutualismo laboral, origen de una cobertura diferenciada para la salud laboral que se consagró años más tarde con la aparición de la Seguridad Social (2, 3, 4, 18, 20). A finales de 1960 la población protegida alcanzó los 13,29 millones de personas (el 43,54% de toda la población) (tabla 2).



Periodo: 1960-1967
En 1963 se publica la Ley sobre Bases de la Seguridad Social (LBSS). En 1966 se aprueba su texto articulado que entra en vigor en 1967. Su principal objetivo es la implantación de un modelo unitario e integrado de protección social, con una base financiera de reparto, gestión pública y participación del Estado en la financiación. Pero a pesar de la intención declarada en la propia norma de aumentar las transferencias del Estado, éstas siguieron siendo escasas (2, 3, 4, 20, 21). Durante esta etapa, que representa los últimos años del SOE, la población protegida aumenta un 34,6% al pasar de 13,29 millones en 1960 a 17,89 millones en 1967, con un incremento anual del 4,9% (tablas 2 y 3). En relación con el crecimiento de los gastos (tabla 3) destacan el gasto en salud pública (con un 74% anual, el que más crece de todos) y el gasto de farmacia (un 41,3% anual). El gasto
farmacéutico crece un 83% más que el de atención primaria, prácticamente el doble que el gasto sanitario y el triple que el de atención especializada. El gasto en atención especializada crece a un ritmo anual del 13,9% y el de atención primaria a un 22,6%, un 63% más que el de especializada y un 7% más que el gasto sanitario.

Periodo: 1967-1972
Con la entrada en vigor de la LBSS en 1967, el SOE se transforma en ASSS. La norma no cambia la estructura organizativa de la asistencia sanitaria pero sí amplía los servicios al incluir la atención especializada médico-clínica y su hospitalización, regular la ortoprótesis y suprimir el petitorio (la lista cerrada de medicamentos). Se introduce también un copago farmacéutico del 10% que no distingue entre activos y pensionistas (22). En 1972 se produce la primera reforma de la SS con la publicación de la Ley de Financiación y Perfeccionamiento de la Acción Protectora del Régimen General de la Seguridad Social (LFP) (2, 3, 4, 20, 21). Durante este periodo la cobertura se incrementa un 50,7% al pasar de 17,89 millones en 1967 a 26,96 millones en 1972, con un crecimiento anual del 10,1% (tablas 2 y 3). Para hacer frente a este incremento de cobertura tan importante, el gasto sanitario crece anualmente un 22,2%, el de atención especializada un 21,9%, el de atención primaria un 19,2%, el gasto farmacéutico un 33,4% y el gasto en salud pública es, nuevamente, el que más aumenta de todos con un 87,3% anual (tabla 3).



Periodo: 1972-1978
La LFP de 1972 elimina definitivamente los topes salariales para acceder al sistema que, además, se habían incrementado considerablemente durante los años previos. Desaparece con ello la exclusiva vinculación del sistema con los asalariados "económicamente débiles" y todos los trabajadores por cuenta ajena tuvieron acceso a la ASSS con independencia de sus niveles retributivos. Al final de este periodo se crean los regímenes especiales de seguridad social para funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS). Los tres persisten actualmente pese a su carácter preconstitucional y proceder dos, MUFACE e ISFAS, de los últimos meses de la dictadura. Tras las primeras elecciones democráticas se crea el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social en julio de 1977 (2, 3, 4, 20, 21). Durante este periodo, situado entre dos reformas de la SS, la población protegida aumenta un 12,4% al pasar de los 26,96 millones en 1972 a los 30,30 en 1978, un incremento muy inferior en términos anuales al del periodo anterior (2,1% vs. 10,1%) lo que condiciona una menor necesidad de incremento del gasto (14,6% vs. 22,2%) (tablas 2 y 3). Respecto al crecimiento de los gastos (tabla 3) destaca la gran desaceleración del crecimiento del gasto farmacéutico respecto a los periodos anteriores, aunque el gasto en atención especializada, el de servicios colectivos de salud y el gasto en otras prestaciones sociales superan el crecimiento anual del periodo anterior. Sin embargo, el gasto en atención primaria crece menos que durante el periodo previo y peor le ocurre al presupuesto de salud pública que decrece en términos reales. El gasto en atención especializada es el que más crece de todos: cinco veces más que el gasto farmacéutico, casi el doble que el de atención primaria (25,3% vs. 13,0%) y un 73% más que el gasto sanitario (tabla 3). La LFP también intentó sin mucha eficacia corregir los problemas financieros de la SS pues incrementó su acción protectora sin establecer los correspondientes recursos que le dieran cobertura financiera (21). Pero no será hasta 1978 cuando se aborde una gran reforma de la misma.

Periodo: 1978-1982
Con el RD 36/1978 se produce una reforma importante de la SS mediante la que desaparece el INP y se crea el INSALUD como única entidad gestora de la ASSS (2, 3, 4, 20, 21). Durante este periodo, la población protegida aumenta un 6,2% al pasar de los 30,30 millones en 1978 a los 32,17 en 1982, con un incremento anual del 1,5%, el menor de todos los periodos descritos hasta ahora (tablas 2 y 3). Este periodo también es, hasta el momento, el que exhibe el menor crecimiento anual del gasto sanitario (6,1%) (tabla 3). Como en la etapa anterior, el gasto en atención especializada crece anualmente casi el doble que el de atención primaria (8,1% vs. 4,2%) (tabla 3). El gasto sanitario público crece un 46% más que el de atención primaria y éste crece un 9% más que el farmacéutico (tabla 3). El gasto farmacéutico muestra en este periodo uno de sus menores incrementos anuales (sólo creció menos en el periodo 2002-04) (tabla 3), algo probablemente relacionado con el menor incremento de cobertura pero también con los sucesivos copagos del 20%, 30% y 40% introducidos respectivamente los años 1978, 1979 y 1980, aplicados esta vez únicamente al activo y no al pensionista (22). En 1978 se crea la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria (23), y en 1981 se inicia la descentralización de la sanidad con la transferencia de las competencias sanitarias a Cataluña (24).


Periodo: 1982-1990
En 1982 se inicia la etapa en la que culmina la universalización de facto de nuestro SNS pues el gobierno socialista de entonces adoptó diferentes disposiciones para extender la acción protectora de la SS al máximo de colectivos posibles. A partir de 1990 se considera universalizado de facto nuestro SNS tras la publicación del RD 1088/1989 que dio acceso a las personas inscritas en los padrones de la Beneficencia municipal (2, 3, 4, 20). La población cubierta se incrementa en un 22,6% al pasar de 32,17 millones en 1982 a 39,45 millones en 1990 (el 98,91% del total de la población), con un crecimiento anual del 2,8%, el mayor incremento de población a cargo del SNS desde 1972 hasta 2008 (tablas 2 y 3). Para hacer frente a este incremento de cobertura, el gasto sanitario crece anualmente un 8,3%, el farmacéutico un 8,4%, el gasto en atención primaria un 5,1% y el de atención especializada un 8,7% (un 70% más que el de atención primaria) (tabla 3). El presupuesto de atención primaria también crece menos que el de salud pública, que el de servicios colectivos de salud, y que el de otras prestaciones sociales (tabla 3). Por todo ello, el gasto sanitario público crece durante este periodo un 62% más que el de atención primaria (tabla 3). Durante este periodo son efectivas las transferencias sanitarias a Andalucía (1984), Comunidad Valenciana (1987) y País Vasco (1987) (24).



Periodo: 1990-1996
En este segundo periodo de la etapa socialista, ya con el sistema universalizado de facto, la cobertura apenas crece un 0,1% anual y la atención primaria reduce diferencias con los otros dos principales sectores, pero todavía crece menos que ellos (tabla 3). El crecimiento del gasto en atención primaria es un 14% inferior al de atención especializada, un 61% inferior al farmacéutico y un 10% inferior al gasto sanitario (tabla 3). El gasto farmacéutico, en contraste con lo ocurrido en el periodo anterior, es el que más crece (un 8,1% anual) de todos los sectores a pesar de que apenas lo hace la población protegida (tabla 3). En este periodo son efectivas las transferencias sanitarias a Navarra (1991), Galicia (1991) y Canarias (1994) (24).



Periodo: 1996-2004
Durante este periodo, bajo gobiernos del PP, la población a cargo del SNS aumenta anualmente un 1,1% (tabla 3). El presupuesto de atención primaria crece anualmente un 4,0% y el de atención especializada un 4,4% (un 2% más que el de atención primaria); y ambos crecen menos que el gasto sanitario público pues nuevamente el gasto farmacéutico crece un 38% más que el gasto sanitario y a un ritmo anual del 6,5% (tabla 3). La salud pública es el sector que más aumenta su presupuesto en este periodo (7,7% anual). En 2002 reciben con efectividad las transferencias sanitarias las 10 comunidades que todavía gestionaba hasta entonces el INSALUD (Asturias, Cantabria, La Rioja, Murcia, Aragón, Castilla-La Mancha, Extremadura, Baleares, Madrid y Castilla y León) (24). Ese mismo año, tras las transferencias, el INSALUD se convierte en una entidad de menor dimensión y pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestión Sanitaria que se ocupa de las prestaciones sanitarias en el ámbito territorial de la Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla.



Periodo: 2004-2008
Durante este periodo, nuevamente bajo gobierno del PSOE, la población a cargo del SNS aumenta anualmente un 1,7%; el presupuesto de atención primaria crece un 6,0% y el de atención especializada un 6,6%, un 10% más que el de atención primaria (tabla 3). Es llamativo que el gasto farmacéutico crezca incluso menos que el de atención primaria (tres veces menos); de hecho es el gasto que menos crece de absolutamente todos los sectores, algo que no ha ocurrido en ninguno de los periodos analizados (tabla 3). También durante este periodo se produce un hecho singular: el gasto en atención primaria crece más que el gasto sanitario algo que no ocurría desde los primeros años 60.



Discusión
Desde la perspectiva de la universalización, la construcción del SNS no ha consistido en otra cosa que en la extensión del derecho a la ASSS a la práctica totalidad de los residentes en España mediante múltiples decisiones de ampliación de cobertura en un largo escalonamiento de reformas efectuadas en los últimos 50 años bajo sistemas políticos tan diferentes entre sí como la dictadura franquista, la transición y la democracia parlamentaria. Esta universalización de facto alcanzada en 1990 es uno de los grandes logros de sociedad y la SS españolas, pero al mismo tiempo, y en contra de la creencia ampliamente extendida, hay que señalar que la cobertura sanitaria pública no es todavía un derecho cívico, igual para todos los españoles, ligado a la única condición de ciudadanía o residencia (25).

Los resultados del progresivo incremento de población protegida por la sanidad pública hasta la universalización de facto en 1990 (tabla 2) son enteramente superponibles a los obtenidos por Freire (2, 26).

El presupuesto de atención primaria sólo creció más que el de especializada durante el periodo 1960-67 (un 63% más) y en ningún otro periodo ha vuelto a ocurrir esto (tabla 3). Durante el periodo que más se incrementó la población protegida, el de 1967-72, el presupuesto de atención especializada creció un 14% más que el de primaria. Las diferencias se intensifican mucho durante los tres periodos siguientes incluidos entre 1972 y 1990. Durante los 18 años que abarcan estos tres periodos (1972-78, 1978-82 y 1982-90), la población protegida pasa de los 26.96 millones de 1972 (el 78,2 de la población española) a los 39.89 millones de 1990 (el 98,9% de la población), culminando con ello la universalización de facto del sistema (tabla 2). Durante estos 18 años, más de 12,49 millones de personas se suman progresivamente a las ya cubiertas por el sistema y para atender a esta población protegida se incrementa el presupuesto hospitalario casi con el doble de intensidad (un 83% más) que el de atención primaria (tabla 3). Existen obvias diferencias (políticas, económicas y de política sanitaria) entre estos tres periodos. Desde el punto de vista político, el primer periodo (1972-78) incluye los últimos años de la dictadura y los primeros años de la transición a la democracia. El segundo periodo (1978-82) incluye los gobiernos democráticos de la UCD y el tercero (1982-90) los ocho primeros años de los catorce de la primera etapa de gobiernos socialistas (1982-96). También existen diferencias en el contexto económico. Los años sesenta son los del desarrollismo y el crecimiento económico pero a partir de 1973 se notan los efectos de la crisis del petróleo y el PIB español decrece entre 1972 y 1982. Sin embargo, y en su conjunto, el periodo 1982-90 se corresponde con una fase de crecimiento del PIB (27, 28).

Durante el periodo 1972-78, el menor crecimiento del empleo y el consecuente menor incremento de la afiliación a la SS derivará en un menor incremento de la población protegida (tabla 3). A pesar de ello, el presupuesto de atención especializada crece anualmente por encima de cómo lo hizo durante los periodos previos de bonanza económica (tabla 3). También otros sectores superan entre 1972 y 1978 el crecimiento exhibido durante el periodo anterior, tal es el caso de los servicios colectivos de salud y el de otras prestaciones sociales (tabla 3). Sin embargo, el crecimiento del gasto en atención primaria se reduce respecto de los periodos previos. El gasto en atención especializada, el que más se incrementa en este periodo, crece cinco veces más que el gasto farmacéutico, casi el doble que el de atención primaria (25,3% vs. 13,0%) y un 73% más que el gasto sanitario (tabla 3). Es evidente que entre 1972 y 1978, a pesar de la crisis y de la ralentización del incremento de la cobertura, se hace un esfuerzo presupuestario orientado con mucha mayor intensidad hacia el sector hospitalario.

La crisis económica continúa y se intensifica durante el periodo 1978-82 (27, 28) que coincide con los años de gobiernos democráticos de la UCD. En este contexto de profundización de la crisis se produce la reforma de la SS de 1978 que, en función de lo acordado en los Pactos de la Moncloa, crea un sistema de participación institucional de los agentes sociales e intenta favorecer la transparencia y racionalización de la SS. El periodo 1978-82 es, hasta entonces, el de menor incremento anual de cobertura y de gasto sanitario público (tabla 3). Pese a ello, y como acaba de ocurrir durante el periodo 1972-78, el gasto en atención especializada crece anualmente más que cualquier otro sector y, especialmente, casi el doble que el de atención primaria (8,1% vs. 4,2%) (tabla 3). También en este periodo, y a pesar de la profundización de la crisis y la mayor ralentización del incremento de cobertura, se hace un esfuerzo presupuestario orientado con mucha mayor intensidad hacia el sector hospitalario.

Desde la perspectiva de la política sanitaria, y por lo que atañe a nuestra atención primaria, hay una diferencia notable entre el periodo 1982-90 y los dos precedentes: el arranque y primeros años de desarrollo de la reforma de la atención primaria. Entre 1982 y 1990 era explícita la voluntad política de modernizar este sector de la sanidad pública. Sin lugar a dudas, dicha reforma necesitaba tanta voluntad política como recursos para llevarla a cabo. La reforma inicia su andadura en este periodo en un contexto de crecimiento económico mucho más favorable que el de los diez años previos y que, a priori, debería haber facilitado la inyección de recursos para su desarrollo siquiera al mismo nivel que para el resto de sectores. La voluntad política de reforma del sector se plasmó, al menos formalmente, en el RD 137/1984 de Estructuras Básicas de Salud y dos años después se ratificó en la LGS. La voluntad política, si existe, es más probable hacerla realidad si hay estabilidad política, bonanza económica, y menor necesidad de llegar a acuerdos para gobernar. En estos tres aspectos, los 8 primeros años del mandato socialista fueron superiores, sin duda, a los 10 años precedentes. Tan sólo Cataluña, desde 1981, tiene transferidas las competencias sanitarias y su gobierno nacionalista gestiona su sanidad. Excepción hecha de Cataluña, el INSALUD gestiona toda la sanidad pública del país en los primeros años de poder socialista. Andalucía recibe las trasferencias sanitarias en 1984, la Comunidad Valenciana y el País Vasco las reciben en 1987. No obstante, el PSOE acumula al poder sanitario central (Ministerio de Sanidad e INSALUD) el sanitario autonómico de Andalucía y la Comunidad Valenciana, comunidades donde gobierna en solitario en el momento las transferencias y hasta más allá de culminada la universalización de facto del sistema en 1990. Además, el poder sanitario autonómico vasco también está en manos del PSOE, que gobierna en coalición con el PNV durante la tercera legislatura vasca entre 1987 y 1991. Por lo tanto, entre 1982 y 1990, el PSOE pudo decidir la política sanitaria nacional y la inmensa mayor parte de la autonómica transferida, incluida la cuantía del presupuesto sanitario y la de cada uno de sus sectores, sin necesidad de acordar prácticamente nada con nadie. Así, situados en los primeros años del desarrollo de la reforma, y a pesar del favorable contexto económico, la estabilidad política, la amplitud del poder sanitario central y autonómico en manos de un sólo partido y el notable incremento de cobertura, el presupuesto de la atención primaria es, incomprensiblemente, el que menos crece de absolutamente todos los sectores entre 1982 y 1990 (tabla 3). El de atención especializada crece un 70% más que el de primaria y el gasto sanitario un 62% más. Llamativo es el incremento presupuestario en salud pública, muy débil los 10 años precedentes, pero ahora prácticamente duplica anualmente su presupuesto. Los gastos en servicios colectivos de salud (administración general, investigación y formación) y en otras prestaciones sociales (transporte, prótesis, equipo médico y aparatos terapéuticos) duplican o triplican el crecimiento del periodo previo, con un incremento anual comparable al que exhibían en los mejores años del desarrollismo franquista (tabla 3). Estos incrementos traducen, sin ninguna duda, una modernización del sistema pero contrastan con el hecho de que la atención primaria, aquello que explícitamente se quería modernizar, sea precisa e injustamente el sector que menos incrementa su presupuesto. Durante los 14 años de la primera etapa socialista (1982-1996), todos los sectores aumentan más su presupuesto que la atención primaria (tabla 3): el gasto en atención especializada un 47% más, el farmacéutico un 73% más y el gasto sanitario un 43% más. Desde el inicio de la reforma en 1984 hasta 2008, también es la atención primaria el sector que menos aumenta su presupuesto de absolutamente todos (tabla 3).

Respecto a la relación entre este proceso de universalización de facto y el crecimiento de los recursos destinados a cada sector sanitario, es necesario resaltar que todo incremento de población protegida durante todos estos años lo fue tanto para la atención especializada como para la atención primaria. Especialmente los más de 7,2 millones de personas que pasaron a estar cubiertas por el sistema entre 1982 y 1990 (el mayor incremento anual de cobertura desde 1972 a 2008) (tabla 3), muchas de ellas pertenecientes al colectivo más pobre de la población (más necesitado por ello de atención sanitaria) atendido previamente por la Beneficencia, y con escasos recursos para acceder a otra sanidad que no fuera la atención primaria como puerta de entrada a la sanidad pública. Se esperaría por ello que las diferencias en el crecimiento del presupuesto entre atención primaria y especializada no hubieran sido muy relevantes a lo largo del proceso o, en todo caso, se decantaran a favor de la atención primaria, al menos, durante los primeros años de desarrollo de la reforma. Pero ocurrió exactamente todo lo contrario.

Existe, pues, una deuda histórica de financiación con la atención primaria española que se produce por una notable infrapresupuestación relativa, en el contexto de sucesivas ampliaciones de cobertura de población a cargo de la sanidad pública, que comienza en 1972 y se prolonga durante 18 años hasta 1990. Especialmente incompresible e injustificada, por los motivos comentados, fue la ocurrida entre 1982 y 1990. Esta deuda todavía no se ha saldado pues entre 1990 y 2008, y aunque las diferencias se reducen mucho respecto de lo ocurrido entre 1972 y 1990, el presupuesto hospitalario sigue creciendo más que el de atención primaria. Sin embargo, entre 2004-2008 se abre una puerta a la esperanza al crecer el presupuesto de atención primaria más que el del gasto sanitario público en consonancia con lo propugnado en el Proyecto AP21 (tabla 3).

http://www.csfuensanta.es/

Os presentamos la página web del centro de salud Fuensanta, del Dpto Valencia-HGeneral. 2.0, que funciona desde abril de 2011, aunque su versión estática funciona desde hace 2 años.

Dispone de servicio de cita previa, buzón de sugerencias, abundantes guías y consejos para los pacientes y perfiles en redes sociales.

Elisa Fernández Ripoll1, Salvador Pertusa Martínez1
Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante
1.- Médico de familia
Correspondencia: salvador_pertusa@yahoo.es

Palabras clave (MeSH): Atención Primaria de salud, manifestaciones neurológicas, intoxicación por ciguatera
Keywords (MeSH): Primary Health Care, neurologic manifestations, ciguatera poisoning

Resumen
Se trata de un paciente que consulta a su médico de familia con síntomas generales y neurológicos inespecíficos intensos que obligan a un diagnóstico diferencial amplio. La clave diagnóstica la proporcionó un importante detalle epidemiológico.

Abstract
This is a patient who consults his family physician with general an neurological nonspecific intensive symptoms , requiring a broad differential diagnosis. The diagnostic clue was provided by a major epidemiological detail.

Introducción

El médico de familia es un profesional altamente cualificado que atiende a todo tipo de pacientes que le consultan con cualquier problema de salud. Además de una excelente preparación técnica general, debe considerar siempre los aspectos epidemiológicos a la hora del establecimiento de un diagnóstico y un diagnóstico diferencial de los problemas por los que es consultado. El caso que presentamos es un excelente ejemplo de esta doble faceta clínica y epidemiológica del trabajo del médico de familia

Caso clínico

Paciente varón de 59 años de edad, con antecedentes personales de melanoma, hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular y esplenectomía. Acudió al centro de salud por presentar un cuadro de parestesias y disestesias intensas en palmas y plantas desde siete días antes. Como antecedente epidemiológico relacionado refería haber realizado un viaje reciente a Cuba, presentando el día anterior a su retorno, un cuadro de diarrea intensa líquida, vómitos y fiebre de 38.5°C, de tres días de duración, junto con hipotensión, poliuria/polaquiuria, disminución de la agudeza visual, prurito generalizado y, narrando con importante inquietud, una sensación dolorosa e invertida ante estímulos térmicos. En la exploración no se observaron más alteraciones que un posible aumento en la coloración de las palmas y unos valores de presión arterial más elevados de los habituales: 145/95 mm de Hg. En el análisis de sangre presentaba una ligera anemia normocítica (hemoglobina 13.5 g/dl) siendo normal la bioquímica de rutina (que incluía perfil hepático). Fue diagnosticado de intoxicación alimentaria por ciguatera gracias a la presentación del mismo cuadro clínico en amigos cubanos que comieron pescado con el paciente el día previo a su retorno. En posteriores controles se evidenció una normalización de la presión arterial y desaparición de la sintomatología neurológica.

Discusión

La ciguatera es un tipo de intoxicación alimentaria producida por el consumo de peces que contienen ciguatoxinas, las cuales tienen una naturaleza lipídica, son transportadas en sangre por la albúmina y actúan a nivel de los canales de sodio de las membranas celulares. Estas toxinas son segregadas por un dinoflagelado, el Gamberdiscus toxicus, protista que vive en arrecifes coralinos, en lagunas y, fundamentalmente, en aguas saladas poco profundas. La toxina no se destruye por congelación, cocción, exposición a ácidos o bases, ni por proceso de salazón. Se conocen más de 400 especies de peces, que pueden producir la enfermedad. Las especies más frecuentemente afectadas son: meros, pargos, lamparosa, barracuda, jurel, morena y abades. La ciguatera es endémica en áreas tropicales y subtropicales (35° a ambos lados del ecuador, incluyendo por tanto todas las islas del Caribe, Golfo de México, zonas del pacífico de los Estados unidos, todo el archipiélago insular del Pacífico Tropical, Japón, Océano Índico y Madagascar) (Figura 1).
Además de la transmisión a través de la cadena alimentaria, se han descrito otras formas de transmisión como transplacentaria, por la lactancia e incluso por vía sexual.
La incidencia mundial no está clara, ya que varía ampliamente de unos estudios a otros (entre 25.000 y 50.000 casos por año). En Europa se han presentado casos en personas que habían viajado al Caribe o por el consumo de peces exóticos en restaurantes étnicos. De los infrecuentes casos comunicados en España, la mayoría provenía de la República Dominicana y Cuba; sólo en Fuerteventura se publicó un brote en 2005.
La ciguatera no produce inmunidad y existen pruebas que indican que intoxicaciones posteriores pueden dar lugar a cuadros más severos.

La enfermedad se manifiesta clínicamente con una serie de síntomas digestivos, neurológicos, cardiovasculares y cutáneos.
Inicialmente se presentan los síntomas digestivos, dando lugar a un cuadro autolimitado de gastroenteritis, más frecuentemente entre 2 a 8 horas después de la ingestión del pescado, con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea, de una duración media de unos 8 días, aunque en ocasiones puede prolongarse.
Desde el punto de vista neurológico, los pacientes refieren astenia, mialgias, calambres, parestesias (hormigueo en labios, manos y pies), visión borrosa y, de forma casi patognomónica, una alteración de la sensibilidad consistente en inversión de la percepción de la temperatura, apreciándose sensación de calor incluso dolor, ante estímulos fríos y percepción de frío ante estímulos calientes. Estos síntomas suelen tener una duración de semanas, aunque en ocasiones pueden alargarse durante meses.
A nivel cardiovascular, puede haber, inicialmente, descensos de la presión arterial sistólica aunque también se han descrito episodios posteriores de valores irregulares de presión arterial y arritmias.
Otros síntomas frecuentes son a nivel dérmico la presencia de prurito generalizado y, a nivel genito- urinario, disuria y dispareunia.
La tasa de mortalidad es inferior al 0.5%. Cuando se produce la muerte, es debida a un fallo cardiorrespiratorio y suele ocurrir cuando se consumen las partes mas tóxicas de los peces piscívoros (hígado).
El diagnóstico se basa en los antecedentes de ingesta de pescado y en la presentación de las manifestaciones clínicas. En el análisis de sangre pueden aparecer además de las alteraciones secundarias a la reducción de volumen, elevaciones de LDH y CPK
Dentro del diagnóstico diferencial debe descartarse: botulismo, alergias alimentarias, envenenamiento por serpientes, enfermedades cerebrovasculares, toxicidad por: arsénico, litio antiarrítmicos, calcio- antagonistas, carbamacepina, disulfiram, isoniacida, mercurio, organofosforados y fenitoína, y debe considerarse el diagnóstico de ciguatera ante clínica digestiva y neurológica en pacientes que hayan realizado recientemente viaje a zona endémica y hayan consumido pescado.
No existe un tratamiento específico para esta enfermedad. Ante la sospecha de ciguatera conviene administrar de forma precoz manitol intravenoso al 20%, a dosis de 1g/Kg. de peso en perfusión venosa durante 30 minutos, realizándose a continuación lavado gástrico. Habitualmente se utiliza tratamiento sintomático: rehidratación, antieméticos, analgésicos, y antihistamínicos. La administración en las 3-4 primeras horas de carbón activado puede ser útil para disminuir la absorción intestinal de las toxinas
En los casos graves de ciguatera, en los que se presenta insuficiencia respiratoria, será preciso el soporte ventilatorio.

Bibliografía

1. Márquez E, Cobas O, Au Oscar, Cid L, de la Pena Hospital Provincial Docente Saturnino Lora Santiago de Cuba. Ciguatera. Revisión. 2005
2. Suárez M, Arteaga ME, Méndez JC, Cortés J, Blanco R. Epidemiología de la ciguatera en 16 años de estudio en la provincia de Ciego de Ávila. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2001; 39:164-171
3. Vallejo V, Hernández A. Caracterización de siete brotes de ciguatera. Rev Cubana Aliment Nutr. 1994; 8:15-18.
4. Rodríguez-Acosta A, Girón ME, Aguilar I. Ciguatera: Epidemiología en referencia a un brote de casos humanos en Venezuela. Revista ciencia.com 2007
5. Intoxicación por ciguatera. Estudio de 227 pacientes durante el periodo 1999 al 2005 Rev Cubana Hig Epidemiol 2007; 45 (2).
6. Allsop JL, Martini L, Lebris H, et al. Les manifestations neurologiques de la ciguatera. Rev Neurol (Paris) 1986; 142:590-97.
7.- Pablos Herrero E, Andreu R, Sabaté Cintas V. La intoxicación del Caribe. pub.bsalut.net.2009
8. Herrero Martínez JM et al. Un caso de ciguatera en viajera a la República Dominicana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010.
9. M. Develoux G, Le Loup G, Pialoux G. A case of ciguatera fish poisoning in a French traveler. Euro Surveill 2088; 13 (45): 19027.
10. Emergence of Imported Ciguatera in Europe: Report of 18 Cases at the Poison Control Centre of Marseille 2003,
11. Corral García J del, Corral Morales Emilio del, Castañeda Hernández J. Ciguatera. Actualización. Revista Ciencias.com 2007
12. Maya Entenza C,Martín Labrador M, Monteagudo Torres M. Intoxicación por ciguatera. Estudio de 227 pacientes durante el periodo 1999 al 2005 Rev Cubana Hig Epidemiol 2007;

CONTENIDO:

Conferencia inaugural.

· Vicente Ortún Rubio. Atención Primaria y gestión: un pleonasmo no siempre detectado.

· Luis Rosado Bretón. Visión, objetivos de la AP en la Agencia Valenciana de Salud.

Mesa 1: Incentivación

Moderador: Rafael Micó Pérez

· Gregorio Gómez Soriano.Incentivación.

· Hipólito Caro Moreno.Mecanismos de incentivación

· Tomás Ureña Fernández.El complemento de rendimiento profesional en el Servicio Andaluz de Salud.

· Álvaro Bonet Pla.Opiniones del Grupo de Trabajo de Gestión de la SVMFiC.

Mesa2 : Jefe de Zona Básica

Moderador: Francisco Brotons Muntó

· Mª Carmen Pastor Navarro. Nuevo modelo organizativo del Departamento Valencia-La Fe: Jefe de Unidad de Gestión Clínica de Zona Básica de Salud.

· Carles Blay Pueyo.El proyecto de Autonomía de Gestión del Institut Català de la Salut.

· Vicente Palop Larrea.Jefe de Zona Básica

· Javier Blanquer Gregori.Jefe de un Equipo de Atención Primaria.

Mesa 3: Experiencias de innovación surgidas desde los profesionales

Moderador: Jorge Navarro Pérez

· Javier Bikandi Irazabal.Innovación desde los profesionales clínicos.

· Inés Montiel Higuero.Cómo mejorar la gestión de mi agenda: Experiencia CS San Blas.

· Joan Paredes i Carbonell.Proyecto RIU. Entornos vulnerables como oportunidad de innovación en salud.

· Francisco Beneyto Castelló.Cirugía Menor en AP en la Comunidad Valenciana.

Clausura y conclusión de las jornadas

· Manuel Yarza Canellas. Director de Asistencia Sanitaria de Zona.

· Carlos Fluixá Carrascosa. Presidente SVMFiC.

· Ramón García-Noblejas Dávila. Presidente SEMERGEN CV.

· Asunción Iturralde Lloret. Presidenta SEMG-Valencia.

COMITÉ ORGANIZADOR:

Álvaro Bonet Pla

Carlos Borrás Palle

Francisco Brotons Muntó

Juan Carlos Campos

Carlos Fluixà Carrascosa

Antonio Maiques Galán

Jorge Navarro Pérez

Vicente Palop Larrea

José Sanfélix Genovés

Enrique Soler Bahílo

El 10 de noviembre se invitó al presidente de la SVMFiC a participar en la Jornada Autonómica Dolor y Sociedad para dar un punto de vista desde la atención primaria. A continuación se transcribe el texto de la exposición y las diapositivas (sin el vídeo del paciente para evitar su difusión masiva no controlada). Los datos expuestos han sido posibles gracias a los socios participantes del Observatorio SVMFiC.

Dolor. Epidemiología y aspectos básicos.

El dolor como síntoma, rebasa el marco estrictamente personal y sanitario para convertirse en un problema o enfermedad social. Según el estudio Pain In Europe, la prevalencia del dolor crónico en España se sitúa en un 11%, con una duración media de 9 años. Casi la mitad de ellos (el 47%) padece dolor diariamente. Esta cifra aumentará en los próximos años a consecuencia del envejecimiento de la población, lo que supondrá al mismo tiempo un incremento de las necesidades sociosanitarias.

Es además el síntoma acompañante que más frecuentemente motiva una consulta médica.

Supone un precio elevado tanto en términos económicos como de salud, en parte por ser uno de los motivos más frecuentes de utilización de los servicios de salud además del importante consumo de fármacos. Requiere en muchos casos una actuación multidisciplinar.

Todo esto ya es conocido y a nivel nacional e internacional es aceptado y potenciado el interés en mejorar la lucha control del dolor. Como ejemplo:
• El alivio del dolor es considerado por la OMS como un derecho humano.
• Desde la IASP (Asociación internacional del estudio del dolor) se propone este año aunar esfuerzos en lemas anuales con la intención de luchar contra el dolor agudo. En este caso adquiere importancia el dolor que ocurre a nivel postoperatorio pues en este caso atentaría contra el principio de no maleficiencia (problema ético).
• Hay una facilitación de la prescripción por parte de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios provocada tras una presión de desburocratización desde el documento APXXI.
• Este año se ha concedido el Premio príncipe de Asturias a investigadores del dolor.
• Además se plantea la consideración del dolor como 5º signo vital (tras la temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial y frec respiratoria)

Pero lo más importante es que detrás de todo esto hay un sufrimiento humano. Es el sufrimiento del paciente con dolor el protagonista de estas jornadas y por eso me he permitido traerles un testimonio de hace unos años de un paciente mío que padecía una enfermedad terminal. Al preguntarle qué era lo que le alegraba el día en una situación como la que estaba pasando, me contestó "No tener dolor" "...lo más importante es sin duda la lucha contra el dolor".

Yo pensaba que contestaría un amanecer, una visita de un amigo lo que iba a alegrarle el día, pero no; lo único que pedía era no tener dolor.
A pesar de considerarme ser un médico con interés en tratar y cuidar el dolor, volví a aprender que seguimos subjetivizando síntomas; a veces se nos olvida preguntar a los pacientes y en su lugar opinamos nosotros por ellos.

El dolor y la Atención Primaria

Decía Balint que "la medicina más común y poderosa que usa el médico es su propia palabra". Yo añadiría "...su propia palabra que transmita asertividad, empatía, alianza con el paciente y responsabilidad por su cuidado además de la escucha". Esta frase tiene más valor si cabe cuando estamos hablando del dolor, y sobretodo si lo vemos desde el punto de vista de la Atención Primaria que recuerdo aborda y resuelve el dolor en el 85-95% de los casos, que está presente en un 53% de las consultas médicas (65% de mas de 65 años sufren dolor crónico), y además, como hemos comentado antes, se trata de un serio problema sanitario con importantes consecuencias de sufrimiento y deterioro de calidad de vida de los pacientes; consecuencias que afectan a su entorno familiar, laboral y social, independientemente de las repercusiones socioeconómicas y laborales para el sistema.
El dolor es un problema complejo, en el que intervienen diversos factores biológicos, psicológicos y sociales, poco entendido y en muchas ocasiones sin resolver. La presencia de dolor en múltiples enfermedades es responsable de un aumento de la morbilidad y fuente de trastornos psicológicos importantes que precisan atención y tratamiento especializado.
Hay distintos umbrales del dolor con elevada variabilidad de la respuesta dolorosa entre las personas. Además es vivido de diferente forma por cada persona según sus valores culturales y creencias espirituales, y en todos los grupos étnicos tratan de dar sentido al sufrimiento como parte de la existencia de todos los seres humanos. Y por otro lado es importante tener en cuenta el contexto biográfico y relacional y que hay una elevada variabilidad de la respuesta dolorosa entre las personas.
Siempre opinaremos que el que debe tratar una patología es aquel que mejor vaya a manejar dicha patología (experiencia, conocimiento, disponibilidad, confianza, relación médico-paciente...), pero en este caso, el conocimiento de la persona y su circunstancia, la posibilidad de seguimiento cercano y el abordaje biopsicosocial en el diagnóstico, tratamiento y control del dolor, hace que una vez más sea el médico de familia por su situación, el especialista ideal para poder tratar y controlar el dolor de sus pacientes.

Dolor y sufrimiento

Por último aquí recordar que dolor y sufrimiento no son términos sinónimos. El mismo dolor no produce la misma valoración de amenaza en todas las personas ni todas ellas poseen los mismos recursos para hacerle frente. El sufrimiento constituye un fenómeno más amplio que el dolor y tiene muchas causas potenciales, de las cuales el dolor es sólo una de ellas.
El sufrimiento es un concepto más amplio que la depresión. Las personas que padecen dolor declaran con frecuencia de que únicamente sufren cuando su origen es desconocido, cuando creen que no puede ser aliviado, cuando su significado es funesto y/o cuando lo perciben como una amenaza; cuando temen su prolongación, reaparición o intensificación en el futuro sin posibilidad de control.
Hay que aliviar no sólo los síntomas que padece sino también los síntomas concretos, orgánicos o psicosociales que de acuerdo con su biografía individual, sean motivo de sufrimiento para él en un momento y situación determinados.

Esto lo aprendemos en AP al compartir el dolor de los pacientes que sufren, pacientes con enfermedades crónicas reumatológicas con el dolor como sintomatología centro de sus vidas (desde la artrosis hasta enfermedades invalidantes autoinmunes), pacientes con deseo de quitarse la vida por dolores neuropáticos intensos como el producido por HZV, patologías no del todo comprendidas ni explicadas como la fibromialgia o pacientes con enfermedades terminales cuyo dolor hace en ocasiones indigna la vida.

Pero lo más importante es ponerse en el lugar del paciente para poder tratar los síntomas que son realmente importantes para él: escuchar y actuar en consecuencia.

Todo esto hace que sea fundamental un correcto abordaje del dolor desde el inicio que ayude a dirigir el tratamiento del dolor. El empleo de tratamientos eficaces no sólo disminuye el dolor sino que mejora las manifestaciones asociadas, las relaciones interpersonales, la calidad de vida y el desarrollo de actividades cotidianas con una importante mejoría de la calidad de vida del paciente.

Es fundamental el reconocer los límites de la medicina en diagnóstico y tratamiento, la importancia de personalizar tratamientos, de reconocer umbrales de dolor justificados no sólo por la patología sino por la multicausalidad, personalidad, patología psicológica asociado ... por todo ello, es fundamental la personalización del tratamiento (tratar personas y no enfermedades), es necesario disponer de tiempo y conocimiento (y más siendo los pacientes a domicilio los que más suelen requerir por sus patologías asociadas), y es importante cribar adecuadamente la remisión a otras unidades especializadas sabiendo previamente bien que pacientes van a tolerar y aceptar medidas más cruentas o agresivas y quién no va a estar dispuesto a ello.

El dolor. Algunos puntos de vista desde el médico de familia de la Comunidad Valenciana.

A continuación se dan los datos extraídos de una consulta realizada a compañeros médicos de familia de la Comunidad Valenciana que participan como miembros del Observatorio de la SVMFiC. En este caso participaron 88 médicos de todos los departamentos de salud.

De forma resumida, los resultados de la encuesta expresan:
1.- El conocimiento del manejo del dolor es considerado bueno o muy bueno en el 87% de los casos.
2.- Es necesaria la existencia de Unidades del Dolor; un 21,3% de los encuestados considera imprescindible la existencia de dichas Unidades de referencia para los médicos de Atención Primaria.
3.- La patología que se remite o remitiría con mayor frecuencia sería la de dolor neuropático, seguida del oncológico y reumatológico.
4.- Se considera positiva la existencia de un consultor filtro de interconsultas a la Unidad del Dolor siempre que sea con contacto personalizado y tenga como objetivo el mejorar los conocimientos en el tratamiento del dolor.
5.- Se considera importante (60,3%) la posibilidad de acceso telefónico con unidades del dolor para consultas puntuales.
6.- La demora de las interconsultas a la Unidad del dolor es en el 85% de más de 1 mes (un 22,5% de más de 6 meses)
7.- Solo en 5 Departamentos hay uniformidad entre los encuestados del mismo departamento, a la hora de contestar si hay o no Unidad del Dolor en el departamento. Curiosamente hay discordancia incluso en las respuestas de médicos del mismo centro de salud.

CONCLUSIÓN

1.- El lugar que ocupa el especialista en medicina familiar y comunitaria es privilegiado para controlar y tratar este síntoma por lo que debería mejorarse la formación a este nivel para que lo que acudiera a las Unidades del Dolor dependiera de tratamientos cruentos o mala respuesta a un correcto tratamiento previo.
2.- A pesar de que los conocimientos del tratamiento del dolor que tiene el médico de familia son considerados como adecuados, es necesaria una formación continua del médico de AP en el tratamiento del dolor en fármacos, abordaje psicológico y entrevista clínica que permita potenciar la participación del ciudadano en el manejo del dolor, fomentando a su vez una actitud proactiva del ciudadano mediante la información, comunicación y la participación.
3.- En caso de plantearse la presencia de la figura de un médico interconsultor sería interesante siempre que se plantee desde el punto de vista de detección de necesidades y potenciar la formación en atención primaria.
4.- Hay una heterogeneidad en la provisión de servicios y por tanto desigualdades en el acceso al tratamiento y en la calidad que debe resolver la AVS.
5.- Hay signos que indican una falta de coordinación entre las Unidades de Dolor y AP.

PROPUESTAS desde AP

Las propuestas desde AP irían encaminadas a potenciar el mejor control del dolor en AP centrando esfuerzos en los siguientes puntos:
• Importancia de medir los síntomas para evitar subjetivizar.
• Introducir a enfermería en el manejo de estas escalas.
• Utilizar estrategias para la evaluación del dolor: Escala analgésica visual accesible fácilmente en la historia clínica electrónica para enfermería y médicos que permita objetivar el grado de dolor.
• Valorar introducir el dolor como 5º signo vital.
• Facilitar asesoría telefónica sobre dudas diagnósticas, recomendaciones e interacciones.

Etimología
El término "miastenia gravis" proviene de las palabras griegas: "mios" = (músculo) y "astenia" = (fatiga, cansancio, debilidad). La palabra "gravis" = (grave) es de origen latino, y se puede traducir por pesado o duro. Etimológicamente, miastenia gravis implica la existencia de una fatiga muscular grave.
La historia de esta enfermedad se remonta a la segunda mitad del siglo XVII. El estudio de algunas descripciones es sorprendente por la fidelidad y exactitud de sus síntomas característicos.

Epidemiología
La miastenia es una enfermedad de origen desconocido, crónica, autoinmune que se  caracteriza por la debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos o voluntarios del cuerpo de forma exclusiva. La incidencia de la Miastenia Gravis es de 14,4 por cada 100.000 habitantes, lo cual significa que en España hay una cifra aproximada de algo más de 6.000 personas afectadas por esta enfermedad.

Fisiología
La debilidad y la fatiga son consecuencia de una disfunción en la unión neuromuscular (estructura encargada de la propagación del estímulo eléctrico desde los nervios a los músculos); dicha disfunción se produce en la mayoría de los casos por la existencia de unos anticuerpos que bloquean la transmisión neuromuscular.
La contracción de cualquier músculo voluntario de nuestro cuerpo se realiza gracias al mecanismo de acción de la unión neuromuscular. La unión neuromuscular está formada por el conjunto de la terminación nerviosa y el músculo. En la terminación nerviosa se encuentran almacenadas las vesículas de acetilcolina que, una vez secretadas, llegan a los receptores de acetilcolina situados en las vellosidades musculares.

La acetilcolina unida al receptor provoca la apertura de su canal iónico, permitiendo el trasiego de sodio y potasio, produciendo una micro-electricidad que despolariza la membrana y condiciona la contracción muscular.

Más tarde, la acetilcolinesterasa, encima existente en el espacio intersináptico, rompe la acetilcolina permitiendo al músculo entrar de nuevo en reposo. Los fragmentos de acetilcolina son captados por la terminación nerviosa para sintetizar de nuevo la acetilcolina.
En la Miastenia Gravis, todo el mecanismo de la unión neuromuscular es normal, a excepción de que la mayoría de los receptores de acetilcolina no están disponibles al encontrarse bloqueados o destruidos. La causa del bloqueo y/o destrucción de los receptores de acetilcolina es un auto-anticuerpo producido de forma anómala por el organismo, y es el responsable de producir la debilidad muscular y fatiga fácil, síntomas característicos de la miastenia, al impedir que el músculo trabaje de forma adecuada. Los receptores de acetilcolina destruidos por los anticuerpos se regeneran cada cuatro días.

La miastenia afecta con mayor frecuencia al sexo femenino. La enfermedad se suele presentar en dos etapas de la vida: durante la juventud, donde encontramos un claro predominio del sexo femenino, mayor incidencia de crisis y menor número de tumores del timo, y en la edad adulta a partir de los 50 años, en los que hay igual incidencia en hombres y mujeres, y mayor número de timomas.

Se debe diferenciar la Miastenia Gravis, cuya causa es una anormalidad inmunológica adquirida, del Síndrome de la Miastenia Congénita, cuyo origen se encuentra en una anomalía genética que produce alteraciones en la unión neuromuscular, aunque ambas presentan síntomas comunes.

Sintomatología
Sintomatología: varía según los grupos musculares que se afecten, así puede aparecer:

Caída de uno o ambos párpados (Ptosis palpebral). Visión doble (Diplopia).

Debilidad facial (facies inexpresiva). Sonrisa sardónica. Dificultad para masticar.

Alteración del tono de voz (nasal o gangosa), dificultad para hablar (Disartria). Dificultad en la deglución (Disfagia).

Debilidad muscular en extremidades y en cuello.

De forma infrecuente (pero muy grave), dificultad respiratoria (Crisis Miasténica).

Si se observa la aparición de alguno de estos síntomas, es recomendable derivar al paciente a consulta de Neurología para su estudio y valoración, lo más pronto posible, pues el diagnóstico precoz, al igual que en las demás enfermedades, es muy importante en este caso.

Jesús Mª. Villaverde Vargas, Presidente de AMES
Presidencia y domicilio social:
C/. Hornos nº 45, c-11
41100 Coria del Río - Sevilla
tel. 954771335
e-mail: ames@miasteniagravis.es

Secretaría General:
C/. Encuadernadores nº 9, Bajo A
40004 Segovia
Tel: 921437892
e-mail: miastenia@telefonica.net

De hecho, los osteomas de senos frontal y etmoidal son la causa más frecuente de neumoencéfalo espontáneo.(2,3, 4,5,6).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 57 años con antecedentes de HTA y ACxFA, en tratamiento con AAS de 100mg e Indapamida retard. Acude a nuestra consulta por presentar desviación de la comisura bucal a la derecha desde hace una semana, así como alteración del carácter y bradipsiquia de 15 días de evolución, objetivada por los familiares. Durante la anamnesis dirigida nos relata un cuadro de cefalea de intensidad leve que no interfiere con las actividades de la vida diaria, lentamente progresiva, de un mes de evolución, de carácter opresivo y localización frontal. El dolor empeora con maniobras de Valsalva sin interferencias con el sueño, ni empeoramiento con el decúbito.
En la exploración física se obtienen constantes dentro de la normalidad. El examen general es normal salvo la ACx FA ya conocida. En el examen neurológico destacaba bradipsiquia y bradilalia, desviación de la comisura bucal a la derecha y marcha inestable. Resto del examen neurológico completamente normal. En la exploración complementaria con oftalmoscopio se objetivó edema de papila.
Ante los hallazgos clínicos obtenidos, se remitió el paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia para descartar proceso expansivo intracraneal. Una vez allí se realizaron pruebas de neuroimagen (TAC craneal y RMN) con diagnóstico de neumoencéfalo intracraneal frontal derecho expansivo, con nivel hidroaéreo, posiblemente en relación con osteoma etmoidal derecho con extensión tanto a órbita derecha como intracraneal, que asocia una fístula que comunica la región etmoidal con dicha cavidad hidroaérea intracraneal secundaria.

DISCUSIÓN

La cefalea es el síntoma neurológico que demanda mayor número de consultas en atención primaria y el desorden neurológico más prevalente en la población general. Basta recordar que el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea algún día del año precedente, que el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable, que el 12-13% de la población es migrañosa y que el 4-5% de la población general sufre cefaleas prácticamente a diario 7. Aunque puede considerarse una patología benigna desde un punto de vista médico ya que los episodios son autolimitados, casi nunca dejan secuelas y su mortalidad es prácticamente nula, no debe olvidarse que en un pequeño porcentaje de casos puede ser el síntoma de otros procesos más graves 8.

Diagnóstico
Su diagnostico es fundamentalmente clínico y es muy importante diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud ante cada una de ellas es distinta. Una breve historia clínica sencilla pero reglada, complementada con una exploración somática general y neurológica, siguen siendo las herramientas diagnósticas de mayor utilidad para el médico de atención primaria para diagnosticar la mayoría de las cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional), o detectar los síntomas o signos de alarma que nos hagan sospechar la existencia de una cefalea secundaria .(7,8)
Debe realizarse una anamnesis detallada, cuidadosa y dirigida que nos ayude a clasificar la cefalea del modo más preciso posible desde el mismo momento de concluir el interrogatorio. Se debe iniciar el interrogatorio dando la oportunidad al paciente para que describa su dolor, lo referirá en pocos minutos, ayudando esto al diagnóstico y facilitando la relación médico-paciente. Después de la anamnesis general e historia familiar, el médico dirigirá el interrogatorio mediante las preguntas básicas que se recogen en la tabla 1. 7(La cefalea en el área de urgencias. Guía de 2006 de la SEN)

El complemento a una anamnesis correcta debe ser, como en todo proceso asistencial, una exploración meticulosa, tanto si la anamnesis es claramente diagnóstica como si nos ofrece dudas al respecto. El objetivo de la exploración en las cefaleas es determinar si existen signos físicos sospechosos de enfermedad relacionada con la cefalea. Es decir, determinar si la cefalea representa en sí misma la enfermedad (Cefalea Primaria) o si es un síntoma de otro proceso (Cefalea Secundaria). 7

A todo paciente con cefalea se le debe realizar una exploración física general y neurológica en particular. En la exploración general se prestará atención a la inspección general (adelgazamiento, palidez mucocutánea...), constantes vitales, palpación arterias temporales (sobre todo en mayores de 50 años), estructuras macizo cráneo-facial (articulación temporo-mandibular, oídos, senos paranasales...), cuello (adenopatías...), auscultación cardiopulmonar y palpación abdominal. La exploración neurológica se detalla en la tabla 2. (7,9)

Signos de alarma
Una vez recogida toda la información del paciente y habiendo realizado un examen físico completo, debemos valorar la presencia de determinados signos de alarma, obtenidos tanto de la anamnesis como de la exploración física, que nos hacen pensar en causas de cefalea secundaria, y obligan a completar el estudio mediante pruebas complementarias. En otras ocasiones encontraremos signos en el estudio de la cefalea que nos plantearán la necesidad de derivación a otro nivel asistencial en función de una serie de características que se detallan en las tablas 3 y 4. (7,10)
En el caso de nuestro paciente, la presencia de cefalea asociada a parálisis facial, edema de papila y alteración del comportamiento, hacen necesaria la derivación urgente al hospital de referencia.

Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias que puede ser necesario solicitar en el estudio de una sospecha de cefalea secundaria en urgencias son las siguientes: (7,9)

Laboratorio:
Sangre: Hemograma (para detección de poliglobulia, anemia o alteración de la serie blanca que nos orienten hacia enfermedades sistémicas), Bioquímica y coagulación (que pueden poner al clínico en la pista de coagulopatías y enfermedades sistémicas que, por distintos mecanismos, pueden producir cefalea) y VSG (si se sospecha una arteritis de células gigantes).
Estudio del LCR: Cuando se sospecha un proceso meníngeo o una HTic idiopática, si tras conocer el resultado del TAC se descartan lesiones ocupantes de espacio.
Radiología:
TAC craneal: Se ha convertido en la exploración de primera elección en entidades como la hemorragia subaracnoidea, los procesos expansivos intracraneales o la hidrocefalia. Las indicaciones para su realización se especifican en la tabla 5.
RMN cerebral: Es una técnica más sensible que la TAC en el estudio de pacientes con patología intracraneal y cefalea, y de primea elección en pacientes con cefalea y sospecha de determinadas alteraciones intracraneales por su mayor sensibilidad en estos casos. Las indicaciones para su realización son las especificadas en la tabla 5.
RX de cráneo: Justificada en caso de sospecha de mastoiditis, sinusitis, malformaciones óseas de la charnela cráneo-cervical o de la base del cráneo y otros procesos como la enfermedad de Pager, el mieloma y otros tumores que pueden afectar a la calota.
Rx de columna cervical.
Punción lumbar: No debería practicarse en pacientes con cefalea hasta que una TAC de cráneo haya descartado la presencia de un proceso expansivo intracraneal. Sus indicaciones se recogen en la tabla 6.
Como ya comentamos anteriormente, las pruebas de imagen realizadas en nuestro paciente objetivaron la presencia de un osteoma etmoidal derecho con neumoencéfalo frontal ipsilateral secundario, como causa de cefalea, en este caso correspondería a una cefalea secundaria.

Cefaleas secundarias
Se consideran cefaleas secundarias las que pueden deberse a procesos clínicos de diversa naturaleza y que genéricamente se denominan cefaleas atribuidas a diversos procesos. Los criterios diagnósticos se recogen en la clasificación de la International Headache Society (IHS, 2004).

Se pueden considerar secundarias las cefaleas que aparezcan como consecuencia a los siguientes procesos:
Cefalea atribuida a TCE o traumatismo cervical.
Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales
Cefalea a trastorno intracraneal de origen no vascular
Cefalea atribuida a aumento de la presión del LCR
Cefalea atribuida a disminución del LCR
Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa
Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal
Cefalea atribuida a inyección intratecal
Cefalea atribuida a crisis epiléptica
Cefalea atribuida a Malformación Chiari tipo I
Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológicos con Linfocitosis del LCR
Cefalea a atribuida a otro trastorno intracraneal no vascular
Cefalea atribuida al consumo de una sustancia o a su supresión
Cefalea atribuida a infección
Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
Cefalea o dolor facial atribuido a un trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura facial o craneal
Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

OSTEOMA
Dentro de las cefaleas secundarias atribuidas a neoplasias intracraneales se encuentra el osteoma. Los osteomas son tumores óseos benignos que con frecuencia asientan en los senos paranasales siendo las localizaciones más frecuentes, en orden decreciente: el seno frontal, las celdillas etmoidales y más raras veces los senos maxilares y el esfenoidal. Su incidencia se ha estimado en un 0,01 - 0,43%. Suelen diagnosticarse entre la segunda y quinta décadas de la vida y tienden a ser ligeramente más frecuentes en varones que en mujeres (3:1).
Son tumores de crecimiento lento, sin tendencia a malignizar y de etiología aún desconocida, aunque se barajan tres hipótesis sobre el origen de los mismos: traumático, infeccioso y embrionario (tienden a localizarse en líneas de fusión de estructuras óseas con distinto desarrollo embrionario: membranoso o endocondral). Normalmente se presentan de forma esporádica como lesiones únicas pero también pueden formar parte de las manifestaciones clínicas del Síndrome de Gardner (enfermedad hereditaria, autosómica dominante que asocia poliposis intestinal, quistes epidérmicos, fibromatosis y osteomas), en cuyo caso suelen ser múltiples y tienden a localizarse en mandíbula, cráneo y huesos largos. 3
Los osteomas de los senos paranasales son habitualmente asintomáticos y se detectan de forma casual mediante estudios de imagen o en exámenes postmortem. Crecen muy lentamente (tiempo medio de evolución de 1 a 7 años) normalmente en la cavidad del seno, y, ocasionalmente, causan obstrucción o infección y/o mucocele.
Por ser un tumor con proceso expansivo lento, la presencia o ausencia de síntomas dependerá de la fase de crecimiento en la que nos encontremos: 11
Fase Latente: cuando el tumor está limitado al seno exclusivamente
Fase Sintomática: cuando el crecimiento del tumor ocasiona la aparición de síntomas como neuralgias, cefaleas difusas, sinusitis y celulitis preseptales en algunos casos.
Fases invasiva: al extenderse el osteoma hacia la cavidad orbitaria va a producir desplazamiento del globo ocular (hacia abajo en el caso de los osteomas frontales, hacia fuera en el caso de los osteomas etmoidales) o hipertelorismo en caso de los de localización etmoidal. Habitualmente son indoloros, la alteración de la motilidad ocular es mínima y la diplopia inapreciable. En el caso de los osteomas esfenoidales, la compresión del nervio óptico por el canal óptico puede traducirse en el fondo de ojo como una atrofia o edema de papila.
. Los motivos de consulta más frecuentes suelen ser neuralgias y cefaleas difusas originadas por pequeñas infecciones en el interior del seno, así como trastornos respiratorios por invasión de la fosa nasal.

Los síntomas neurológicos ocurren sólo cuando el osteoma crece dentro de la órbita o intradural, y causa fístula del LCR, entrada de aire, meningitis o mucocele intracerebral. El neumoencéfalo puede ser el primer signo de un osteoma previamente desconocido y asintomático, pudiendo entonces convertirse la lesión benigna en una amenaza para la vida. De hecho, los osteomas de senos frontal y etmoidal son la causa más frecuente de neumoencéfalo espontáneo. 5
Pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con otras lesiones óseas como la displasia fibrosa o el fibroma osificante, aunque radiológicamente el osteoma presenta unos bordes mejor definidos que otras lesiones.

El rasgo distintivo más importante de la cefalea secundaria a un tumor cerebral es su asociación con otros síntomas o déficits focales. Durante el curso de la enfermedad, la gran mayoría de los pacientes con un tumor cerebral desarrollarán cefalea (60 - 90%). Aquellos que desarrollan HTic, los que presentan grandes tumores que producen gran desplazamiento de la línea media y aquellos con historia previa de cefalea, tienen mayor probabilidad de desarrollar este dolor de cabeza. La probabilidad de presentar cefalea parece igual en tumores primarios y en metastáticos.

La "clásica cefalea tumoral" es aquella de inicio reciente, que empeora por la mañana, de curso progresivo, que se exacerba con los movimientos bruscos de la cabeza, cambios de postura y maniobras de Valsalva, y va asociada con náuseas, vómitos o síntomas neurológicos. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de Forsyth y Posner, estos autores encuentran que la incidencia de cefalea en pacientes con tumores cerebrales oscila entre el 50 y el 60%, y sólo en el 17% de los casos las características del dolor era típico. Con la experiencia de estos autores se deduce, pues, que la clásica cefalea tumoral es infrecuente e inespecífica. La mayoría de los tumores cerebrales no presentan este tipo de cefalea semejando en muchos casos entidades más benignas, por lo que hay que tener muy en cuenta cuáles son los otros signos que nos deben hacer sospechar una patología grave subyacente y estar muy atentos a ellos. 12
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe realizarse con numerosas entidades: torus, exóstosis, osteítis condensante, odontoma, osteomielitis esclerosante focal, meningioma hiperostótico, osteoblastoma, osteocondroma, enfermedad de Paget, osteocondritis, hematoma subperióstico, displasia fibrosa, fibroma osificante y osteosarcoma.

Tratamiento
El tratamiento de los osteomas es quirúrgico y está claramente indicado en aquellos casos en que el paciente presenta síntomas o complicaciones derivados del mismo. En cambio existe cierta controversia sobre el manejo de los osteomas asintomáticos.
En cuanto al manejo de estos tumores, sería preciso intervenir aquellos osteomas de crecimiento continuo, sintomáticos, cuando se presenten complicaciones no susceptibles de tratamiento médico o resistentes al mismo, por estética y por elección del paciente (cancerofobia). El punto más controvertido se presenta a la hora de decidir la actitud frente a los osteomas asintomáticos dado que no está descrita su malignización. La evaluación individualizada del tamaño y localización del tumor serán capitales y determinarán las posibles complicaciones derivadas de una actitud expectante y las derivadas de la cirugía.
Algunos autores prefieren el control anual o bienal de los osteomas asintomáticos, si bien optan por la cirugía cuando presentan determinadas localizaciones como el ápex orbitario o el seno esfenoidal.
Habiéndose establecido el tratamiento quirúrgico como la actitud a seguir, el tipo de cirugía y la vía de abordaje estarán condicionados por el tamaño y localización del tumor, y por la habilidad del equipo quirúrgico, sabiendo que la recidiva es posible, aunque rara. Tendremos en cuenta que los osteomas crecen del centro hacia la periferia, por lo que su resección parcial, dejando un remanente periférico, dará muy raramente recidivas y, por tanto, su resección completa en áreas críticas no será necesaria cuando el riesgo de daño quirúrgico sea alto. 1

EVOLUCIÓN DEL CASO
El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose craniectomía frontal derecha con resección de osteoma endocraneal y tapizado de fosa anterior con taponamiento de fístula que comunicaba con celdillas etmoidales. La anatomía patológica indicó osteoma osteoide de hueso etmoides.
Durante el postoperatorio el paciente desarrolló un tromboembolismo pulmonar bilateral que se resolvió satisfactoriamente, siendo el resto del postoperatorio favorable.
Quince días después de la cirugía se realiza nuevo TAC informándose como secuelas de cirugía con craniectomía frontal derecha, neumoencéfalo extracerebral bifrontal postquirúrgico y persistencia de resto tumoral de osteoma en pared medial y superior de orbita derecha, con contusión del parénquima frontal derecho postquirúrgico, existiendo pequeño componente hemorrágico y edema que induce a expansividad moderada local.
Actualmente el paciente se encuentra totalmente asintomático y sin signos de focalidad neurológica realizando una vida activa dentro de la normalidad.

Bibliografía
1.- Peña González I, Llorente Pendás S, Rodríguez Recio C, Junquera Gutiérrez LM, De Vicente Rodríguez JC. Osteomas craneo-faciales: Presentación de 3 casos y revisión de la literatura. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v28 n5, 2006.
2.- Torres Carranza E et al. Osteotomía de Le Fort I para abordaje de osteoma centrofacial. SECOM.
3.- Rodríguez Prado N, Llorente Pendás JL, Del Campo Rodríguez A, Puente Vérez M, Suárez Nieto C. Osteomas de senos paranasales: Revisión de 14 casos.Acta Otorrinolaringol Esp 2004, 55: 225-230.
4.- Caramanna C, Saraniti C. Frontal sinus osteoma complicated by palpebral abscess: case report. Acta otorrinolaringol ital 24, 357-360, 2004.
5.- Baran Önal, Memduh Kaymaz, Mehmet Araç, Fikret Doğulu. Frontal sinus osteoma associated with pneumocephalus. Case report. Diag Interv Radiol 2006, 12: 147-176.
6.- Nakayama Y, Tanaka A, Ueno Y, Naritomi K, Yoshinaga S. Pneumocephalus associated with etmoidal sinus osteoma. Case report. Neurol Med Chir 38, 875-878.1999.
7.- Grupo de estudio de cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2006. Ediciones Ergon.
8.- Castillo J. Cefalea de reciente comienzo en paciente con cefalea tensional previa. Formación Médica continuada FMC 2004.
9.- Grupo de estudio de cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones 2004. Ediciones Ergon.
10.- Guía de Atención continuada al paciente neurológico. Ed. Luzán 2005.
11.- Domínguez L. Osteopatías orbitarias. Disponible en http://www.oocities.com/hotsprings/villa/2440/osteoorb.htm
12.- Gómez Aranda F, Jiménez Hernández MD. Cefaleas secundarias a procesos intracraneales no vasculares. Diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Madrid. Ergón; 2005.

Abstract
Introduction: The general objective was to study the appropriateness of referrals from Primary Care (PC) at hospital Outpatient Emergency Clinic (OEC) in the department7 in Valencia. The specific objective was to determine the degree of clinical information present in the referral slips
Materials and Methods: Design: Cross sectional descriptive study
Study population: Patients treated at the General Hospital "La Fe"(Valencia), submitted with a referral slip by a PC physician, between April 2nd and May 15th, 2008.
Variables: Sociodemographic variables (age, gender), temporal variables (day of the week, time of arrival) information variables on the referral slip (reason for it, medical history, physical examination, clinical assessment) variables about OEC management (description of the pathology, requirement for diagnostic tests, pertinence of referral).
Results: We found 72.9% of appropriate referrals. The age group 40-65 years was the most referred one and Thursdays and Fridays were the busiest days. 37.5% were discharged within three hours. Remanded into hospital 1.1%. The most adequatly referred were those aged over 80 years and in the morning shift, but the differences between shifts was small. In the referral slips contained the clinical assessment only in 62.3% and the most frequent reason for referral was the demand for assessment (56.5%).
Conclusions: Nearly three-quarters of the referrals were appropriate. The older patients are the best referred. The referral slip could be improved.
__________________________________________________

Introducción

El aumento de la demanda de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es una constante en los últimos años en nuestro Sistema Sanitario, la solución de este problema requiere en primer lugar un análisis de la adecuación de esta demanda a las necesidades reales de esta atención de la población, siendo una parte fundamental de esta demanda las asistencias debidas a la derivaciones desde Atención Primaria.

El aumento de la demanda en los SUH en los últimos años ha sido muy importante, así en los hospitales españoles se ha pasado de atender 21.324.816 en 2001 a 24.409.061 en 2005, es decir un aumento del 14.5%, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo 1, habiendo crecido los SUH no solo en el número de asistencias sino también en complejidad 2.Asimismo en el Hospital La Fe la elevación del número de urgencias de los últimos años es significativo, un 10.28% en los últimos 5 años (2003-07)

Dado que la masificación de los servicios de urgencias hospitalarios puede ser a expensas de casos que podrían ser asistidos en otros niveles, fundamentalmente la atención primaria de salud, estimamos importante valorar las derivaciones desde Atención primaria en nuestro departamento de salud. 3, 8,13

Aunque la mayoría de los pacientes que acuden a los SUH lo hace por iniciativa propia (51-79%) 4, 5,7 no es despreciable la proporción de los remitidos por los médicos de AP. De ahí el papel fundamental de estos profesionales para encauzar la demanda urgente y optimizar el uso de los SUH 5, 7,9. Dada la gran carga asistencial que soportan los SUH y la necesidad de una adecuada derivación desde primaria, creemos importante realizar una valoración actual de las derivaciones desde AP en nuestro ámbito y establecer, si es preciso, las medidas correctoras pertinentes. Además el estudio servirá para describir los grupos diagnósticos más frecuentemente derivadas y el grado de información clínica recogida en los volantes.

Materiales y métodos

Se ha realizado un estudio transversal descriptivo. El departamento 7 tiene como hospital de referencia el Hospital Universitario La Fe y tiene una población total asignada de 330.000 habitantes de los cuales el 87% es población adulta. El hospital La Fe tiene una media de frecuentación de urgencias del 69.2% (ajustada por el departamento7, del 75.3%) el último año. Los pacientes remitidos desde AP suponen alrededor del 10% del total de la frecuentación.

Existen urgencias de AP en las poblaciones de Buñol, Cheste, Chiva, Manises, Mislata, Quart de Poblet, Turis, y el resto de una parte de la ciudad de Valencia, la mayoría son de características urbanas, excepto Macastre , Yátova y Alborache,(dependientes del punto de Buñol) y Godelleta ( dependiente del punto de Turis) de características semiurbanas. En el momento del estudio, en el departamento 7 había 7 puntos de atención continuada fuera de la ciudad de Valencia, atendidos por 12 facultativos con horario de 15h a 8h los laborables y de 8h a 20 h los festivos y un punto de atención continuada en la ciudad de Valencia que contaba con 5 facultativos con horario de 17 a 9h los laborables y de 21 a 9h los festivos.15

Actualmente La Agencia Valenciana de Salud ha dispuesto una organización por Departamentos, el Departamento incluye la Atención Primaria y Especializada de las antiguas Áreas sanitarias, entre otros objetivos la creación de los Departamentos pretende una mayor interrelación entre Atención Primaria y Especializada.

Nuestro hospital dispone de servicios y/o unidades de referencia para toda la provincia de Valencia y para la Comunidad Valenciana. El SUH está estructurado en 3 áreas separadas: Ginecología-Obstetricia, Pediatría y Urgencias Generales. En esta última se atienden urgencias de Medicina Interna, otras especialidades médicas, Cirugía y Traumatología. Se determina la prioridad en la atención de los pacientes, que se clasifican en nivel 1 (los que pueden esperar hasta recibir asistencia) y nivel 2 (los que precisan asistencia inmediata).

Se recogieron de forma consecutiva, entre el 2 de Abril y el 15 de Mayo del 2008, durante todas las horas del día, todos los volantes de derivación remitidos desde AP al servicio de urgencias generales. Se escanearon todos los volantes en las urgencias hospitalarias para minimizar el número de pérdidas, que suele ser el problema fundamental en este tipo de estudios. Se excluyeron las derivaciones realizadas desde las consultas externas por los especialistas de área. Posteriormente, los datos se trasladaron a una hoja de recogida de ítems, específicamente diseñada, e introducidos en una base posteriormente depurada

Se ha definido la adecuación de las derivaciones basándose en unos criterios consensuados. A semejanza de otros protocolos de adecuacion como el AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), se considera pertinente aquella derivación que cumple con uno de los siguientes criterios: el paciente ingresó o estuvo en observación más de 12 horas, precisó ser valorado por un especialista y/o requirió tratamientos o pruebas diagnósticas no disponibles en AP 10,11
Se consideró volante adecuadamente cumplimentado cuando estaban valorados los siguientes apartados: anamnesis, exploración, juicio clínico y motivo de la derivación Los criterios para considerar una derivación adecuada se muestran en la tabla 1
Variables: En una hoja de recogida de datos, específicamente diseñada, se registraron las siguientes variables:
Variables sociodemográficas (edad, sexo).
Variables sobre la temporalidad: día de la semana (de lunes a domingo); hora de llegada al SUH (recogida en intervalos coincidentes con los turnos de mañana y tarde en AP (de 8 a 14 horas y de 14 a 21 horas) y con el horario del servicio de atención continuada (de 21 a 8 horas del día siguiente).
Variables sobre la información reflejada en los volantes de derivación: historia clínica recogida, exploración física realizada y juicio clínico, con respuestas excluyentes sí/no; y motivo de la derivación, con los parámetros: valoración, tratamiento o ingreso.
Variables sobre la atención en la urgencia: descripción de la patología diagnosticada en el SUH, con codificación CIE 9; requerimiento de pruebas diagnósticas y adecuación de la derivación.

Análisis estadístico:
Se realizó: un análisis univariante para describir la muestra (media y desviación estándar para variables continuas y frecuencias para variables categóricas), un análisis bivariante para establecer relaciones y un modelo de regresión logística binaria para controlar la confusión y/o interacción. Todos los contrastes de hipótesis fueron bilaterales, con un grado de significación de 0,05, excepto para el modelo de regresión logística, en el que se utilizó un valor de p menor de 0,05 para la inclusión y menor de 0,10 para su exclusión. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 16.0.

Participaron dos revisores, un miembro del equipo de medicina Preventiva, formado especialmente para el estudio, que reviso todas las historias y un facultativo de Medicina Preventiva con experiencia en estudios de adecuación que actuaba como gold estándar, por lo dicho anteriormente no procedió realizar estudios de concordancia

Resultados

Durante el periodo de estudio acudieron al SUH 2970 pacientes derivados desde Atención Primaria, que supusieron el 9,8% del total de atendidos en el servicio de urgencias. Se incluyeron en el estudio los datos de 2.169 pacientes (73%) Las pérdidas fueron motivadas por ilegibilidad del volante o por falta de identificación de datos personales y/o de identificación del paciente.

Análisis descriptivo:
La edad media de los pacientes fue de 55 años DE (22,46) y el grupo de edad con más frecuentación fue el de 40-65 años (30.7%) prácticamente igual que el grupo de 15-39 años (30.3%), es decir los pacientes en edad laboral suponían mas del 60% de las derivaciones desde AP. El 49,3% fueron varones y el 50,7% mujeres.

La distribución de los pacientes derivados según el día de la semana y el número de pacientes atendidos según la hora de entrada en la urgencia hospitalaria, se muestran respectivamente en las figuras 1y 2.

A destacar:
-El hecho que casi el 80% de los pacientes, derivados desde AP y atendidos en el SUH, lo fueron en horario laboral.
-Los jueves y viernes fueron los días que mas derivaciones se efectuaron, aportando dichos días el 35.2% de las derivaciones

Respecto al grado de información de los volantes de derivación, la anamnesis estaba recogida en el 87.4%, la exploración física en el 60% y el juicio clínico en el 62.3% de los casos.

El motivo de derivación más frecuente fue la demanda de valoración hospitalaria (56.5%), a destacar que en el 35,4% de los casos no constaba el motivo de la derivación seguida del requerimiento de tratamiento (7,1%) y la solicitud de ingreso (1,1%).

Al agrupar diagnósticos mediante la novena revisión de la clasificación de enfermedades, Modificación clínica (CIE 9MC) se vio que lesiones y envenenamientos (patología traumatológica) con un 20.3% de los casos era la categoría mas frecuente, seguida de síntomas y signos mal definidos con un 19.2% y sistema nervioso y órganos de los sentidos (fundamentalmente patología oftalmológica con un 12.8%.

En cuanto a la distribución por servicios, el 56,7% de los pacientes derivados fue dado de alta por el propio servicio de urgencias y el 15.2% por Oftalmología y 12,1 por Cirugía Ortopédica y Traumatológica.

El tiempo de estancia de los pacientes en el SUH fue menor de 3 horas en el 37,5%, entre 3 y 6 horas en el 36%, entre 6 y 12 horas en un 7,7% y más de 12 horas en el 18,8%.

Se solicitó analítica de sangre en 407 casos (54.9%), pruebas radiológicas (radiología convencional, ecografías o tomografía axial computerizada) en el 60,2% y electrocardiograma en el 20,5%.
Por departamentos cabe destacar que el Departamento 7 aportó el 75.4% de las derivaciones seguido del Departamento 6 con el 13,1% de las derivaciones. Dentro del Departamento 7 las zonas básicas con más derivaciones son la zona 4 con (15.5%) de las derivaciones seguidas de las zonas 13 (13.5%), zona 5 (13.2%), y zona 6 (13.1%).

El porcentaje total de inadecuación fue del 27.1% frente al 19.6% de nuestro departamento, lo cual indica un porcentaje de inadecuación importante de los otros departamentos.

Análisis Bivariante:
El resumen de las principales características del análisis bivariante se muestra en la tabla 2. En el análisis bivariante las variables que alcanzaron significación estadística (p<0,05), respecto a al inadecuación, fueron:
-Ser dado de alta por el servicio de oftalmología frente al resto de servicios. RR (riesgo relativo)=74,31
-Tener un tiempo de estancia en urgencias < 3h frente al resto de categorías RR=7,97
-Tener una edad laboral (15-65 años) frente al resto de categorías de edad RR=2,83
Ser derivado en domingo frente al resto de días de la semana RR=1,54
-Tener como motivo de derivación la valoración diagnóstica, frente al resto de categorías. RR=1,36
-Tener una cumplimentación adecuada protege de la inadecuación de la derivación desde AP RR=0.76
-Tener una hora de llegada a urgencias de 8-14h frente al resto de categorías protege de la inadecuación RR=0,76.

Análisis Multivariante
En el análisis Multivariante (Regresión logística Binaria) se calculó el r2 (coeficiente de determinación) como prueba de bondad de ajuste, que fue del 54.5%, es decir las variables del modelo explican el 54.5% de la inadecuación de la derivación desde AP. Las variables que quedan en la ecuación y sus Odds ratio junto con los Intervalos de confianza y nivel de significación se muestran en la tabla 3.

Discusión

Para superar el elevado porcentaje de pérdidas que tienen este tipo de estudios se escanearon los volantes de Atención primaria como forma de superar esta primera dificultad.

El 9.8% de los pacientes que acudieron al SUH fue derivado desde AP, dato similar al reflejado en algunos estudios11, 16,17, si bien en otros los porcentajes oscilan entre el 19% y el 49,5%4-7,18. El porcentaje de derivaciones pertinentes (72.9%) es algo mejor al de otros trabajos10, siendo mejor remitidos: los pacientes de mayor edad 4, 5,18.

Hay concordancia con otros trabajos respecto a:
-Porcentaje de derivaciones por grupos de edad 4,5,11
-Porcentaje pacientes derivados que llegaron al SUH en la franja horaria de 8-14 h
-Grado de cuplimentación del volante de derivación.

Por otro lado, mientras que otros trabajos reflejan mayor afluencia de pacientes el lunes por la mañana 4, 5,11, en nuestro caso la mayor proporción de derivaciones se registró los jueves y viernes (17,6%) El día de la semana puede ser un análisis importante a la hora de proponer mejoras desde las gerencias.

Respecto a la franja horaria con mayor porcentaje de pacientes derivados atendidos fue la comprendida entre las 14 y las 21 horas (46,7%). Una posible explicación podría ser que el médico de AP tiende a realizar el seguimiento de los pacientes de su cupo y deriva con más facilidad cuando el paciente no es de su cupo y está de guardia, siendo esta una propuesta de mejora de fácil aplicación.

A priori, se podría pensar que los pacientes que acuden a un SUH por iniciativa propia, comparados con aquellos remitidos por su médico de AP, consultarían por motivos más banales; sin embargo, según nuestro estudio, el 37.5% de los pacientes derivados fueron dados de alta en menos de 3 horas, lo que indirectamente hace pensar en lo inadecuado de su derivación.

Por otra parte, del total de pacientes remitidos, el porcentaje de ingresos fue tan solo del 16.3%. Este porcentaje está en concordancia con la tasa de ingresos general, del 12.38% en Abril 08 y del 12.70% en Mayo 08 y con los registrados en otros trabajos, donde los pacientes derivados que acaban ingresando llegan hasta el 15% 5,10

Además de la valoración clínica, se realizó alguna prueba diagnóstica en el 69,7% de casos (dato más alto que en otros trabajos posiblemente por su carácter de hospital de referencia autonómico), entre analítica, pruebas radiológicas y electrocardiograma. A este respecto, debemos destacar que en nuestro ámbito de AP la radiografía urgente y el servicio de laboratorio no está disponible para la atención continuada.

La información recogida en el volante de derivación resulta de gran utilidad clínica al contribuir a una más rápida orientación diagnóstica y terapéutica por parte del personal del SUH y al evitar en ocasiones actuaciones iatrogénicas. Sin embargo, hemos comprobado en nuestro caso que su cumplimentación es escasa y mejorable, como sucede también en otros trabajos 10,12.

La apropiada cumplimentación (37.3%) se correspondió con una adecuada derivación (alcanzando esta diferencia significación estadística Una posible explicación de este hecho es que se realice una valoración adecuada del enfermo en la consulta de AP, con una correcta anamnesis y exploración física, pero todos estos datos no queden posteriormente reflejados en el volante de derivación, por determinadas causas, que podrían incluir desde la excesiva demanda en AP hasta las actitudes personales de cada uno de los profesionales.19

Así mismo una de nuestras propuestas de mejora es incorporar al diseño de los volantes de derivación, los diferentes criterios de adecuación.

Para concluir creemos que el nivel primario de atención puede atender y solucionar gran parte de los problemas urgentes que se ven en los SUH. Como posibles soluciones para incrementar el porcentaje de derivaciones adecuadas al nivel hospitalario desde AP, planteamos motivar y concienciar a los profesionales que trabajan en AP de la importancia de asumir adecuadamente las urgencias (mediante un plan especifico de formación continuada) y por otro lado mejorar el acceso de la AP a la Atención Especializada extrahospitalaria. Uno de los principales valores añadidos de este estudio es el análisis por departamentos y zonas básicas de salud que además de una identificación de problemas más específica, permite también una mayor operatividad a la hora de realizar estrategias de mejora.

Bibliografía
1-http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=925 Visitada el 28/05/2008
2 Grupo de Trabajo SEMES-Insalud. Calidad en los Servicios de Urgencias. Emergencias 2001; 13:60-65
3 Peiró S, Sempere T, Oterino D. Efectividad de las intervenciones para reducir la utilización inapropiada de los servicios hospitalarios de urgencias. Revisando la literatura 10 años después del Informe del Defensor del Pueblo. Economía y Salud 1999; 33:1-15.
4 Torné E, Guarga A, Torras MG, Pozuelo A, Pasarin M, Borrell C. Análisis de la demanda en los servicios de urgencias de Barcelona. Aten Primaria 2003; 32:423-4.
5 Llorente S, Alonso M, Buznego B. Papel de la atención primaria en la frecuentación al servicio de urgencias de un hospital comarcal. Aten Primaria 1996; 18:243-7.
6 Mir M, Capilla R, Garcés C, Cantalejo M. Atención primaria: ¿es realmente la puerta de entrada al sistema sanitario? Aten Primaria 1998; 21: 646-7.
7 Descarrega R, Gutiérrez C, Cruz L, López I. Análisis de la utilización inadecuada de los servicios de urgencias de un hospital comarcal. Aten Primaria 1994; 13:480-3.
8 Martínez M, de Diego MA, del Río L, Ugartondo M. ¿Puede la saturación de las urgencias hospitalarias resolverse en la atención primaria? Aten Primaria 1993; 11:376.
9 Camp J. Papel de los centros de atención primaria para descongestionar el hospital. Med Clin (Barc) 1988; 91:779-82.
10 González-Grájera B, Mendoza R, Hinojosa J, Buitrago F. Adecuación de las derivaciones médicas a un servicio de urgencias hospitalario. Aten Primaria 1995; 16:433-
11 Escobedo F, González L, Salarichs M, Manzano A, López I, Martín JA, et al. Evaluación de las urgencias hospitalarias desde un área básica de salud (ABS). Aten Primaria 1997; 19:169-75.
12 Porcel A, Rubini R, Ávila E, Soler JJ. Evaluación de la información remitida desde atención primaria a urgencias hospitalarias. Aten Primaria 1996; 18:46-47.
13 Alberola V, Rivera F. Atención primaria como determinante de la utilización de los servicios de urgencia hospitalarios. Aten Primaria 1994; 14: 825-8.
14 Rodríguez G, Villar I. Concordancia de diagnóstico entre atención primaria y especializada en las consultas de urgencias. Aten Primaria 2000; 25:292-6.
15 Dirección del Departamento 7 de Atención Primaria. Agencia Valenciana de Salud. Memoria de Gestión 2008, Atención Primaria Departamento 7. Valencia 2009.
16 Fernández F, Gil P, López JC, Castelao ME, Martínez L. Derivación de pacientes a un servicio de urgencia hospitalaria. Aten Primaria 1998; 21: 341.
17 Aranaz JM, Martínez R, Rodrigo V, Gómez F, Antón P. Adecuación de la demanda de atención sanitaria en servicios de urgencias hospitalarios. Med Clin (Barc) 2004;123:615-8.
18 Alonso M, Hernández R, Del Busto F, Cueto A. Utilización de un servicio de urgencias hospitalario. Rev San Hig Púb 1993; 67:39-45.
19 Bouzas E, López C, Cerrrada E, Olalla J, Menéndez JL. Adecuación de las derivaciones desde atención primaria al servicio de urgencias hospitalario en el Área 9 de Madrid. Emergencias.2005; 17:215-19

El objetivo del autoanálisis es:
1) Mejorar el control metabólico para prevenir las complicaciones de la diabetes.
2) Mejorar la calidad de vida, la autonomía del paciente y de su familia.
3) Aportar la información necesaria para facilitar el seguimiento del tratamiento pautado por parte del equipo sanitario, realizando variaciones en el mismo cuando sea necesario.
4) Racionalizar el uso de los servicios sanitarios (reduciendo las consultas, urgencias, hospitalizaciones, etc.).
Todas estas ventajas se obtienen cuando se realizan los autoanálisis según las indicaciones del equipo sanitario que trata al paciente.
La frecuencia del autoanálisis debe ser individualizada en cada paciente y el número de determinaciones será el necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos.

La indicación de autoanálisis (ver Tabla) es especialmente importante en la DM1 y en la diabetes gestacional. En la DM2 tratada sólo con dieta o con fármacos orales sin insulina no se suele requerir autoanálisis. Se suele recomendar determinaciones de glucemia cuando incluye tratamiento insulínico y en situaciones con riesgo de desestabilización como:
Cambios en el tratamiento de la diabetes, sean cambios de medicamento o de posología.
Uso de medicamentos que alteren el control glucémico (corticoides, quimioterápicos, etc.).
Cambios en el estilo de vida (horarios o cantidad de alimentos o ejercicio).
Circunstancias de enfermedad o estrés agudo (traumatismo, cirugía...).

Es importante que el paciente utilice un solo medidor, que decidirá el equipo sanitario responsable de su educación terapéutica y seguimiento, en función de las circunstancias particulares.

La educación sobre el uso de tiras reactivas implica:
Informar al paciente y familiares del beneficio que reporta los controles de glucemia capilar.
Enseñar la técnica correcta de utilización del medidor, al paciente y familia.
Mostrar la zona elegida para la punción y el tamaño de la gota de sangre.
Remarcar la importancia de tener la manos limpias y secas (lavar con agua y jabón).
Comprobar que se ha entendido todo el procedimiento y solicitar la realización de una prueba con su material habitual. Repetir al menos una vez al año en el centro sanitario con el material del paciente.
Advertir sobre los errores más frecuentes que se pueden producir (aparato mal calibrado; tiras reactivas caducadas o en mal estado; gota insuficiente por retirada del dedo demasiado rápido; presencia de agua, alcohol, saliva u otras sustancias, que mantengan el dedo húmedo; "dedos dulces" después de una hipoglucemia (lavarse las manos); manos frías o cianóticas).

Hay que enseñar, que conocer las cifras de glucemia es una forma de saber cómo va el tratamiento e introducir cambios si son necesarios. Realizar glucemias en sí no aporta beneficios si no se acompaña de información útil para adaptar el tratamiento.

Con el lanzamiento de estas recomendaciones se introduce en el Módulo de Prescripción de Abucasis unas modificaciones relacionadas con la prescripción de tiras reactivas: será necesario recodificar de tres a cinco dígitos CIE-9-MC el diagnóstico de diabetes y la prescripción deberá ajustarse a las recomendaciones señaladas para cada tipo de diabetes, incluyendo el rango de tiras diarias a usar. Dichas modificaciones son de fácil manejo.

Este documento está adaptado a las guías de práctica clínica más recientes (2-4), recurriéndose al consenso en aquellos aspectos donde existe incertidumbre. Una reciente actualización de la prestigiosa guía SIGN realiza unas recomendaciones en la misma línea que el actual documento: autoanálisis en diabetes tipo 2 solo si se usa insulina, considerar algunas situaciones especiales y no recomendarlo de forma rutinaria.

Con estas recomendaciones sólo pretende orientar a los profesionales sanitarios en el momento de la prescripción y dispensación de tiras reactivas de glucosa en sangre teniendo como objetivo principal la optimización de la atención a las personas con diabetes.

BIBLIOGRAFÍA
1.-Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Uso adecuado de las tiras reactivas de glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitas. Generalitat: Consellería de Sanitat, 2010.
2.-Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias del País Vasco, 2008. Disponible en: http://www.guiasalud.es
3.- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010, 33 (Suppl 1) 11-61.
(4) Scottisch Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline.2010. Disponible en: http://www.sign.ac.uk

INTRODUCCIÓN
Los trastornos del espectro autista son trastornos del desarrollo que se suelen detectar a partir de los 2-3 años, aunque previamente pueden presentar síntomas inespecíficos. Su prevalencia se sitúa en torno a 6 por cada 1.000 niños2. Es consecuencia de alteraciones cerebrales funcionales o estructurales, cuya genética está todavía por concretarse en su totalidad. Al no existir marcadores biológicos, el diagnostico se basa en la presencia de manifestaciones clínicas que incluyen alteraciones en la comunicación, la interacción social y el patrón de juego e intereses. Es necesaria la intervención de diferentes profesionales para completar el diagnóstico diferencial, en el que es fundamental descartar que existan causas orgánicas asociadas al trastorno.
La afectación es muy variable, dependiendo de la intensidad de los síntomas que presente el sujeto, así como de su nivel intelectual (el autismo se asocia en un 75% a retraso mental) y de lenguaje. Requiere tratamiento psicopedagógico especial y en ocasiones psicológico y/o psiquiátrico según la sintomatología individual.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Niño de 2 años y 6 meses que acude traído por sus padres a una consulta de pediatría de atención primaria por presentar retraso en el lenguaje. No presenta alergias conocidas. Hijo único del matrimonio formado por varón de 44 años y mujer de 39 años, con historia de 3 gestaciones más que han acabado en abortos espontáneos, el último hace 2 meses. Fue fruto de un embarazo de alto riesgo, con tres amenazas de aborto y útero biforme. La madre sufría una pérdida visual congénita cercana al 80%, que aumenta hasta el 95% tras un desprendimiento de retina durante el embarazo El parto fue con forceps y presentó una hemiparesia del miembro superior izquierdo, que precisó de rehabilitación durante varios meses. Se observa que no emite ninguna palabra, sólo lenguaje sin sentido. Respecto a su desarrollo evolutivo, presenta un desarrollo motriz adecuado, no controla esfínteres, no presenta sonrisa social, empezó a decir "papá" a los 24 meses pero ha dejado de decirlo, emitiendo sólo sonidos guturales desde hace unos meses, dice el padre. Se observa que en consulta no establece contacto ocular, no atiende a su nombre y no obedece órdenes sencillas, como si no escuchara. El padre dice que "va a su bola", y se aferra a él si se les acerca algún niño.
Se cursan interconsultas a Otorrinolaringología y a Salud Mental, y se vuelve a citar al niño para observar evolución.
Desde la Unidad de Salud Mental se deriva posteriormente también al Servicio de Neurología para descartar patología neurológica.
Los padres presentan una situación social disfuncional, conviviendo con la abuela materna que sufre sordera sin corrección y demencia, además de presentar la madre la disfunción visual antes comentada, habiendo abandonado el padre su trabajo para ocuparse del resto de la familia. No acuden a la consulta de Otorrinolaringología ni a la de Neurología, faltando también en numerosas ocasiones a las citas con la psicóloga de la Unidad de Salud Mental.
Finalmente, un año y medio después de la primera consulta referida anteriormente (a los 4 años de edad), los padres acuden a consulta en Otorrinolaringología, donde diagnostican Otitis serosa de repetición y se realiza la prueba de Potenciales Evocados de tronco, que revela una Hipoacusia derecha coclear con pérdida de respuesta de 50 decibelios. Debido al retraso en acudir a la consulta por parte de los padres, el niño, que se ha escolarizado en un colegio de necesidades especiales por su sintomatología autística y ausencia de lenguaje, ha comenzado a aprender lengua de signos.
Tras la intervención quirúrgica mediante la que se corrige su hipoacusia, el niño comienza a presentar lenguaje oral, aumentando rápidamente su vocabulario, no siendo necesario el empleo de lengua de signos. Desde los 4 años, van evolucionando sus síntomas autísticos, presentando ya atención conjunta, protodeclarativos (conductas comunicativas pre-lingüísticas que consisten en señalar o mostrar algo para llamar la atención del adulto3), cumplimiento de órdenes simples y complejas, contacto ocular, sonrisa social, interacción social.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas autísticos van a poder detectarse en el contexto de los exámenes rutinarios de salud de Atención Primaria mediante la observación del niño y la utilización de cuestionarios de desarrollo generales y específicos para el autismo como el CHAT4 (Tabla 2).
Es importante administrar éste u otros cuestionarios específicos de autismo a niños que presenten alteraciones en la adquisición de hitos evolutivos del lenguaje y la interacción social.
Existen una serie de alteraciones psicoevolutivas que se consideran como un signo de alarma y que, por tanto, deben alertar al profesional de Atención Primaria sobre la posibilidad de que exista un trastorno del espectro autista (Tabla 3)5.
Ante un niño con síntomas de estas características, debemos realizar el despistaje orgánico de éstos, para descartar patologías que pueden presentar sintomatología similar, como anomalías sensoriales, genéticas o enfermedades físicas, ya que ciertos trastornos o enfermedades pueden ir acompañados de síntomas de autismo y pueden necesitar tratamientos específicos. Las pruebas a realizar ante la sospecha diagnóstica de este trastorno son una audiometría y unos niveles de plomo, especialmente si el retraso en el desarrollo va acompañado de pica6.
Una vez realizado el filtraje inicial y ante la sospecha de que existe un trastorno del espectro autista, el niño debe derivarse a otros servicios especializados que realizarán un diagnóstico diferencial más exhaustivo con patologías neurológicas y psiquiátricas, confirmando o descartando el diagnóstico5.

DISCUSIÓN
Como hemos dicho, el pediatra o el Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria son los encargados de realizar la sospecha diagnóstica y el filtraje a un recurso especializado. Frente a este caso, debería administrar una prueba de screening de autismo como el CHAT para confirmar la sintomatología que observa o sospecha.
A partir de ahí es necesaria la derivación a otros servicios especializados: Otorrinolaringología para descartar alteraciones auditivas (la proporción de otitis media serosa en niños autistas oscila en torno a un 23% y la pérdida auditiva asociada en torno a un 18%, porcentajes superiores a los de la población general 7), Neurología (para descartar anormalidades neurológicas o cromosómicas), Salud Mental (para descartar principalmente trastorno del lenguaje o mutismo selectivo) u otros si se sospecha algún tipo de patología comórbida específica. El profesional de Atención Primaria sería el idóneo para coordinar el resto de evaluaciones multidisciplinares necesarias para diagnosticar y tratar al niño.
Con una mayor coordinación de los diferentes profesionales y servicios implicados en el caso expuesto, tal vez se hubiese conseguido un mayor cumplimiento de los padres con las citas médicas, pudiéndose intervenir más rápidamente en la hipoacusia y mejorando los recursos del niño de cara al desarrollo del lenguaje. La intervención del Trabajador Social del Equipo de Atención Primaria hubiese sido esencial para ello, pudiendo ayudar a los padres a solventar las dificultades sociales que influían en el cumplimento de las citas.
Los datos de los estudios sobre la intervención temprana permiten concluir que ésta puede marcar la diferencia entre un pronóstico favorable o desfavorable, ya que diversos trabajos sugieren que si la intervención se pone en marcha antes de los tres años, se logran efectos mucho más beneficiosos que si se inicia después de los cinco años8. En este caso, la detección se podría considerar precoz, pero la imposibilidad de realizar las pruebas de despistaje orgánico hasta mucho después condicionaron la evolución y la respuesta al caso.
Los síntomas autísticos pueden evolucionar positivamente como en este caso, sobre todo si no constituyen un diagnóstico de Trastorno Autista como tal. En este caso, se cumplían los criterios para realizar el diagnóstico cuando se comenzó a valorar al niño1, pero a partir de la evolución de los síntomas, se podría diagnosticar actualmente de retraso en el lenguaje posiblemente secundario a hipoacusia y de retraso madurativo, pero ya no de Trastorno autista ya que las alteraciones del lenguaje, de la interacción social y de los intereses y comportamientos del niño fueron minimizándose y evolucionando hacia patrones menos alterados.

BIBLIOGRAFÍA
1.- Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Mediator; 1992.
2.- Chakrabarti S. and Fombonne E. Pervasive Developmental Disorders in Preschool Children: Confirmation of High Prevalence. Am J Psychiatry 2005; 162: 1133-41.
3.- Bates E, Begnini L, Bretherton I, Camaioni L, Volterra V. Cognition and Communications from 9-13 months: correlational findings. En: Bates E, editor. The emergence of symbols: cognition and communication in infancy. Nueva York: Accademic Press, 1979:p. 69-140.
4.- Baron-Cohen S, Wheelwright S, Cox A, et al. Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). J R Soc Med 2000; 93: 521-5. (En: Navarro Brito E, De la Huerga Moreno S (coords). Programa de Salud Infantil. Las Palmas de Gran Canaria: Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias; 2007).
5.- Javaloyes M. Autismo: criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial. Pediatr Integral 2004;VIII(8):655-662.
6.-Díez A, Muñoz JA, Fuentes J, Canal R, Idiazábal MA, Ferrari MJ. Guía de buena práctica para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2005; 41 (5): 299-310.
7.- Rosenhall U, Nordin V, Sandström M, Ahlsén G, Gillberg C. Autism and hearing loss. J Autism Dev Disord 1999; 29 (5): 349-357.
8.- Canal R, García P, Touriño E, Santos J, Martín MV, Ferrari MJ. La detección precoz del autismo. Intervención Psicosocial 2006; 15 (1):29-47.

Referencias de interés y enlaces web
1.- http://www.aetapi.org/ : Página de la Asociación Española de Profesionales del Autismo, que incluye información sobre eventos, formación y materiales relativos a la investigación y tratamiento del autismo.
2.- http://iier.isciii.es/autismo/ : Página del Ministerio de Sanidad y Consumo referida al Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto Carlos III.

JUNTA PERMANENTE
PRESIDENTE Carlos Fluixá Carrascosa
VICEPRESIDENTE 1º Juan V. Quintana Cerezal
VICEPRESIDENTE 2ª Enrique Soler Bahilo
SECRETARIA Mª Ángeles Medina Martínez
TESORERO Carlos Borrás Palle
VOCALÍAS
INVESTIGACIÓN Francisca Gil Latorre
DOCENCIA Pilar Botija Yagüe
PREGRADO Pilar Roca Navarro
GR. DE TRABAJO Marta Álvarez Martínez
COMUNIC. Y PRENSA José J. Blanquer Gregori
EMPLEO Mª Dolores Celdran Yelo
MÉDICOS RESIDENTES Lorena Agut Borrás
ALICANTE Francisco Ortíz Díaz
CASTELLÓN Beatriz Lacomba Aladreu
VALENCIA Esteban Puchades Marqués

Saluda del Dr. Carlos Fluixá a todos los socios de la SVMFiC

Estimado socio/a,

como nuevo Presidente de tu Sociedad y en representación de la Junta Directiva recién elegida en la Asamblea del viernes 14 de mayo, te envío este saluda electrónico agradeciendo el apoyo recibido y esperando poder cumplir con nuestro compromiso de defender tus intereses y los de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Tienes en la Junta Directiva que presido puertas abiertas para lo que nos necesites.

Un cordial saludo
Carlos Fluixá Carrascosa
Presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Con estos datos ¿Cuál puede ser la orientación diagnóstica?
:
:
:
:
Continuación
Se realizó ecografía posterior, confirmando dicha imagen y se observó marcada dilatación pielocalicial y del uréter proximal con un trayecto aproximado de 4 cm. Incluso se observaba rectificación del trayecto habitual del urérter desplazado hacia la derecha.
Se llamó a urólogo de guardia quien ingresó a la paciente para valorar cirugía.

DIAGNÓSTICO
Litiasis ureteral

DESCRIPCIÓN
La nefrolitiasis es uno de los procesos urológicos más frecuentemente atendidos en los Servicios de Urgencias. De hecho, en nuestro país afecta a un 3-4% de la población, siendo más frecuente en varones que en mujeres (2/1), debutando con mayor frecuencia en la 3.ª década de la vida.
El cólico renal es la manifestación típica de la nefrolitiasis. Se debe a la sobredistensión de la vía urinaria. El dolor es de comienzo súbito, en la fosa lumbar, y se va intensificando e irradiando hacia ingle y genitales. Cuando el cálculo alcanza la vejiga, el dolor se atenúa y aparece un cuadro irritativo (polaquiuria, disuria y tenesmo). Debe realizarse anamnesis y exploración física completas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Es obligado solicitar: hemograma, orina elemental y sedimento, bioquímica, urocultivo, Rx simple de abdomen, y si: litiasis a edad temprana, familiar, recidivante, bilateral, en riñón único o malformado, o que produzca alteración de la función renal, hacer estudio de litiasis.
En cuanto a pruebas de imagen, en la Rx de abdomen se observa la radiointensidad, tamaño y localización teórica de la litiasis; en la ecografía se puede observar el parénquima renal, ectasias, tamaño y localización del cálculo. La tomografía computerizada (TC) sirve para observar mejor litiasis radiotransparentes y por último la urografía intravenosa(UIV) confirma la localización y tamaño del cálculo, la presencia de retraso funcional que implica cierto grado de obstrucción, así como ureteropieloectasia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con apendicitis aguda, torsión de un quiste ovárico, salpingitis, ruptura de un embarazo extrauterino, cólico biliar, abdomen agudo, trombosis de la arteria renal o pielonefritis aguda.

TRATAMIENTO
Como medidas generales, debe proporcionarse una hidratación adecuada que propicie la expulsión de la litiasis.
Para control del dolor agudo, están indicados los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y espasmolíticos si se precisan. Si hay vómitos o intolerancia oral, realizar el tratamiento vía parenteral, i.m o i.v. Si existe sospecha de infección o cuadro séptico se asociarán antibióticos de forma empírica.
Son criterios de ingreso: dolor rebelde al tratamiento médico, sospecha de uropatía obstructiva o sospecha de sepsis.

PRONÓSTICO
Se recomienda tratamiento expectante cuando el cálculo tenga un diámetro menor de 4 mm, ya que la expulsión espontánea al año es del 90%.
Las complicaciones de la crisis renoureteral pueden deberse a: distensión de la vía urinaria que produzca uropatía obstructiva, anuria o infección.
Los cálculos no expulsables precisan de un tratamiento más agresivo (litotricia extracorpórea, endourología y cirugía que se llevan a cabo por el urólogo).

BIBLIOGRAFÍA
1.-Broseta E, Budía A, Burgués JP, Jiménez Cruz. Manual de Urología Práctica 2004. 211-215.
2.-Worcester EM, Lemann J.Nephrolithiasis. In: Text-book of Nephrology. Massry and Glassock ed. Lippincott Williams and Wilkins, Boston 2000. 1017-1038.
3.-Medina López R, García Matilla F. Dolor urológico. En: García Matilla F, editor. Patología urogenital de urgencia. 1ª ed. Madrid: ENE; 1998.P. 217-27.

1.Proceso de selección de indicadores
La Dirección General de Farmacia de la Agencia Valenciana de Salud debería consultar, y de forma ideal consensuar, con los profesionales sanitarios implicados en la prescripción el tipo de indicadores a utilizar cada año, a través de las asociaciones científicas y profesionales.

2.Información a los prescriptores.
La información de los indicadores del contrato de gestión a cada profesional sanitario debería ser mucho más ágil y atractiva que la que actualmente se ofrece. Se debería combinar la remisión de información individualizada, con la posibilidad de que cada prescriptor pudiese acceder a un nivel de información más detallado para que él mismo pudiera comparar sus datos con los datos globales de su zona de salud, departamento y el conjunto de la CV.

Por otra parte, se debería facilitar al máximo que cada prescriptor pudiera obtener indicadores de uso de cualquier principio activo o grupo terapéutico, o de adecuación de la prescripción (relación diagnóstico-prescripción), al menos al nivel de sus prescripciones o CPA. Es decir, se trataría de dotar al profesional prescriptor de las herramientas necesarias para que pudiera autoevaluarse periódicamente. Este principio es el que impregna por ejemplo el sistema de indicadores australianos.

3.Pago de incentivos por el cumplimiento del contrato de gestión.
El pago de incentivos a los médicos de la AVS por el acuerdo de gestión (mejor sería hablar de productividad variable o plan de incentivos por resultados) debería ser único, sin diferenciarse una cantidad determinada por la "buena prescripción", ya que la prescripción es una actividad más de las múltiples que los clínicos realizan en el desarrollo de sus múltiples y diversas actividades asistenciales.
El pago de incentivos por el acuerdo de gestión debería poderse materializar de tres formas distintas, no excluyentes:
-En metálico. La cantidad máxima a percibir debería ser sustancial (muy superior a la actual) para que fuese realmente incentivadora.
-En días de libre disposición. Proporcional al coste en metálico.
-En inscripciones a congresos, o cursos relacionados con la atención primaria o la medicina en general, que haya decidido el profesional implicado.

4.Peso de los indicadores de farmacia en el total de indicadores del acuerdo de gestión

No debería sobrepasar el 30-33%. Un peso superior sería difícil de defender delante de la sociedad, además de que podría tener un efecto perverso.

5.Tipo de indicadores
a.Se debería tender a que los indicadores de adecuación de la prescripción de cada prescriptor tuviesen más peso que los indicadores de eficiencia, y sobre todo que los puramente economicistas (importe, precio...).
Así, el indicador "Importe por habitante estandarizado" sería de los puramente economicistas, y no debería tenerse en cuenta en el contrato de gestión, ya que con su utilización se transmite la impresión de que el objetivo principal de los Equipos de Atención Primaria en particular, y de los programas de uso racional en general, es el ahorro del gasto farmacéutico. Se deben evitar comentarios o interpretaciones en los medios de comunicación del estilo de: "la administración premiará a los médicos que prescriban más barato o que gasten menos en medicamentos".
En todo caso, la administración podría inspeccionar a los prescriptores particulares que se desviasen mucho de la media estandarizada obtenida por su centro o departamento (p.e. más del 20-30% o menos del 20-30%), por si estuviesen incurriendo en una manifiesta mala práctica clínica.
El mismo o similar argumento se debe aplicar para el indicador "Utilización de medicamentos de precio menor". En su lugar se debería hablar y potenciar de prescripción por principio activo (DOE) y de prescripción de genéricos.
b.Los indicadores de prescripción deberían tener sentido clínico. La agregación de varios indicadores mediante fórmulas matemáticas, complejas o no, pierden su sentido clínico y por tanto no suscitan ningún interés entre los prescriptores
Este sería el caso para los indicadores; "Utilización de medicamentos más eficientes en cuatro subgrupos terapéuticos" e "Intensidad de uso de medicamentos en cuatro subgrupo terapéuticos"
c.Los indicadores deben ser sencillos, pocos y claramente definidos.
d.Los indicadores no tendrían porqué ser los mismos cada año. Debería de haber algunos fijos y otros que podrían cambiar con la periodicidad que se estimara conveniente. Por ejemplo cada año o dos años, para evitar que el esfuerzo por la mejora de la prescripción se limitara a unas pocas patologías o grupos terapéuticos.
e.Cuestión aparte es el indicador "Uso de la Guía Farmacoterapéutica interactiva"
No tiene ninguna justificación su introducción como indicador, ya que la Guía es simplemente una herramienta de consulta y electivamente de ayuda a la toma de decisiones, por lo que evaluar a los prescriptores según la utilicen o no, no tiene ninguna justificación, porque además de fomentar la "prescripción por reflejo espinal", podría acabar por premiar o a los profesionales con menor capacidad clínica. Otra cuestión es que la AVS considere oportuno evaluar la adecuación de las prescripciones realizadas para determinadas patologías tomando como estándar la Guía, a lo cual, en principio, no habría demasiado que objetar.
f.Se debería aprovechar la experiencia de otras comunidades autónomas u otros sistemas sanitarios en la selección de indicadores para aplicar en nuestra Comunidad aquellos que han contado con la mejor aceptación entre los profesionales y han conseguido los mejores resultados (caso de Gran Bretaña y las Islas Baleares).

6.Conclusión sobre los indicadores de farmacia del contrato de gestión de 2009
Tras las argumentaciones anteriormente expuestas, el Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària considera que los indicadores presentados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para el presente año no son adecuados para evaluar a los prescriptores y deberían ser sustituidos por otros con sentido clínico. De los indicadores de los que tenemos información, quizás los utilizados en las Islas Baleares (anexo I, en pdf) son los que suscitan mayor simpatía, tanto por el tipo de indicadores como por la argumentación utilizada para su justificación. En este sentido, conviene precisar que esa comunidad autónoma fue, junto con la Comunidad autónoma de Madrid, la que menor gasto por habitante estandarizado obtuvo en 2008, y todo ello sin hacer referencia en ninguno momento al importe en los indicadores utilizados.
Por otra parte, sería importante que se fijasen indicadores de farmacia para todos los médicos que desempeñan sus funciones para el sistema público, tanto en atención primaria como en especializada, y que se potenciase el funcionamiento real de las comisiones integradas de uso racional de medicamentos en cada departamento con representantes de ambos niveles asistenciales.

Bibliografía
1.-Indicators of quality prescribing in Australian general practice: a manual for users. February 2006. National Prescribing Service (Australia). Published Surry Hills, N.S.W. : National Prescribing Service, 2006.
http://catalogue.nla.gov.au/Record/3697314?lookfor=author:"National%20Prescribing%20Service%20(Australia)"&offset=1&max=10
2.-Indicadores de prescripción "modus operando" en UK: Hemos Leído, 131 de mayo de 2009.
http://www.hemosleido.es/?p=635
http://www.productivity.nhs.uk/Definitions.aspx
3.-Indicadores de calidad de la prescripción. Contrato de Gestión 2009. Govern de les Illes Balears. Servei de Salut.

Talento y talante
se conjugan con
tiento y aguante.

La atención primaria (AP) implica un abordaje multidisciplinario de las actuaciones en salud, y el trabajo en equipo es uno de sus pilares organizativos. Los profesionales que componen los equipos de AP conforman un grupo y, como tal, están inmersos en las dinámicas y demandas grupales e intergrupales.

Dentro de este clima organizativo la mayoría de las personas son capaces de dar de sí más de lo esperado si las condiciones lo estimulan. La capacidad de logro, la autonomía delegada, el nivel de participación en la responsabilidad final de los objetivos de la empresa son poderosísimos motores de la motivación. Sin duda las cualidades internas de los miembros del equipo, su pasta, su capacidad de soportar la tensión, de generar empatía, de comprensión, y de frustración son vitales, pero todas ellas pueden ser insuficientes para contener las malas cualidades de un sistema, de una organización.

La creencia de que un centro ideal estaría formado por personas similares, dispuestos, animosos y motivados, no sólo es una utopía, sino que es un aburrimiento. El clima emocional de un equipo no se basa en la amistad de sus miembros, sino en la capacidad de estos por ilusionarse en un proyecto. Pero no basta con liderazgo, proyectos, respeto y compromiso. El talento constituye un factor determinante en el desarrollo de la capacidad de los distintos trabajadores de un equipo de producción de alto rendimiento, y va a estar marcado por la presencia o carencia de determinadas habilidades y conocimientos en estos profesionales.

A través de cuatro grandes categorías identificamos 14 habilidades fundamentales que a su vez se van a distribuir, en función de sus respectivos grados de desarrollo previsto, en tres niveles diferenciados (tabla 1-ver pdf). Por un lado, habilidades de desarrollo temprano, que deberían estar generalizadas entre todos los profesionales antes de 6 meses y serán un requisito fundamental, como las capacidades de comunicación y dirección de equipos; de desarrollo medio, que deberían formaran parte de las destrezas de un buen número de profesionales, como la capacidad de influencia y los conocimientos idiomáticos; y de desarrollo tardío, con las que solo contarían una minoría de profesionales y entre la que se cuentan la red de contactos o la tolerancia a la tensión.

En definitiva, serán las competencias preferenciales pertenecientes al grupo de habilidades relacionales las que van a incrementar su demanda de cara a los próximos años. Supondrán, junto con las habilidades organizativas, el 30% de la demanda global de habilidades de los trabajadores de un equipo, siendo las más determinantes frente a los conocimientos especializados y las habilidades motivacionales. Esta circunstancia va a ser reflejo "del incremento de las demanda de habilidades intrínsecas a las personas, y la deducción de aquellas que pueden ser desarrolladas de forma más sencilla mediante formación o entrenamiento".

La orientación de los Equipos de Atención Primaria hacia modelos integrados de salud configura un escenario en el que estas habilidades relacionales van a ser fundamentales para lograr una transformación positiva ante situaciones de conflicto en el seno de los equipo, potenciando el desarrollo y la creatividad de las personas que lo integran.

"Los grandes talentos de la historia no se preparaban para el éxito, sino para el error, algo de lo que sacar una lección".

Bibliografía
1.-Yacimientos de empleo y habilidades. Horizonte 2010. Disponible en: http://www.infoempleo.com/informe_yacimientos/inicio.asp
2.-Gené Badia J, Contel Segura C, Esteve i Orti C. La función directiva en el equipo de atención primaria: la necesidad de integrarla EN: Gené J, Contel JC. ED. Gestión en Atención Primaria. Barcelona 2001; Masson S.A.; 1-20.
3.-March Cerdá JC, Oviedo-Joekes E, Romero Vallecillos M, Prieto Rodríguez MA, Danet A. [Emotional map in Andalusian primary care teams.]. Aten Primaria. 2009a;41:69-73
4.-Borrell Carrió F. [Health teams: a problem or solution?]. Aten Primaria. 2009b;41:73-75

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONTROL DE LOS PACIENTES ANTICOAGULADOS.
Asencio Aznar A.
Centro de salud Mutxamel. Alicante.
Palabras clave: anticoagulación oral, control, interacciones
INTRODUCCIÓN
El INR de los pacientes tratados con anticoagulantes orales está influido por factores que pueden provocar cambios en su control. A los pacientes que se encuentran fuera de rango les realizamos una encuesta para conocer aquellas circunstancias que puedan influir en su mal control y permitir un mejor ajuste de la nueva dosificación.
OBJETIVOS
Conocer las diferencias en la variables estudiadas entre los pacientes en rango y los fuera de rango y su posible influencia en el grado de control.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de casos y controles. Criterio de inclusión pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria. Criterio de asignación: grupo casos, pacientes fuera de rango ampliado, grupo controles, pacientes en rango ampliado. Muestreo aleatorio simple. Variables de estudio: Sexo, edad, grado de control, olvido de dosis, exceso de dosis, cambios en el tratamiento concomitante, cambios dietéticos, cambios ponderales, fiebre, vómitos o diarrea, ingesta de alcohol. Determinación de Odds Ratio y significación estadística.
RESULTADOS
Se ha recogido una muestra de 61 pacientes en cada grupo. 26 pacientes en el grupo de casos modificaron su tratamiento concomitante y 6 en el grupo control. 6 pacientes modificaron su dieta en el grupo casos y 1 en de controles. 7 presentaron fiebre en el grupo casos y 1 en el de controles.
CONCLUSIONES
La presencia de fiebre, los cambios en el tratamiento y los cambios dietéticos mostraron diferencias significativas entre los pacientes en rango y los pacientes fuera de rango de la muestra estudiada y pueden condicionar su control. 

 REVISIÓN SOBRE LA PREVALENCIA DE PATOLOGÍAS MENTALES EN INMIGRANTES
Quirós Bauset C.
Palabras clave: inmigrantes, depresión, ansiedad             
INTRODUCCIÓN
Los trastornos mentales se manifiestan como la segunda causa de consulta sanitaria entre la población inmigrante en nuestro país. Su prevalencia es significativamente más elevada en inmigrantes que en la población autóctona ya que este colectivo se ve forzado en ocasiones a sobrevivir en condiciones precarias que pueden repercutir negativamente en su estado de salud psíquica. De entre todas las patologías mentales las más comunes en la población inmigrante son las relacionadas con trastornos de ansiedad y depresivos debido a los procesos de adaptación y a las dificultades ambientales ligadas a la emigración.
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo fue analizar los estudios realizados en España desde el año 2000 hasta el 2008 dirigidos a determinar la prevalencia de patologías mentales en los inmigrantes afincados en este país.
MATERIAL Y MÉTODOS
Con esta finalidad se efectuó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: MEDLINE, MEDLINE In-process, EMBASE, CINAHL y pascal Database (OVID). Se seleccionaron los estudios observacionales transversales realizados sobre Inmigrantes de cualquier procedencia, sexo y edad, legales e ilegales, afincados en España, dirigidos a determinar la prevalencia de trastornos mentales. Se evaluó su calidad metodológica y se analizaron sus resultados.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
La búsqueda produjo 5 artículos que cumplieran los criterios de inclusión, los cuales muestran prevalencias muy diversas de distintas patologías mentales (ansiedad y depresión) en inmigrantes. De este estudio se concluye que el número de estudios realizados en España para determinar la prevalencia de patologías mentales en inmigrantes es muy escaso y afirma la necesidad de realizar nuevas investigaciones al respecto. 

 

 

 Trabajos de investigación presentados en modalidad panel.

 Premio al mejor trabajo de investigación presentado en modalidad panel. 20º Congreso SVMFiC
RETINOPATÍA DIABÉTICA EN AP. VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR
Piquer Franch I, Soler Bahilo E, Puga Rodríguez C, Lacomba Aladren  B,  Torres Miravet R, Porcar Centelles M.
Centro de salud Carinyena. Castellón.
Palabras clave: retinopatía diabética, atención primaria, variabilidad interobservador          
OBJETIVO
Conocer la variabilidad interobservador entre un grupo de médicos familia y un oftalmólogo, en la lectura de una serie de retinografías de pacientes diabéticos, antes y después de recibir una sesión formativa. Comprobar la validez de la retinografía para el cribaje de la retinopatía diabética en atención primaria.
MATERIAL Y MÉTODOSEstudio descriptivo transversal. Se presentaron las retinografías de 40 pacientes DM2 a un grupo de 11 médicos de familia, debían clasificarlos en patológicos y no patológicos, antes y después de recibir una sesión formativa. Patrón estándar, el oftalmólogo. Se calcularon índices Kappa, y los indicadores de validez, sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN).
RESULTADOS
El 65% de las imágenes presentadas eran patológicas, el 35% no patológicas. (10% retinopatía diabética (RDNP) leve, 35% moderada-severa, 15% proliferativa (RDP) y 5% sólo edema macular). Resultados previos a la sesión formativa: Kappa 0.48 (IC 95% 0.4-0.56) moderada, S 71.3%, E 80%, VPP 87% y VPN 60.2% Tras la sesión formativa: Kappa 0.57 (IC 95% 0.48-0.66) moderada, S 95.1%, E 58%, VPP 81% y VPN 86.5%. Comparación índices Kappa 0.525 (IC 95%) 0.47-0.59 χ2 2.41 (p=0.12).
CONCLUSIÓN
El retinógrafo es un método válido para el cribado de la retinopatía diabética en atención primaria. El grado de variabilidad interobservador se mantuvo moderado, no siendo estadísticamente significativo. Pero se observó un aumento de la sensibilidad, aumentando el número de pacientes enfermos correctamente diagnosticados, con una reducción de la especificidad, incrementándose los falsos positivos; aunque el 58% de pacientes sanos no fuesen derivados a las consultas de oftalmología. 

 

USO DE UN RETINÓGRAFO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Ruano Arráez M.L., García Beviá S, Gómez Moreno N, López Acuña E, Pastor Martínez I, García Santafé R.
Centro de salud Hospital Provincial-El Pla. Alicante
Palabras clave: fondo de ojo. atención primaria. accesibilidad a los servicios de salud.         
OBJETIVO
Valoración del uso del retinógrafo en un centro de salud.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo transversal. Se incluyeron pacientes del centro de salud a los que se realizó fotografía digital del fondo de ojo a petición de su médico en un período de 22 meses. El equipo de enfermería formado obtuvo las imágenes con una cámara no midriática (CNM) modelo TRC-NW200. Las fotografías fueron valoradas por un oftalmólogo del hospital de referencia que indicaba la actitud a seguir. El tiempo medio transcurrido entre la solicitud de dicha prueba y la recepción del resultado fue de aproximadamente 1 mes.
RESULTADOS
De 214 registros, se desestimaron 11 pacientes (5%) por mala calidad de la imagen obtenida. Del total de fotografías valorables (203), un 76% fueron normales y en un 24% se detectó patología (maculopatía 54.5%, retinopatía no proliferativa 41.5%, retinopatía proliferativa 4%). La retinopatía y maculopatía coexistían en ciertos pacientes. En 30 casos (15%) se recomendó derivación a consultas de oftalmología para estudio y a 3 pacientes (1.5%) se remitió urgente al hospital. En el resto se aconsejaba seguimiento en primaria (170 pacientes, 83.5%).
CONCLUSIONES
1. Es necesaria la sensibilización de los profesionales de atención primaria para potenciar el uso del retinógrafo, conocida la importancia del diagnóstico precoz de la retinopatía diabética. 2. Se ha conseguido mejorar la accesibilidad a esta prueba, en comparación con los 7 meses aproximadamente de demora que existe en el servicio de oftalmología. 

 

ESTUDIO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Barragán Vischi L, Abuomar L, Juan Espert F, Gil Latorre F.
Centro de salud Alacuàs. Valencia
Palabras clave: diabetes tipo2, riesgo cardiovascular; atención primaria
OBJETIVOS
Determinar la frecuencia, factores de riesgo cardiovascular y el grado de control de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), según consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), en 2007-9
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo transversal. a realizar en CS urbano con una población de 31.000 habitantes.
TIPO DE MUESTREO
Muestreo aleatorio sistemático consecutivo revisión de historias clínicas electrónicas en mayores de 30 años
TAMAÑO MUESTRAL Para frecuencia esperada de DM2 del 7%, intervalo de confianza 95% y precisión 5% n= 100.
MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES Edad, sexo, hemoglobina glicosilada (HbA1c), tabaquismo, tensión arterial. (TA), lípidos, tratamiento antidiabéticos orales (ADO) y/o insulina, autocontroles glucemia.
RESULTADOS PRINCIPALES
 Frecuencia de DM2 es 7.86 %, Las medias de HbA1c, TA, Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos son respectivamente: 7.07mg/dl, 140/77mmHg, 191mg/dl; 118mg/dl, 53mg/dl y 144mg/dl. Sexo 51% hombres, 49% mujeres. 54 % no fuman, 13% fuman, no consta 33% 67 % tratados con ADO, 26 % insulina 59 % realiza autocontrol de glucemia
CONCLUSIONES
La frecuencia de diabetes en nuestro estudio es similar al esperado, por lo cual la captación es buena. El grado de control en el estudio es aceptable para HbA1c, colesterol total y HDL. La TA, LDL y triglicéridos están por encima de lo esperado, por lo que debemos hacer hincapié en el control de estos parámetros. Mejorar el registro de fumadores e incentivar el abandono del tabaco. 

 
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, ÁCIDOS GRASOS SATURADOS, PRODUCTOS CÁRNICOS.     FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARNE Y PESCADO EN POBLACIÓN DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Sotos-Prieto M, Quiles-Guiñau L, Sorlí J.V., Olivares L, Guillén M, Corella D.
Centro de salud de Jávea. Alicante.
Servicio de Medicina Preventiva, Universidad de Valencia. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición. Valencia.
OBJETIVO
El consumo elevado de grasas saturadas procedentes, en gran parte, de la ingesta de carnes rojas y embutidos se asocia con mayor riesgo cardiovascular (ECV), inversamente al consumo de pescado. Nuestro objetivo fue conocer la frecuencia de consumo de carne y pescado en pacientes de edad avanzada y alto riesgo cardiovascular (RCV) y evaluar diferencias según edad, sexo y factores de RCV.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal. Se estudiaron 908 participantes (324 hombres y 584 mujeres) de alto RCV (media edad: 67+/-6 años) bien diabéticos o con tres o más factores de RCV reclutados en centro de salud. Se obtuvieron datos clínicos, bioquímicos y de dieta a través de cuestionarios validados. Se analizó la frecuencia de consumo de los alimentos más representativos del grupo de carnes y pescado.
RESULTADOS
El consumo de carnes y embutidos fue significativamente superior en hombres que en mujeres (6,0±2,9 vs 5,5±3,0 v/sem P=0,039; 5,2±3,7 vs 4,4±3,4 v/sem, P=0,001; respectivamente). La frecuencia de consumo de pescado fue 3,1±1,6 v/sem sin diferencias entre sexo. Aquellos con una edad inferior a 67,3 años presentaron un consumo superior de ternera, cerdo y cordero que los de edades superiores.

 

 PREVALENCIA DE ESTEATOSIS HEPÁTICA EN UNA SUBPOBLACIÓN DE DIABÉTICOS Y OBESOS QUE ACUDEN A UN CENTRO DE SALUD
Matoses D, Albert G, Peset A, Blanes N, Morales-Olivas FJ, Estañ L.
Centro Salud Almàssera. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia
La esteatosis hepática es la acumulación de lípidos en el citoplasma de los hepatocitos. Por su etiología puede clasificarse en alcohólica y no alcohólica (EHNA).
OBJETIVOS: Conocer la prevalencia de EHNA en las subpoblaciones con diabetes tipo2 (DM-2) y Obesos de un Centro de Salud durante un año y las diferencias en los datos antropométricos y glucémicos
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional y transversal en mayores de 18 años con obesidad y/o diabetes diagnosticados de EHNA por ecografía. Recogemos datos antropométricos y parámetros glucémicos.
RESULTADOS
Presentamos los datos de 80 pacientes con obesidad y/o DM-2 (33 mujeres) presentan una media de edad de 59,6+13,3 años. El Índice de Masa Corporal (IMC) es de 33,3+5,4 y el perímetro abdominal de 109+13 cm. De éstos, 28 presentan signos ecográficos negativos y de los restantes, 52 presentan EHNA. Se observan diferencias estadísticamente significativas en la talla, el peso y el perímetro abdominal que presentan valores mas altos en los pacientes con EHNA (p<0.05). No se observan diferencias significativas en el IMC. Al analizar los valores de glucemia, hemoglobina glicosilada, insulinemia y HOMA, no observamos diferencias significativas entre los diagnosticados de EHNA y los que no lo están.
CONCLUSIONES
La prevalencia de EHNA en nuestra subpoblación es muy elevada (65%), algo mas baja que la descrita en otros trabajos. El hecho de no observar diferencias en los parámetros glucídicos habla a favor de que la resistencia a la insulina se asocia a la obesidad pero no todos los obesos desarrollan EHNA diagnosticada ecográficamente. 

 

 EFECTIVIDAD DE LA EZETIMIBA EN EL CONTROL DE LA DISLIPEMIA DIABETICA
Sánchez Mollá M, Tarancón Pérez J, Álvarez Mujica S, Candela García I, Ferrández Navarro J, Huertas Ripoll M.
CAP Raval Elx. Alicante
OBJETIVO
Describir la efectividad de la adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas en el control de la dislipemia diabética. MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO: Estudio no controlado antes-después. Consultorio periferico ambito rural. SUJETOS Y MEDICIONES: Seleccionamos 30 pacientes de 85 diabéticos registrados en el cupo con colesterol fuera de objetivos según guias ATP III Y del ADA pese a tratamiento con estatinas (35% de los diabéticos no cumplían objetivos). Medimos todo el perfil lipídico antes y después de añadir 10 miligramos de ezetimiba a su tratamiento. La nueva medición se realizó a las 4 semanas. Los pacientes estaba en tratamiento con atorvastatina 10 ó con simvastatina 20 mgs. Los pacientes fueron reclutados por la enfermera de la unidad básica asistencial (UBA) cuando acu-dían al programa de control de su diabetes. Si no acudían se les llamaba por teléfono. Se les pidió consentimiento informado y ninguno rechazó la invitación a participar. Las determinaciones se realizaron utilizando el analizador calibrado Cardiocheck.
RESULTADOS
Observamos una reducción de colesterol total (p<0.0001), LDL total(p<0.0001) , y triglicéridos (p=0.003). El 72 % (IC95 50,4-87,1) de los pacientes alcanzó un nivel de LDL-colesterol menor de 100 mgs/100ml. El descenso del LDL-colesterol fué del 37%.
CONCLUSIONES
La adición de ezetimiba fué efectiva a la hora de alcanzar un objetivo de control de colesterol LDL en pacientes diabéticos. El descenso medio del colesterol fué mayor al esperado.
Conflicto interés: Tiras reactivas y analizador bajo patrocinio del laboratorio MSD. No financiación adicional.

 

 INFLUENCIA DEL HÁBITO TABÁQUICO BASADO EN EL TEST DE LA COTININA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Morales Suárez_Varela M, Quirós Bauset C, Llopis González A, Martín Escudero J.C, Vicedo Cabrera A, Gimeno Clemente N.
Fundación de la Comunidad Valenciana para la Investigación. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia.
Palabras clave: tabaco, hipertensión, cotinina                    
OBJETIVO
Evaluar el hábito tabáquico en el control de la hipertensión arterial (HTA) mediante entrevista y determinación de los niveles de cotinina urinaria (CU).
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal (1997-2002) en una muestra de población general (15-89 años) de la provincia de Valladolid (n=1514). Se utilizaron los criterios de la OMS para diagnosticar HTA, diferenciando entre controlada y no controlada. Se determinó el hábito tabáquico en no fumadores, fumadores y exfumadores mediante entrevista (cigarrillos/día) y obtención de niveles de CU. Se estratificó por sexo y se calcularon frecuencias absolutas y relativas (Chi2 para variables cualitativas, ANOVA para cuantitativas, 95% de nivel de significación).
RESULTADOS
La prevalencia de la HTA es del 20,54% (n=311), de los cuales el 32,4% la presentan controlada. En el grupo de HTA controlada hay un mayor porcentaje de no fumadores (51,4%), presentando los valores de CU más altos las mujeres fumadoras (1784,67±1337,30 ng/ml)

 

 CONTROL ACO EN EL CENTRO DE SALUD
Porcar Centelles M. ,Soler Bahilo E. ,Torres Miravet R. ,Lacomba aladren  B, Piquer Franch I., Agut Borras L.
Centro de salud Carinyena. Castellón.
Palabras clave: Sintrom, anticoagulación oral, Atención Primaria
OBJETIVO
 Principal: Conocer el grado de satisfacción de los paciente anticoagulados con sintrom controlados en nuestro centro de salud, Secundario: Valorar la existencia de buen control de INR de forma ambulatoria de los pacientes anticoagulados a nivel de atención primaria
MATERIAL Y MÉTODOS
 Estudio observacional realizado en nuestro centro de salud a todos los pacientes que toman Sintrom con control de INR de forma ambulatoria, a partir de una encuesta validada de satisfacción donde se incluyen un total de 9 de ítems. Mediante el sistema Intralab se realizó la búsqueda de los últimos 5 registros de INR de los pacientes incluidos en el estudio.
RESULTADOS
 Tras el análisis de los resultados obtenidos en la encuesta se objetiva que el 99% de las respuestas a lo ítems son "muy de acuerdo" o "de acuerdo", siendo inferior al 1% las respuestas no satisfactorias. Entre los ítems más valorados se encuentra el de satisfacción respecto al trato del personal sanitario con un total de 82% de paciente muy de acuerdo y 18% de acuerdo y el ítem relacionado con el tiempo de espera de los resultados con 67% de "muy de acuerdo" y 33% "de acuerdo". En el ítem de satisfacción en general del control ambulatorio se obtiene un alto grado de satisfacción, con muy alta en el 63% y el alta en el 37% restante, frente al control hospitalario dado que el 85,2% no estaría dispuesto a volver a realizarse el control de forma hospitalaria. Se calculó un promedio de valores de INR 2.462 +/- 0.4 (IC95% 0.1). Un 47% son mujeres y un 53% son varones. Un 89%, llevan tratamiento con anticoagulantes orales por FA, un 0.08% por valvulopatía, 0.015% por TVP y 0.015% por ACV.
CONCLUSIÓN
Los pacientes que son controlados en nuestro centro de salud por la toma de ACO (Sintrom) presentan alto grado de satisfacción. Valorando sobretodo el trato y la accesibilidad de personal y del centro y el menor tiempo requerido para la realización del control y la obtención de resultados respecto al hospital. Se logra un buen control del paciente en el lugar terapeutico mas cercano al paciente . Permite que el medico de familia asuma la globalidad del paciente anticoagulado. 

 

 TAMBIEN LOS AUTISTAS TIENEN MÉDICO DE FAMILIA
Martínez Avilés V, Nieto Sánchez J.M., Beltrán Riquelme F.J., Tamarit Torres J.N.,  Lafuente, J.M., Vivancos Albentosa, M.
Centro de salud San Blas. Alicante
Palabras clave: autistas
OBJETIVO
Describir las características, enfermedades asociadas y medicación que reciben los residentes de un colegio de autistas adultos. método: estudio descriptivo transversal. Se analizan 47 residentes con Trastorno del Espectro Autista (TEA) según DSM IV. MÉTODO
Variables: edad, sexo, enfermedades asociadas, número y tipo de medicaciones que reciben de forma crónica.
RESULTADOS
36 (76%) son varones y 11 (24%) mujeres, con una edad media de 25,8±5,3 años. Todos los pacientes sufren algún tipo de TEA, incluyendo 1 con síndrome de Asperger, 1 con Esclerosis Tuberosa y 1 con Síndrome X Fragil. Enfermedades asociadas: retraso mental profunDo (34%), epilepsia (12,8%), ceguera (6,4%), incontinencia de esfínteres (14%). La media de fármacos que reciben es 3±1,6 (r:0-8), 42(89,5%) precisan tratamiento con neurolépticos sobre todo risperidona y olanzapina, precisando combinación de 2 neurolépticos 12(26%) y de 3:9 (19%). Como medicaciones asociadas: ansiolíticos (alprazolam y clonazepan); 14(30%) fármacos con acción antiepiléptica; 25(53%) (topiramato:23,4%; acido valproico 10,6%; carbamacepina 10,6%); antidepresivos (fluoxetina o fluvoxamina) 8 (17%). CONCLUSIONES
Los adultos con TEA son de difícil control, reciben polimedicación especialmente neurolépticos y padecen enfermedades graves asociadas. Por la dificultad de control fuera de su ámbito, el médico de familia debe conocer y asumir el control y seguimiento e estos pacientes.

 

 MEDICIÓN DE LA COMPOSICIÓN GRASA CORPORAL: ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MÉTODOS TRADICIONALES (PLIEGUES CUTÁNEOS Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS) Y LA IMPEDANCIA ELÉCTRICA.
Quiles Guiñau L, Miquel Feucht M, Estruch Vidal MªC, Cabrera Santacreu A, Aparicio Bellver L, Victoria Fuster A.
Centro de salud Jávea. Alicante.
Dpto. Anatomía Humana U.Valencia
Palabras clave: composición corporal, tejido adiposo, impedancia eléctrica                                 
INTRODUCCIÓN
La proporción de grasa corporal constituye un dato de interés como factor predictivo de riesgo cardiovascular y en la valoración nutricional. Actualmente su determinación puede realizarse con diferentes métodos.
OBJETIVO
Realizar un análisis comparativo de cuantificación del tejido adiposo en la composición corporal, entre la impedancia bioeléctrica y los pliegues cutáneos y las medidas antropométricas.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal. Participaron 50 personas (18 hombres y 32 mujeres). Diferentes IMC y con edades entre los 23 y 56 años. Cuantificación de la grasa mediante impedancia de dos formas: bipolar (mano-mano) y tetrapolar (mano-pie). Se determinaron la estatura, peso, diámetros de cintura, cadera y pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular, suprailiáco y abdominal). Se aplicaron las fórmulas de Brozeck, Siri, Lean, Deurenberg y Faulkner por ser las más aceptadas.
RESULTADOS
Tomando la impedancia eléctrica tetrapolar como dato de referencia, el resto de métodos proporcionan valores de grasa corporal muy dispares, de media muy inferiores y con rangos +/- muy elevados, los cuales son acentuados en el sexo femenino.
CONCLUSIONES
La impedancia bioeléctrica tetrapolar constituye el mejor método para cuantificar la grasa corporal. La impedancia bipolar sólo mide la grasa a nivel de cintura torácica, obviando la grasa en miembros inferiores y región abdominal. Las ecuaciones no se pueden considerar métodos válidos por los amplios márgenes en sus resultados, debidos en parte a la obtención de los datos en la medición de los pliegues. 

 

 ANALISIS CUANTITATIVO Y CUALITATIVO DE LA DEMANDA SIN CITA DE UN ZONA BASICA DE SALUD
Sánchez Molla M, Miralles Gisbert S, González Botella A, Mira Castejón L.
CAP El Raval. Elx. Alicante.
Palabras clave: sin cita, demanda
OBJETIVOS
1.realizar un estudio para: cuantificar estas visitas midiendo su frecuencia. Análisis cuantitativo.
2.valorar inicialmente cuales son los motivos de acudir sin cita más incidentes en medicina familiar. Análisis cualitativo de la demanda.
3.desarrollar protocolos conjuntos médico-enfermería para los problemas leves que generan mayor asistencia, catarros sin fiebre, diarreas, heridas, contusiones, infecciones orina, etc.
MATERIAL Y METODOS
El estudio lo realizamos en una zona básica salud urbana. Medimos utilizando la herramienta informática DATAMART de ABUCASIS todos los pacientes sin cita en todo el año 2008, cuantificando frecuencia de pacientes sin cita en medicina familia y en pediatría. Realizamos un registro de los pacientes sin cita desde 1 de noviembre 2008 hasta 15 diciembre 2008 y muestreo aleatorio(números aleatorios EPIINFO) seleccionando 120 contactos sin cita previa donde analizamos los motivos de consulta(analisis cualitativo).
RESULTADOS
Encontramos una frecuencia de 4,8% de pacientes sin cita en medicina familia y de un 10% en pediatría. Los motivos mas frecuentes de acudir sin cita fueron vías respiratorias altas 22%, osteomuscular 21%, gastrointestinales 15%, infecciones bajas tracto urinario 7% ,mareo 5%, ojo rojo 5%, cefalea 3%, odontalgias 3% y heridas 3%.
CONCLUSIONES
Supone en nuestra zona una carga adicional del 5 % y los motivos mas frecuentes suelen ser problemas que se puede abordar en la consulta a demanda de enfermería tras realizar una protocolización de estas patologías. Iniciamos la fase de desarrollar e implementar estos protocolos. Realizaremos nuevo estudio para valorar el efecto del filtro de enfermería utilizando estos protocolos conjuntos sobre la atención al paciente sin cita. 

 

 GESTION DE CONSULTAS EN ATENCION PRIMARIA: ¿DÓNDE ESTAMOS?
Gómez Moreno N, García Santafé R. García Beviá S.
OBJETIVO
Analizar las características de las consultas médicas en atención primaria. Emplazamiento: 8 Centros de salud (CS) del Departamento de San Juan de Alicante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Análisis del tipo de consulta y los tiempos de espera y de consulta mediante observador externo en tiempo real. Registro en plantilla validada por estudios previos. Periodo: Año 2008, previo a la implantación del Plan Antiburocrático. Tamaño muestral: para un proporción esperada de 0.08 y precisión 0,02. Se analizan 1216 consultas distribuidas de forma proporcional en los diferentes centros y selección aleatoria de médicos en cada centro.
RESULTADOS
Pacientes: Edad: 56,0 años (54,8-57,1); 60a (47,1%); 38,8% hombres (n=473). Tipo de consulta: Motivo sólo burocrático (B) 38,8%; Clínico+Burocrático (C+B) 24,3%; Sólo clínico (C) 20,2%; Clínico+Burocrático + Resultados (C+B+R) 4,4%; Sólo dar resultados (R) 4,1%; Clínico + Dar resultados (C+R) 3,6%; Burocrático+Resultados (B+R) 3,5%. Los motivos burocráticos aumentan con la edad (44% grupo 70-79 años vs 26,3% en 20-29ª; p=0.001). Sin diferencias por género. Diferencias de consulta sólo burocrática entre los 8 CS de 27,6% a 54,1% (p=0.001). Tiempo de consulta/paciente 6,37 minutos (IC95% 6,03-6,70). Sin diferencias por género ni edad.
CONCLUSIONES
La burocracia en 2008 era el primer motivo de consulta (40%) con diferencias importantes entre centros de salud (27% a 54%). El tiempo medio es inferior al deseable (diez minutos). Son necesarias medidas dirigidas a aumentar el contenido clínico y disminuir el administrativo. 

 

ERRORES MÉDICOS: COMO LOS PERCIBE EL PACIENTE CON FIBROMIALGIA
García Ruiz-Rozas J, Suberviola Collados, V, Alborch Bataller V, Costa Alcaraz A.M., Pujades Aparicio A.
Grupo de trabajo de bioetica de la SVMFiC
Palabras clave: errores médicos, fibromialgia                      
OBJETIVOS
Describir como perciben los errores médicos mediante un cuestionario, los pacientes con fibromialgia que acudieron a la jornada para pacientes del congreso de la SVMFiC del año 2007
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño: Estudio descriptivo transversal Población de estudio: Pacientes con fibromialgia seguidos en Atención primaria, que acudieron a unas jornadas sobre su enfermedad. Tamaño muestral: 45 Instrumento de medida: Cuestionario semiestructurado con 4 preguntas abiertas y 3 cerradas.
RESULTADOS
75 pacientes acudieron a la jornada y 45 contestaron el cuestionario, de los cuales el 51.1% opina que los médicos cometen errores "a veces", el 32.14% principalmente por falta de preparación y el 17.86% por falta de tiempo. El 86.66% desearían ser informados siempre del error cometido. Su reacción ante el error: el 24.49% "dependería de la gravedad" y lo "aceptaría". Tan solo un 4.44% reaccionaría con enfado. Sobre el 64.44% de los encuestados se había cometido algún error médico y de ellos el 35,49% principalmente en el diagnóstico.
CONCLUSIONES
El número de respuestas fue elevado. Un poco más de la mitad de los pacientes había sufrido algún error médico destacándose en el diagnostico La mitad de los pacientes perciben que los médicos a veces se equivocan y la mayoría desearía ser informado. Destaca el bajo porcentaje de pacientes que reaccionarían con enfado ante el error médico 

 

PREVALENCIA DE USO DE FÁRMACOS INAPROPIADOS EN ANCIANOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Peiró Martí E, Vilar Palop M, Navarro Vicente M, González Dosset L, Arroyo Jimenez M, López Sepulveda M.A.
Cs PAterna, CS Lliria
Centro de salud de Paterna. Centro de salud de Lliria. Valencia.
Palabras clave: fármacos, inapropiados, ancianos, Beers
OBJETIVO
Determinar y describir la prevalencia del uso de fármacos potencialmente inapropiados en ancianos en la atención primaria del departamento de salud 6 de Valencia, así como la prevalencia de ancianos polimedicados.
MÉTODO
Estudio descriptivo, observacional y tranversal a partir de datos recogidos en Abucasis. Se llevó a cabo en el Centro de Salud de Paterna (Valencia). Se recogieron variables como la edad el sexo, la presencia de polimedicación y así como cada uno de los fármacos incluidos en la lista de fármacos inapropiados en ancianos independientemente de su patología según los criterios de Beers (actualizados en 2002).
RESULTADOS
Obtuvimos una muestra con 155 pacientes de los cuales el 63'8% fueron mujeres y el 36'1% fueron hombres. La edad media fue de 74'22 años. La prevalencia de pacientes de pacientes polimedicados fue del 31'6%. De los pacientes polimedicados el 71'4% eran mujeres y el 28'5% eran hombres. La prevalencia de uso de fármacos no apropiados incluidos en el listado independientemente de patología previa de Beers (2002) fue del 18'1%. Siendo los fármacos más utilizados el Diazepam (25%), la Doxazosina (21'4%), la Fluoxetina (10'7%) y el Cloracepato (10'7%). De los pacientes que recibían algún medicamento incluido en los criterios de Beers el 64'2% eran mujeres y el 35'7% hombres.
CONCLUSIONES
La prescripción ha de ser un proceso dinámico y ajustado a cada paciente, en el caso de los ancianos tenemos herramientas para evitar el uso de fármacos inapropiados que deberíamos de conocer y aplicar. 

 

¿DEBEMOS PREVENIR LA APARICIÓN DE OSTEOPOROSIS EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDES INHALADOS?
Rosell Domínguez M, Gonzálvez Perales J.L.
Centro de salud Algemesí-Plaza de la Ribera. Valencia.
Palabras clave: osteoporosis tratamiento corticoides inhalados                                                              
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
Los corticoides inhalados (CI) se emplean como tratamiento prolongado en pacientes con enfermedades crónicas muy prevalentes como el asma y la bronquitis crónica. El uso a largo plazo de este fármaco nos plantea la duda respecto a si deberíamos prevenir la posible aparición de una osteoporosis inducida por corticoides.
MATERIAL Y MÉTODOS
Búsqueda y lectura crítica de las publicaciones de los últimos 10 años. Fuentes utilizadas: Pubmed y la Cochrane Library Plus. Combinación de términos en texto libre (corticosteroid, inhaled, bone density, fracture, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, osteoporosis) con los operadores booleanos AND y OR.
RESULTADOS
De los estudios que se han realizado a más largo plazo, destacamos: EUROSCOP: no se evidenció aumento de riesgo de fracturas ni de cambios en la densidad de masa ósea (DMO). ISOLDE: no se demostró aumento de la tasa de fracturas. Lung Health Study II: no hubo diferencias en el número de fracturas, pérdida de altura ni nuevo diagnóstico de osteoporosis.
CONCLUSIONES
1. No hay evidencia que avale la necesidad de prevenir la osteoporosis en pacientes en tratamiento crónico con CI. 2. Los principales estudios no demuestran mayor incidencia de fractura ni cambios en la DMO en pacientes tratados con CI a largo plazo a las dosis recomendadas. 3. Es necesaria la realización de estudios adicionales a más largo plazo para evaluar los posibles efectos adversos del uso prolongado de CI sobre el metabolismo óseo. 

 

CARACTERÍSTICAS DE LOS INMIGRANTES CON SÍNDROME DE ULISES EN VALENCIA
Quirós Bauset C , Morales Suárez_Varela M, Achotegi Loizte J, Cervera Boada P, Pérez Fuster J.V., Gimeno Clemente N.
GdT Atención a la Población Inmigrante de la SVMFYC. Fundación de la Comunidad Valenciana para la Investigación. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia.
Palabras clave: inmigrantes, depresión, ansiedad             
INTRODUCCIÓN
Uno de los cuadros psiquiátricos más frecuentes entre los inmigrantes extracomunitarios no regularizados es el llamado Síndrome de Estrés Crónico del Inmigrante o Síndrome de Ulises. Se generalizó a partir del año 2000 cuando las condiciones de los inmigrantes se complicaron y consiste en una gran sintomatología ansioso-depresiva, a caballo entre el estrés agudo y los trastornos adaptativos, que engloba cuatro áreas sintomatológicas: depresiva, ansiosa, somatomorfa y disociativa.
OBJETIVO
El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de este Síndrome en los inmigrantes demandantes de asistencia sanitaria y describir sus características sociodemográficas, de trasfondo cultural y familiares.
METODOLOGÍA
Para ello se reclutó a una muestra de los inmigrantes mayores de 14 años que demandaron asistencia sanitaria en el Departamento Sanitario 10 de la Comunidad Valenciana. Se les realizó una entrevista relativa a sus características personales y a la presencia de los síntomas que definen el cuadro. El diagnóstico fue confirmado por un especialista en psiquiatría, en total 111 encuestas.
RESULTADOS
Se obtuvo una prevalencia de Síndrome de Ulises del 17.02% (17.65% en hombres y 15.38%en mujeres). La principal procedencia de todos ellos fue subsahariana en hombres y sudamericana en mujeres. Los inmigrantes con Síndrome de Ulises resultaron ser mayoritariamente casados, recientemente llegados a España en patera y muchos de ellos sin vivienda. Los que no lo presentaban eran principalmente solteros, con larga residencia en España y con vivienda de alquiler.
CONCLUSIONES
Estos resultados nos indican la existencia de tres focos de tensión esenciales para el desarrollo del cuadro: familiares, de posición social y de riesgo para la integridad física. 

 

 ENCUESTA SOBRE VACUNACIÓN HPV A ADOLESCENTES EN EL CS CARINYENA (VILA-REAL)
Lacomba Aladren B, Porcar Centelles M, Agut Borras L, Gras Balaguer S.
Centro de salud Carinyena(Vila-Real). Castellón
Palabras clave: papiloma, vacuna                
OBJETIVO
Valorar el conocimiento sobre el virus del papiloma humano y la vacuna frente a éste en la población adolescente del Centro de Salud Carinyena (Vilareal), tras la campaña informativa realizada.
METODOLOGÍA
Se realizó una encuesta basada en los diferentes ítems recogidos en el tríptico enviado al domicilio de todas las alumnas nacidas en 1994. • Realizamos la vacunación en centros escolares asignados a nuestro centro. • Aprovechando la primera dosis de vacunación se pasó la encuesta a todas las adolescentes que fueron vacunadas. • Los resultados fueron comentados a las alumnas en la segunda dosis, resolviendo las dudas generadas.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos a las preguntas son los siguientes: 1..¿Qué es el papiloma? a) Una bacteria 24%,b) Un virus 67% ,c) Un hongo 2% ,d) Una hormona 6% .2.¿Cómo puedes coger esta enfermedad? a) Beso 4% b) Relación sexual 95% c) Utensilios de aseo personal 0% d) Sentarse en WC 1% 3.¿Cómo se manifiesta (nota) esta enfermedad? a) Picor genital 39% b) Nauseas y vómitos 14% c) No da síntomas 27% d) Episodio febril 12% 4.¿Cómo se puede, a parte de la vacuna, prevenir esta enfermedad? a) Vigilando higiene en inodoros 11% b) Tomando anticonceptivos 8% c) Cuidados de higiene personal 14% d) Usando preservativo 65% 5.¿Para que sirve la vacuna? a) Prevenir cáncer de útero 41% b) Prevenir cáncer de cuello de útero 48% c) Curar cáncer de cuello de útero 8% d) a y c correctas 0% 6.¿Cuántas dosis hay que ponerse? a) Una 6% b) Dos 1% c) Tres 91% d) Cuatro 2% 7. Señala la afirmación correcta a) La vacuna previene todos los cánceres de útero 32% b) La vacuna no es efectiva si ya has tenido relaciones previas 25%c) La vacuna me protege de cualquier enfermedad de transmisión sexual 5% d) A pesar de la vacuna es necesario realizar revisiones ginecológicas 36%
CONCLUSIONES
Pese al esfuerzo de campañas publicitarias realizadas se objetiva una falta de conocimientos en algunos temas (pregunta 1,3, 4 y 7) que se realizan. Valorar charlas específicas a la población diana, folletos de consentimiento con información específica... así como, abordaje del tema en educación sexual impartida en los centros. 

 

 IMPORTANCIA DEL CRIBAJE DE LA INFECCIÓN POR VIH (VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA) AL INICIO DE LA GESTACIÓN PARA DISMINUIR LAS TASAS DE TRANSMISIÓN VERTICAL. ESTUDIO EN NUESTRO DEPARTAMENTO DE SALUD.
Ruescas E, Martínez M, Mínguez A, Jover F, Talents A, Cuadrado JM.
H. San Juan. Alicante
Palabras clave: gestación, VIH, transmisión vertical        
OBJETIVOS
1) Describir las características de las gestantes infectadas por VIH. 2) Analizar la tasa de transmisión vertical.
METODOS
Estudio observacional retrospectivo de pacientes VIH con gestaciones a término desde 2002-2009 pertenecientes a nuestro departamento de salud.
RESULTADOS
Se registraron 20 gestantes VIH+ (23 gestaciones). Edad media: 31 años. Procedencia: Española (60,9%), África (21,7%) y Sudamérica (13%). El diagnóstico de VIH fue entre 1991-2004 (52,2%) y entre 2005-2008 (47,8%). Motivo de solicitud VIH: embarazo (47,8%), prácticas de riesgo (13%). Todas las gestantes previamente VIH negativas fueron detectadas en el primer trimestre. Un 26,1% eran ex ADVP y un 30,4% tenían pareja VIH +. Un 8,7% presentaba estadio de SIDA y el 17,4% coinfección por VHC. El 65,2 % de las gestaciones fue entre 2005-2008. El 95,7% recibió TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) durante el embarazo. Se produjo parto a término (70,6%) y pretérmino (29,4%), siendo eutócico (70,6%), cesárea programada (23,5%) y aborto (5,9%). Se cumplió el protocolo TARGA intraparto en un 86,7%. Peso medio: 2.736 grs (26.7% bajo peso). La tasa de transmisión vertical en nuestra serie fue del 0%.
CONCLUSIONES
1. En los últimos años ha aumentado el número de embarazos en pacientes VIH. 2. En un elevado porcentaje de mujeres la solicitud del VIH fue el embarazo, de ahí la importancia de screening a todas las gestantes en el primer trimestre. 3. El cribado precoz permitió el inicio del TARGA y que la tasa de transmisión vertical fuera del 0% también en el grupo de reciente diagnóstico. 

 

 
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

 Premio al mejor proyecto de investigación. 20º Congreso SVMFiC
CARACTERÍSTIQUES FAMILIARS, ESTRESSORS, RECOLZAMENT SOCIAL I FUNCIÓ FAMILIAR DE LAS IMMIGRANTS MAGREBIANES GESTANTS EN ATENCIÓN PRIMARIAMorera Llorca M, Folch Marín B, Rosell Domínguez M, Giner Esparza M.A.                               
Centre de salut Algemesí. València.
Palabras clave: immigrants, gestació, família
OBJECTIU
Descriure tipologia familiar, recolzament social, estressors i funció familiar en pacients gestants d'origen magrebià, captades a la consulta maternal d'una ZBS durant un any.
JUSTIFICACIÓ DE L'ESTUDI
L'atenció a la família preten: a) estudiar amb rigor com influeixen els factors familiars en la gènesi, manteniment i ressolució dels problemes de salut dels seus membres, a fi d'extraure conclussions aplicables a la pràctica clínica, i b) recíprocament, comprendre la influència de la malaltia sobre la dinàmica familiar. Segons un ampli consens, la família és considerada com la cèl.lula social bàsica, i la seua dinàmica està fortament condicionada per la cultura en què s'inserix, éssent la dels immigrants procedents del Magreb mal coneguda al nostre entorn. Les transicions entre etapes del cicle vital familiar son periodes d'especial vulnerabilitat per a la malaltia, especialment per als problemes de salut mental, puix l'adaptació als canvis pot veure's dificultada per diferents circumstàncies. Per altra banda, al món àrab, les dones exercixen el seu paper en condicions més desfavorables a les d'occident, fet accentuat per l'emigració. Concretament, sospitem que les immigrants magrebianes viuen amb particular dificultat la gestació, és a dir, la transició entre les fases de formació i expansió de la famíia. Però és un fenomen poc estudiat, motiu pel qual ens proposem aprofundir en ell.
DISSENY
Estudi descriptiu transversal. Ámbit: Atenció Primària. Subjectes d'estudi: gestants immigrants magrebianes. Criteris d'inclussió: gestants magrebianes captades a la consulta maternal que accepten respondre a l'enquesta. Mostreig: consecutiu, del total de pacients ateses a la consulta maternal en un any. Determinacions: variables sociodemogràfiques, edat, tipologia familiar, nombre de fills, nombre de convivents no familiars, esdeveniments vitals estressants, recolzament social i funció familiar, temps de residència a Espanya. Instruments: enquesta sociodemogràfica, genograma, escala de reajust social (SRRS), recolzament social (Duke) i funció familiar (APGAR familiar).
PLÀ D'ANÀLISI
Variables qualitatives expresades com percentatges; variables quantitatives, mitja i desviació estandar; relació entre variables qualitatives de més de dues categories amb una varible quantitativa, anàlisi de la variança; entre qualitatives de dues categories i quantitativa, t de Student; entre quantitatives, correlació linial i regressió.
DIFICULTATS
A) Barrera idiomàtica entre investigadors i dones estudiades. B) Falta de validació dels qüestionaris per a l'entorn estudiat. No obstant, comptem amb una mediadora cultural nativa experimentada, que permetrà vorejar problemes semàntics.
LIMITACIONS
Desconeixement de la situació de partida; incertitud sobre l'aplicabilitat dels instruments de mesura. L'estudi preten ser una primera aproximació descriptiva. El tamany mostral no permetrà extrapolar conclussions a l'univers d'estudi, però pot aportar informació útil per al disseny de posteriors estudis.

 

 

 

 

DEMANDA ASISTENCIAL MÁS FRECUENTE DE PACIENTES INMIGRANTES EN EL ÁREA DE SALUD Nº 7 DE VALENCIA

Martínez Morcillo E, Serrato Villalba A, Paya Serra A, Sebastià Alcacer M.D., Pascual López L.

Centro de salud de Manises y cetro de salud Salvador Allende. Valencia

OBJETIVO

Objetivos generales: Describir las características sociodemográficas de la población inmigrante del área de salud nº 7 de la comunidad valenciana, así como la frecuencia de uso de los recursos sanitarios y la causa más frecuente de demanda asistencial de dichos pacientes.

Objetivos específicos: Describir las características sociodemográficas de la población inmigrante mayor de 14 años, regularizada o no, que vive en el área de salud nº 7 de la Comunidad Valenciana en 2008. Describir le frecuencia de uso de servicios sanitarios de la población inmigrante mayor de 14 años, regularizada o no, que vive en el área de salud nº 7 de la Comunidad Valenciana en 2008. Describir el motivo de consulta más frecuente por el que acude la población inmigrante mayor de 14 años, regularizada o no, que vive en el área de salud nº 7 de la Comunidad Valenciana en 2008.

TIPO DE ESTUDIO

Transversal

SUJETOS

Población inmigrante mayor de 14 años regularizada o no que reside en el área de salud a estudio y que haga uso de los servicios sanitarios disponibles en la Atención Primaria durante el período de estudio.

CRITERIOS DE INCLUSION

Inmigrantes que acudan a consulta de atención primaria, mayores de 14 años.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Negativa de los pacientes a formar parte del estudio Idiomas de los pacientes distintos a los dominados por los interpretes

TIPO DE MUESTREO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA

Muestreo consecutivo hasta 1200 pacientes.

MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES

Encuestas dirigidas Uso de intérpretes

PLAN DE ANALISIS ESTADISTICO

Análisis descriptivo Cualitativas en porcentajes. Cuantitativas: se obtendrán las medias y desviaciones estándar. Análisis bivariantes: Variables cualitativas dicotómicas y cuantitativas normales: T de student. Variables cualitativas nominales entre sí: X2. Variables ordinales y cuantitativas: T de student o análisis de la varianza para más de dos categorías

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

-Falta de recogida de datos, puesto que en ocasiones los registros de pacientes se realizan a mano por problemas técnicos de los programas informáticos. -Falta de recogida de datos por fallo del profesional que dirige la encuesta. -Falta de recogida de datos por limitaciones de idioma de los pacientes. -Gran cantidad de información, entre la que habré que elegir para realizar el estudio. -Error o pérdida de información obtenida de los pacientes. -Error en diagnósticos. -Registros de abucasis incompatibles con motivo de consulta o diagnóstico de los pacientes.

SOLUCIONES A LAS LIMITACIONES

-Falta de recogida de datos: procederemos a revisar la historia cínica del paciente y si fuese necesario citaríamos al paciente a una nueva consulta para revisión de los datos. -Limitaciones de idioma: procederemos a la búsqueda de intérpretes para mejorar la comunicación. -Registros de abucasis incompatibles con diagnósticos realizados: usaremos el codificado más similar de forma genérica.

APLICABILIDAD CLINICA

Conocer las características demográficas, la frecuencia y motivo de consulta y las patologías más frecuentes en pacientes inmigrantes para adaptar las consultas y los tratamientos necesarios para este tipo de pacientes.

 

 

 

 

ESTUDIO DE ARTERIOPATIA PERIFÉRICA EN HIPERTENSOS EN ATENCION PRIMARIA

Ajenjo Navarro  A, Pedregoza Palop F, García Bosch A, Crespo Moya A,  Taverner Aparicio A, Sendra Mascarell O.

Centro de salud de Paterna. valencia

Palabras clave: arteriopatía periférica, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular                  

OBJETIVO

a) Determinar la prevalencia de arteriopatía periférica (APP) en la población hipertensa de un centro de salud mediante el cálculo de índice tobillo-brazo determinado mediante doppler.

b) Calcular el riesgo cardiovascular con Regicor y Score en la población de estudio.

c) Calcular la frecuencia de otros factores de riesgo y su coincidencia con la afectación arterial en la población a estudio.

TIPO DE ESTUDIO

Descriptivo transversal

SUJETOS

Pacientes hipertensos registrados en el fichero de hipertensos del centro de salud entre el año 2006 y el 2009.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de 15 o más años de edad con hipertensión arterial (HTA)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Amputación de algún miembro inferior; portador de prótesis de rodilla; vasculopatía venosa aguda (tromboflebitis) o crónica avanzada que dificulta la realización de la técnica (doppler); incapacidad para desplazarse al centro; falta de colaboración (demencia, etc); enfermedad terminal.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Para una proporción esperada del 30% un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 5% para un total de diabéticos del centro de 3.107, la muestra necesaria es de 300 hipertensos.

TIPO DE MUESTREO

Aleatorio sistemático, del listado de pacientes con diagnóstico de HTA se elige el primero de forma aleatoria y luego uno de cada diez.

MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES

Edad; sexo; tabaquismo; diabetes mellitus; hipercolesterolemia; toma de hipotensores: IECA/ARA2, antagonistas de calcio,B-Bloq,a-Bloq, diuréticos; antiagregantes/ anticoagulantes; hipolipemiantes; hipoglucemiantes; vasculopatía arterial: Determinación del índice tobillo/brazo (ITB) considerándose: a)bajo cuando su cifra < 0,9; b)elevado (> 1,4); y c) normal : 0,9 - 1,4; tensión arterial sistólica y diastólica; colesterol total y HDL; peso; talla;IMC; perímetro abdominal ; medición del riesgo cardiovascular SCORE y REGICOR 9.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La descripción de las variables cualitativas se expresarán en porcentajes y las cuantitativas en medias con su desviación estándar. La prevalencia de APP se describe en porcentaje con su intervalo de confianza. La relación entre la APP y los diferentes factores de riesgo determinados se efectuara mediante el método de Chi cuadrado en las variables cualitativas y mediante la T-Student en las cualitativas.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Una es el posible desfase de los datos del fichero de hipertensos. Otra es la posibilidad de infra o supradiagnósticar la APP, ya que el instrumento de medición utilizado , el doppler arterial simple, tiene cierto margen de error ,que se podría haber reducido caso de poder disponer de un doppler con esfigmomanómetro incorporado o de un doppler bidireccional que realiza dos determinaciones consecutivas .

APLICABILIDAD PRÁCTICA

Nos planteamos detectar la prevalencia de la arteriopatía periférica en población hipertensa y relacionarla con el riesgo cardiovascular, con la finalidad de determinar la utilidad de incluir el ITB como exploración rutinaria en la HTA y así detectar precozmente la presencia de una complicación cardiovascular, como lo es la APP, pasando a ser clasificados como enfermos de alto riesgo.

 

 

 

 

CONTROL DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN UN CENTRO DE SALUD PRIMARIA (C.S.P.) USANDO LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (M.A.P.A.)

Proteanu D.F., Colombo Gainza E, Medio Cornejo E, Antón F, Gil F.      

Centro de salud Virgen de la Fuensanta. Valencia.

Palabras clave: hipertensión, mapa           

OBJETIVO

Determinar el grado de control de la tensión arterial por medio de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en pacientes hipertensos con mal control en un Centro de Salud (CS).

TIPO DE ESTUDIO

Descriptivo transversal

SUJETOS

Pacientes hipertensos con mal control a pesar de tratamiento estable en los últimos tres meses.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes del CS con las siguientes indicaciones de MAPA: sospecha hipertensión de bata blanca, hipertensión arterial resistente al tratamiento instaurado estable en los últimos tres meses. Edad: mayores de 30 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Trabajadores de noche; Hipertensión secundaria; Dependencia a tóxicos; Incapacidad para cumplir el protocolo; Pacientes terminales.

Criterios de validez de una MAPA: el registro de una MAPA es válido cuando obtengamos una medida válida en una hora y un porcentaje superior de medidas válidas superiores al 65%.

 TIPO DE MUESTREO

consecutivo.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Con una proporción esperada de hipertensos del 35%, un Intervalo de confianza: 95% y una precisión del 0,05. N= 339 MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES

Cualitativas: Sexo, motivo (Episódica, resistente al tratamiento, hipotensión, Bata blanca), Índice masa corporal (normal, sobrepeso; obesidad leve, moderada y mórbida), Dippers, Diabetes mellitus, Control HTA Según la Sociedad Europea de la HTA y Cardiología 2007, (óptimo, normal, normal alta, HTA) Cuantitativas: Número de Fármacos, Presión de pulso (PP); Tensiones Medias: tomas en los tres meses previos y tomas del día de la MAPA. Tensiones: primera y última toma de la MAPA, globales, diurnas y nocturnas (sistólicas y diastólicas).

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Descriptivo: Las variables cualitativas se describen en porcentajes y las cuantitativas en medias y desviación estándar. Bivariante: La relación de dos variables cuantitativas se aplicara la correlación. La relación una variable cualitativa dicotómica con una cuantitativa la t- student; y dos variables cualitativas o más la chi cuadrado

APLICABILIDAD PRÁCTICA

La hipertensión arterial determinada por la MAPA predice mejor la morbimortalidad cardiovascular y ayuda a tomar decisiones mejorando la calidad de atención al paciente hipertenso.

 

 

 

 

ESTUDIO DE RETINOPATÍA DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 EN ATENCIÓN PRIMARIA

Arias Cortés A, Moreno Jiménez M.M., Navarro Vicente M, Peiró E, Rus A.

Hospital Arnau de VIlanova. Valencia.

Palabras clave: retinopatía, diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia                                           

OBJETIVO

Determinar la frecuencia de retinopatía en pacientes diabéticos mediante el retinógrafo utilizado en consulta de atención primaria y su relación con factores de riesgo cardiovascular.

TIPO DE ESTUDIO

Descriptivo transversal.

SUJETOS

Pacientes diabéticos de un centro de salud

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Diabéticos, sin diagnóstico previo de retinopatía.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Diabéticos con retinopatía ya establecida o que presentan alguna patología oftalmológica que dificulte la precisión del diagnóstico de retinopatía.

TAMAÑO MUESTRAL y TIPO DE MUESTREO

Proporción esperada: 45%; Precisión 0.05; Intervalo de confianza 95%; n= 380. Muestreo consecutivo. 9. VARIABLES: Edad, sexo, tiempo de evolución, HTA, Dislipemia.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Análisis descriptivo: se determina la variable cualitativa en % y la variable cuantitativa en medias y desviación estándar. Análisis bivariable: para relacionar variables cualitativas entre sí se utilizará Chi-cuadrado; para relacionar variables cualitativas con cuantitativas se utilizará T-Student.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

No aparecerán los pacientes vistos por Oftalmología. Existe una dependencia de los datos de la historia clínica recogidos a través de Abucasis.

APLICABILIDAD PRÁCTICA

Promover la utilización del retinógrafo en Atención Primaria y realizar un screening de retinopatía diabética sin masificar la consulta de oftalmología.

 

 

 

 

USO CRÓNICO DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Y DÉFICIT DE VITAMINA B12

Blanquer Gregori JJ.

Centro de salud San Blas. Alicante

Palabras clave: inhibidores de la bomba de protones. déficit vitamínico. atención primaria                                                                

OBJETIVO

Evaluar la magnitud de la asociación entre la el uso crónico de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) y el déficit de Vitamina B12

TIPO DE ESTUDIO

Estudio de casos y controles no emparejados (1:3)

SUJETOS

Pacientes del centro de salud mayores de 60 años con uso crónico de inhibidores de la bomba de protones o sin ella.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Grupo Casos: Pacientes con edad igual o superior a 60 años con uso continuado superior a 12 meses con inhibidores de la bomba de protones según registro de prescripciones en la Historia de Salud (HS) Abucasis II. Grupo Control: Pacientes con edad igual o superior a 60 años que no han utilizado inhibidores de la bomba de protones en los últimos 12 meses, y/o su uso ha sido por un periodos inferiores a un mes y con tres meses libres de indicación antes de la fecha de inicio del estudio, según registro de prescripciones en la Historia de Salud (HS) Abucasis II.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

a) pacientes con déficit conocido y registrado en la HC de vitamina B12; b) pacientes con patología relacionada con un posible déficit de vitamina B12 (gastrectomía, anemia megaloblásticas, dietas insuficientes documentadas, enfermedades intestinales asociadas a malabsorción de cobalamina, alteraciones enzimáticas de su metabolismo o infección por Helicobacter Pilory); c) pacientes que no se realicen la segunda analítica de control para confirmación diagnóstica del déficit de Vitamina B12. Tipo de muestreo y tamaño muestral: Muestreo no probabilístico consecutivo.

MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES

Déficit de vitamina B12 documentado por dos tomas analíticas separadas como mínimo de un mes Plan de análisis estadístico: Análisis de casos y controles mediante la odds ratio (OR) y el test de la 2. Las variables cuantitativas se analizaron con el test de la t de Student.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Derivados de la comparabilidad de los grupos control y caso, y existencia de factores de confusión no controlados en la selección.

APLICABILIDAD PRÁCTICA

Las pruebas del uso inapropiado de estos fármacos en atención primaria y secundaria son abundantes, con estudios en los que se observa entre un 33% a un 67% de pacientes que no cumplen los criterios de indicación para este grupo terapéutico, si a esto le añadimos un aumento de la prevalencia de déficit de vitamina B12, junto con otros riesgos ya documentados (prevalencia neumonías, enteritis por Campylobacter, infección por Clostridium Difficile, nefritis intesticial y osteoporosis). El problema real es el efecto adverso de la prescripción excesiva de estos fármacos.

 

 

 

MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS EN UN CENTRO DE SALUD URBANO: ADHESIÓN A LAS GUÍAS DE CONSENSO

Blanquer Gregori JJ.

Centro de salud San Blas. Alicante

Palabras clave: osteoporosis. atención primaria. tratamiento

OBJETIVO

1. Evaluar el seguimiento de las recomendaciones de las guías de manejo de la osteoporosis semFyC 2008, analizando las exploraciones realizadas y tratamientos pautados a los pacientes con diagnóstico de osteoporosis en un centro de salud urbano, en función de la clínica, factores de riesgo de fractura y de caídas. 2. Conocer cómo se ha realizado el diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis.

TIPO DE ESTUDIO

Estudio transversal descriptivo de carácter retrospectivo.

SUJETOS

Todos los pacientes con diagnóstico de osteoporosis en una consulta de medicina familiar.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con diagnóstico de osteoporosis registrado en la Historia de Salud de Atención Primaria (HS) Abucasis, previo abril 2009.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

a) las historias que tengan una mala codificación del diagnóstico y en las que, a pesar de estar codificado como osteoporosis, no se tratara de esta enfermedad; b) los pacientes en los que el seguimiento de la enfermedad no se realizara en el centro o bien que el curso clínico fuera sólo el seguimiento por el especialista; c) aquellas en las que en el curso clínico sólo hubiera una prescripción sin valoración ni seguimiento de la enfermedad por atención primaria.

TIPO DE MUESTREO Y TAMAÑO MUESTRAL

De todos los pacientes asignados al Centro de Salud, se han seleccionado aquellos con diagnóstico de Osteoporosis (CIE-9). Obteniendo un total de 71 HS que cumplen este requisito. De éstas se han excluido: 2. El número final de HS es de 69. La recogida de datos se ha establecido mediante auditoría externa de la HS y entrevista con el paciente según protocolo de evaluación establecido.

MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES

Datos de filiación de los pacientes, características clínicas de la Osteoporosis (antecedentes fracturas; valoración clínica y factores de riesgo para osteoporosis, fractura y caídas), datos semiológicos, solicitud de pruebas complementarias, tratamientos prescritos, seguimiento desde atención primaria y derivación a especialistas.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos se introducirán en una base de datos ACCESS y para el análisis estadístico se utilizará el programa SPSS versión 12.0, utilizando la prueba de la χ2 para la comparación de proporciones y el test de la t de Student o la U de Mann-Whitney cuando se traten de variables cuantitativas, con dos categorías y dependiendo de que sigan una distribución normal o no.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Los derivados del sesgo de información y de memoria por deficiencias en el registro de la HC

APLICABILIDAD PRÁCTICA

La osteoporosis es una patología crónica muy prevalente y costosa que afecta a mas del 25 % de mujeres y al 12 % de hombres mayores de 50 años, por lo que su abordaje adecuado siguiendo las recomendaciones de práctica clínica junto con la valoración del riesgo de caída puede ser una medida sanitaria coste efectiva.

¿EN QUÉ SITUACIÓN SE ENCUENTRAN LOS PACIENTES QUE DIAGNOSTICAMOS DE VIH EN ATENCIÓN PRIMARIA?

Gaubert M,Palazón I, Ivars M, Montserrat P, Jover F, Cuadrado JM, Buñuel F, Ortiz de la Tabla V.

Unidad Enfermedades Infecciosas. Sección de Microbiología. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante

Palabras clave: VIH, Atención Primaria

OBJETIVO

Determinar las características de los pacientes VIH detectados en Atención Primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional analítico basado en los datos de historias clínicas de pacientes diagnosticados de VIH en el período comprendido entre Enero 2006 y Diciembre 2008, excluyendo los casos de primoinfección.

RESULTADOS

Se revisaron 50 historias clínicas de las cuales 9 pertenecían a pacientes que fueron diagnosticados en su Centro de Salud. Tenían 37,2 años de edad media y realizaron una media de 7 visitas a su Centro el año previo al diagnóstico. A todos se les realizaron analíticas previamente (media de 2,5) y todas presentaban alteraciones significativas (anemia, eosinofilia, hipoproteinemia, disminución HDLc). Las cifras de CD4 son de 518,2/ml frente a los 335,2/ml de los pacientes diagnosticados en otros niveles asistenciales, aunque sin diferencia significativa. El estadío SIDA era fundamentalmente dentro de las categorías VIH/SIDA A1 y B1, aunque el 30% de pacientes que tenían cifras de CD4 por debajo de 200. Su mortalidad Que significativamente menor que el resto de pacientes (p< 0.05)

 

 

 

 

ESTADO NUTRICIONAL DE LA POBLACIÓN EN AREA RURAL Y URBANA.

Mifsud Grau L, González Aguirre JG, Llopis Cerezo J, Martín Briz A.

Centro de salud Sagunt. Valencia.

Palabras Clave: nutrition, eldery, non-resident                  

OBJETIVO

Evaluar la situación nutricional, mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA) de la población mayor de 65 años de un área que agrupa tanto un pequeño sector de predominio rural así como un medio netamente urbano durante el año 2008. Determinar la prevalencia, tipo y grado de malnutrición de esta población. Valorar la correlación del MNA con parámetros nutricionales bioquímicos y antropométricos.

TIPO DE ESTUDIO

Se trata de un Estudio Descriptivo de Prevalencia, de corte Transversal.

SUJETOS Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

La Población Diana sería todas las personas de 65 años o más, residentes en las poblaciones donde se desarrolla nuestra labor profesional, siendo las una de predominio rural y la otra urbano. Siendo estos los criterios de selección.

TIPO DE MUESTREO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA

Para una proporción esperada del 5%, una confianza del 95% y una precisión del 0,05 El número de sujetos será de 73 usuarios de cada población. Serán elegidos mediante Muestreo Aleatorio sistemático, según mes de nacimiento.

MEDICIONES E INTERVENCIONES PRINCIPALES

No se realizaran intervenciones. Se medirá: Edad, sexo, estado civil, nivel socioeconómico, lugar de residencia, nivel estudios, grado de autonomía, dentición, talla, peso, circunferencia abdominal y cadera, pliegue tricipital, imc, hemoglobinam leucocitos, colesterol, albúmina, proteinas totales, transferrina, Mini Nutricional Assesment (MNA).

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizaron distribuciones de frecuencia de cada una de las variables cualitativas y las medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas. Para la búsqueda de asociación entre los diversos parámetros y los resultados del MNA se utilizó el coeficiente de Spearman. Se consideraron significativos estadísticamente valores de p<0.05

 

 

 

 

 

 

 

 

CASOS CLÍNICOS

 

 

Premio al mejor caso clínico. 20º Congreso SVMFiC

¿QUÉ SE ESCONDE DETRÁS DE UN DOLOR ÓSEO?

Fillard Moliner S, Mahiques Vidal I, Mora Moya M, Taberner López E, Fillard Moliner S, Pastor Guzmán A.

H. Arnau de Vilanova. Valencia.

Palabras clave: dolor.fractura.mieloma

INTRODUCCIÓN

Mujer de 56 años con antecedentes personales de artritis reumatoide y sindrome depresivo, en tratamiento con metotrexate, alendronato/vitD, calcio, prisdal, alprazolam e ibuprofeno, que consulta por dolor óseo de tres meses de evolución acompañado de pérdida de peso y prurito. Destacar la importancia de la exploración física y con dos pruebas complementarias accesibles en primaria se puede orientar el diagnóstico. Recordar que no todos los dolores óseos son artrosis.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Llama la atención la palidez mucocutanea, la subictericia conjuntival, la hepatomegalia, el dolor y la deformidad en hemitórax izquierdo (posible tumoración) y los dedos en cuello de cisne.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Metástasis óseas, TBC y amiloidosis.

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

Rx tórax: fráctura en el séptimo arco costal izquierdo y fisura en el octavo. Ecografía abdominal: hepatoesplenomegalia, riñones compatibles con nefropatía médica. Analítica: anemia normocítica y normocrómica, insuficiencia renal, hipercalcemia. Proteinograma: cadenas ligeras Kappa. Proteinuria de Bence-Jones en orina. Aspirado de médula osea: infiltración tumoral de células plasmáticas atípicas.

DIAGNÓSTICO FINAL

Mieloma múltiple tipo Bence-Jones

TRATAMIENTO

Tratamiento sintomático: retirar metotrexate y AINEs, rehidratar, transfundir concentrados de hematies, admnistrar zometa iv y dializar.Tratamiento específico: esquema VAD (vincristina, adriamicina y dexametasona).

 

 

 

 

ILEO POST- CONTUSIÓN ABDOMINAL

Mifsud Grau L, De Mingo Alemany C, Martín Briz A, Sanz Martínez O, Noceda Bermejo JJ, Catalá Meri M.

Centro de salud Sagunt. Valencia

Palabras clave: abdominal injury. paralytic ileus. acute abdomen

OBJETIVO

Describir un caso real de íleo postraumático, con objeto de valorar su planteamiento dentro del diagnóstico diferencial del dolor abdominal tras un traumatismo. Refrescar el diagnóstico diferencial ante un traumatismo abdominal.

DESCRIPCIÓN

Paciente de 41 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias hospitalarias por cuadro de dolor abdominal difuso, constante y progresivo con exacerbaciones, tras traumatismo casual al caerle encima persona de 30 kilogramos. El paciente se encuentra estable hemodinámicamente pero inquieto en la consulta llevándose la mano a mesogastrio de forma continua. La exploración abdominal muestra un abdomen blando y depresible, con ruidos hidroaéreos conservados, y doloroso a la palpación difusa profunda. Dentro de las pruebas complementarias solicitadas destacan la radiografía de abdomen, que en bipedestación muestra la presencia de niveles hidroaéreos, y la ecografía abdominal, con dilatación de asa de intestino delgado con líquido en su interior e hiperperistaltismo moderado hasta porción terminal, sugestivo de cuadro suboclusivo de intestino delgado. Tras tratamiento instaurado el paciente a las 2 horas queda asintomático, objetivándose mejora radiográfica por lo que se decide alta hospitalaria con el diagnóstico de íleo tras contusión abdominal.

CONCLUSIONES

El dolor abdominal supone el 10-15% de las consultas urgentes. En muchas ocasiones la etiología es banal. Ante un traumatismo abdominal el diagnóstico diferencial debe comprender la rotura de bazo, la perforación de víscera hueca y el hematoma intraparenquimatoso. En 1-10% de los casos se presenta un íleo, no siempre de relevancia clínica.

 

 

 

 

"ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JACOB": A PROPÓSITO DE UN CASO EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Mulet Pons MJ. Bucalet G, Estruch Vidal MC, Cabrera Santacreu A, Perelló Roig A, Martínez C.

Cento de salud de Jávea. Alicante

Palabras clave: demencia, información, impacto vital   

INTRODUCCIÓN

El médico de Atención Primaria dispone de pocos minutos por paciente para solucionar los problemas. La demencia es una de las consultas que precisa tiempo para un buen enfoque del problema.

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años, que acude con los familiares por cuadro de 5-6 meses de evolución de olvidos frecuentes de cosas importantes, deterioro de habilidades y empobrecimiento del lenguaje. Antecedentes personales :hipertensión arterial(tratamiento:torasemida y doxazosina). Viuda. Vive sola. Sale poco de casa, por miedo a no saber volver, no tiene hambre y ha perdido 20 kilos en los últimos 2 meses (refieren los hijos), no astenia pero sí estreñimiento crónico. No signos de depresión mayor. Dejó de comer, no recordaba si lo había hecho, y de ocuparse de las tareas de la casa. Desde hace un mes empeoramiento en la realización de actividades básicas de la vida diaria y alteración severa de la memoria reciente, no recordando hechos importantes como la próxima boda de un familiar. Exploración física y neurológica: normal. Exploración complementarias: Minimental test:,apraxia visuoconstructiva. Compresión escrita 1/1. Analítica: hemograma. Bioquímica, CEA. Ca 19.9 alfaproteina normal, VSG, fólico, TSH: normal. Proteinograma: patrón de inflamación aguda inespecífico. Antitiroideos negativos, FR negativo. Serología de Lues, HIV, brucela negativo. Punción lumbar: normal Eco abdominal normal. TAC craneal normal. RM cerebral: signos de atrofia cortico-subcortical difusa con atrofia subcortical predominante. EEG: trazado anormal. Actividad de fondo lentificada global, con ondas theta y delta en todas las áreas. La lentificación es más acusada en áreas anteriores y hemisferio izquierdo, adquiriendo en ocasiones caraterísticas de ondas trifásica. TAC torazo-abdomino-pelvico: utero miomatoso.Colonoscopia: normal. Anticuerpos onconeuronales: negativos. Proteina 14.3.3: positiva

CONCLUSIONES

Es necesario estar informados de la enfermedad de C.J y sus peculiares manifestaciones para poder reconocer o sospechar un posible caso y derivarlo rápidamente a neurología, para un diagnóstico de confirmación y un buen abordaje terapéutico familiar.

 

 

 

 

HEPATITIS C. GLOMERULONEFRITIS. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA SECUNDARIA. EDEMA AGUDO DE PULMÓN.

Puga Rodriguez C, Vaquerizo Aragón E, Torres Miravet R, Piquer Franch I, Agut Borrás L, Lacomba Aladren B.

H. La Plana. Castellón

Palabras clave: hipertransaminemia, hepatitis c, glomerulonefritis                                                      

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Paciente de 42 años remitida desde la mutua por ligera elevación de la GPT (73). Se asocia a epigastralgia con consumo de alcohol. Fumadora de 2 cigarrillos diarios desde 2005. No otros datos de interés. Pasados 6 meses acude a consulta por persistencia de epigastalgia a lo que se suma presencia de lesiones petequiales que no desaprecen a la vitropresión.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen blando y depresible. Lesiones petequiales que no desaprecen a la vitropresión. Sin otros hallazgos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

(hipertransaminemia): hipertransaminemia asintomática, hepatitis, coledocolitiasis, tumores de la región hepato-bilio-pancreática, toxicidad (farmacológica...).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS

Se confirma la serología VHC (genotipo 3, Carga viral VHC 662000 UI/ml). VHB, VIH negativos. Quick 69%. Factor reumatoide positivo e hipocomplementemia. Hemoglobina 8,8 g/dl, Hto 26%, leucocitos 273000. Creatinina 2,4 mg/dl. Urea 142 mg/dl. TAC: líquido libre intraperitoneal difuso. Biopsia hepática: Hepatitis crónica compatible con virus C. Biopsia cutánea: Vasculitis leucocitosclástica. Interconsulta Ofatalmología: Retinopatía esclerohipertensiva grado II/IV.

DIAGNÓSTICO FINAL Y TRATAMIENTO

Estando en espera de determinación de anemia, carga viral, serpotipo y ecografía hepática evoluciona hacia una hipertensión arterial maligna secundaria a glomerulonefritis menbranoproliferativa tipo I secundaria a VHC, síndrome nefrótico-nefrítico y edema aguda de pulmón. La paciente precisa diálisis a través de catéter temporal en vena yugular derecha y tratamiento con coirticoides, diurético, cuatro concentrados de hematíes, darbepoetina, Interferón y Ribavirina. Actualmente presenta carga viral negativa, persisitendo la hipertesión portal en tratamiento con interferón pegilado y Rebetol. La importancia de realizar un diagnóstico diferencial para considerar la posibilidad de hepatopatía vírica en pacientes con hipertransaminemia. Para ello, es fundamental la realización de serología vírica y ecografía hepática.

 

 

 

 

AFECCION PULMONAR DE MYCOBACTERIUM AVIUM EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE

Sánchez López P, González García L, García González P, Guijarro Sánchez MJ, Máñez Andrés A, Navas Cutanda J.

CAP Barrio de la Luz. Valencia.

Palabras clave: mycobacterium avium, hemoptisis          

ÁMBITO

Atención primaria

Presentación

Mujer de 68 años que presenta clínica de tos y expectoración sanguinolenta. Ante cuadros similares previos por bronquiectasias conocidas se inicia tratamiento con antitusígeno. Se produce empeoramiento por el que vuelve a consultar. Se solicita rx tórax donde se visualizan imágenes de bronquiectasias ya conocidas. Se pauta azitromicina. A los dos días presenta cuadro de hemoptisis (75 ml). Acude a urgencias donde se ingresa para estudio. No asociaba disnea, ni fiebre ni dolor torácico. Al ingreso se encuentra estable hemodinámicamente, Sp 94%, apirética, eupneica con auscultación normal. Rx tórax sin cambios. Analítica normal. TAC tórax con bronquiectasias en lóbulos superiores, medios y región superior de lóbulos inferiores con infiltrados micronodulares y alveolares difusos. Fibrobroncoscopia: friabilidad mucosa bronquial con edema. BAAR negativo y GRAM con coco + en cadena.

DESARROLLO

Ante diagnóstico diferencial con otros cocos +, mycobacterias, bacterias atipicas, hongos,... se solicita cultivo. Al alta se pauta amoxicilina-clavulánico 875/125 mg. El resultado definitivo del cultivo informa de crecimiento de BAAR + y evidencia existencia de mycobacterium avium resistente a quinolonas.

CONCLUSIONES

El mycobacterium avium tiene una pesentación principalmente pulmonar en pacientes adultos inmunocompetentes. En mujeres suele existir una inhibición voluntaria de la tos previa, delgadez y edad mayor de 50 años. En el varón consumo previo de alcohol. Produce afección de lóbulos superiores y medios con bronquios alterados anatómicamente que dificultan la expectoración. No tiene porqué haber enfermedad pulmonar previa pero sí suele haberla junto con imágenes previas de bronquiectasias y de infiltrados en campos superiores-medios. El diagnóstico e inicio del tratamiento lo marca el empeoramiento clínico y radiológico, lo cual es muy inespecífico y suele retrasar el diagnóstico hasta el resultado del cultivo. El tratamiento de elección durante un año es macrólidos+rifamicina+etambutol. Como alternativa fluorquinolona. El pronóstico lo marca la evolución de la enfermedad de base.

 

 

 

 

TOS PERSISTENTE EN JOVEN INMIGRANTE

Taberner López E, Fillard Moliner S, Mahiques Vidal I, Mora Moya M.

Palabras clave: dolor pleurítico, tuberculosis, hidroneumotorax                                                            

DESCRIPCIÓN

Paciente de 23 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, fumador de un paquete cigarros/día. Trabaja en la construcción. Procede de África, reside en nuestro país desde hace un año. Acude a consulta por dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas, de un mes de evolución, con tos sin expectoración, no fiebre, no síndrome constitucional. Visto en otras ocasiones diagnosticándose como IVRS, acude de nuevo al no mejorar la sintomatología.

EXPLORACIÓN

A la exploración física presenta buen estado general, saturación O2 98%, temperatura 36.6º, TA 130/82mmHg. Auscultación pulmonar: hipoventilacion hemitorax derecho con crepitantes en la base. Resto de exploración por aparatos y sistemas normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Tras plantear diagnostico diferencial entre neumotórax, TBC , neumonía atípica y síndrome pseudogripal solicitamos Rx torax urgente :se observan dos cavidades de paredes gruesas en lóbulo inferior derecho. Se deriva a hospital para completar estudio con exploraciones complementarias destacando el hemograma con leucocitosis y neutrofilia y cultivo de esputo ,tinción auramina con abundantes BAAR ( M tuberculosis Complex).

EVOLUCIÓN

Tras inicio de tratamiento presenta fiebre e intolerancia a ATB administrados comprobándose hidroneumotorax derecho en TAC por lo que se coloca tubo endopleural con administración de fibriniliticos. Tras evolución favorable se procede al alta hospitalaria con tratamiento: Rimstar y medidas de aislamiento respiratorio.

APLICACIÓN PRÁCTICA

La justificación de este caso es recordar que la asistencia en atención primaria constituye el primer nivel con el que entran en contacto los pacientes tuberculosos. Debemos prestar una atención especial a los síntomas y signos sospechosos, que en ocasiones pueden hacer dudar con otras patologías, así como ser responsables del cumplimiento terapéutico, mediante controles, de acuerdo con los criterios del Programa de Tuberculosis de cada Comunidad ya que el tratamiento está asociado a un elevado grado de incumplimiento, debido a que precisa varios fármacos, durante un período prolongado de tiempo.

 

 

 

 

MUJER DE 88 AÑOS CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES QUE ACUDE POR DOLOR ABDOMINAL INTENSO.

Mahiques Vidal I, Mora Moya M, Taberner López E, Fillard Moliner S, Vilar Palop M.

Hospital Arnau de Vilanova. Valencia

Palabras clave: dolor abdominal, isquemia intestinal, neumatosis.                                                       

CASO CLÍNICO

Mujer de 88 años con antecedentes de HTA, FA, ACV, dilatación AI y estenosis mesentérica. En tratamiento con sintrom, digoxina, sutril y cozaar. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Acude por presentar deterioro del estado general de unos 4 días de evolución, dolor abdominal y distensión, estreñimiento, astenia y anorexia. No fiebre ni otra clínica asociada.

EXPLORACIÓN

A la exploración física se encuentra consciente y desorientada, con palidez cutánea, deshidratada, mal estado general, impresionando de gravedad. Constantes: TA: 95/76, 108lpm, Sat O2 90-91%, Temp 35.8ºC Auscultación Cardio-Pulmonar: tonos arrítmicos con hipoventilación global. Abdomen globuloso con gran eventración infraumbilical que se reduce, doloroso de forma difusa con peritonismo dudoso. Ruidos muy débiles. Tacto rectal: heces bien formadas en ampolla rectal, impregnadas de sangre.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS.

Se le realiza radiografía simple de abdomen donde se observa neumatosis intestinal, asas de intestino dilatadas y con pared engrosada, signos sugestivos de isquemia intestinal. Con dicha impresión diagnóstica, la remitimos al hospital de referencia para valoración por cirugía. Se le realiza analítica urgente donde se objetiva leucocitosis de 15.300 con neutrofilia (12.700), Hb 13.9, Hto 44.1, pH 7.36, TTPA 73.1seg, Dímero D 853.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Isquemia intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, perforación de víscera hueca.

DIAGNÓSTICO FINAL Y TRATAMIENTO

Isquemia mesentérica. Los cirujanos, tras valorar los antecedentes personales, calidad de vida, cuadro clínico, exploración física y los resultados de las exploraciones complementarias, explican a los familiares la extrema gravedad de la paciente, desestimando el abordaje quirúrgico, ingresando a la paciente para realizar tratamiento paliativo.

 

 

 

 

FRACTURAS ESPONTÁNEAS COSTALES EN MUJER JOVEN

Barragán Vischi L, Juan Espert F, Aboumar L, Benítez Granados A, Mengual J, Gil Latorre F.

Centro de Salud Alaquàs. Valencia.

INTRODUCCIÓN

Mujer 38 años, sin factores de riesgo para osteoporosis. No antecedentes traumáticos ni fracturas patológicas. No osteoporosis familiar.

ANAMNESIS

Enero 2007 dolor costal izquierdo, inicio brusco, irradia a brazo, no cede con analgésicos. Pruebas complementarias (radiografía tórax y parrilla costal, ECG, analítica) normales. Tres meses después, persiste dolor se solicita TAC torácico, alteraciones  5ª y 6ª costillas izquierda compatible con callo de consolidación por fracturas. En noviembre, repite clínica en lado contra lateral.  Solicitándose radiografía parrilla costal con fractura arco costal derecho.

Marzo 2008 presenta nueva fractura costal derecha.

Ante múltiples fracturas patológicas solicitamos:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica: hemograma, bioquímica, pruebas reumáticas, Ca, P en sangre y orina de 24 horas, TSH, T4, parathormona, fosfatasas alcalinas,  PCR y VSG, proteinograma, anticuerpos antinucleares, siendo normales.

DMO lumbar  +2.0 y cadera 0.0

RMN tórax: callo consolidación en costilla 5 y 6 izquierda.

Gammagrafía ósea: varios focos de aumento de reacción osteogénica en arcos laterales de la 6ª, 9ª y 10ª costillas derechas, por fracturas costales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Metástasis óseas, mieloma múltiple, osteoporosis, enfermedad Paget, violencia de género, trastorno de metabolismo fosfo-cálcico

Se solicitan nuevas pruebas complementarias, observándose:

Alteración en  Osteocalcina: 12 y (25)OH Vit D3=17.55 (mayo 2008),

DIAGNÓSTICO

Fracturas costales secundarias a hipovitaminosis D.

Tras este diagnóstico iniciamos tratamiento con hormona paratiroidea observándose mejoría en (25) OH VIT D3 en julio y diciembre.

TRATAMIENTO

Iniciamos tratamiento con hormona paratiroidea, útil para reducir el riesgo de fracturas vertebrales. Se usa como alternativa a bifosfonatos en mujeres con alto riesgo de fracturas. A  la fecha de hoy la paciente no ha presentado nuevas fracturas y (25) OH VIT D3 se ha normalizado con este tratamiento.

 

 

 

 

LO QUE ESCONDIA UNA LUMBALGIA

Mora Moya M, Taberner López E, Fillard Moliner S, Mahiques Vidal I.

H. Arnau de Vilanova. Valencia

Palabras clave: lumbalgia, pulsos periféricos, arteriopatía

DESCRIPCIÓN

Paciente varón de 48 años, fumador y bebedor moderado sin otros antecedentes destacables que acude a consulta por dolor lumbar no irradiado sin otra sintomatología acompañante.

EXPLORACIÓN

Exploración física: destacar la disminución del diámetro del gemelo izquierdo respecto al derecho y en la palpación de pulsos la disminución de los mismos en ambos miembros inferiores, sobretodo en el derecho. Lasegue bilateral negativo, movilidad conservada y no existen alteraciones de la fuerza ni sensibilidad. Reflejos conservados. Resto de exploración por aparatos y sistemas sin alteraciones

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Lumbalgia, lumbociatalgia, hernia discal

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS

-analítica de sangre: normal -pruebas funcionales respiratorias y Radiografía de Tórax: normales -Radiografía raquis lumbar: pinzamiento espacio L5-S1 y ateromatosis calcificada en aorta y ambas iliacas. -RMN lumbar: hernia discal L4-L5, pinzamiento L5-S1 y protusiones discales con osteofitos anteriores D12-L3 -EMG: afectación proximal raíz L5 derecha -Angioresonancia: obliteración completa aortoiliaca bilateral

DIAGNOSTICO

Arteriopatía crónica de ambos miembros inferiores de predominio izquierdo con recanalización del sector aortoiliaco bilateral, tras lo cual el paciente recupero pulsos.

TRATAMIENTO

Se pautó tratamiento con AAS 200 cada 24 horas y clopidogrel 75 mg cada 24 horas. Abstención tabáquica. Pendiente de intervención de hernia discal.

APLICACIÓN PRÁCTICA

La justificación del caso es para ver lo importante que puede llegar a ser una buena exploración física en la consulta de primaria (aunque se trate de un problema frecuente o a priori banal como en este caso) y como puede llegar a cambiar el diagnostico. En este caso además se trataría de conseguir un buen cumplimiento terapéutico e insistir En la abstención del tabaco, dos problemas frecuentes con los que a menudo nos enfrentamos en las consultas.

 

 

 

 

EN LA MUJER NO SIEMPRE LA ANEMIA ES GINECOLÓGICA

Blanquer Gregori JJ.

Centro de salud San Blas. Alicante

Palabras clave: anemia perniciosa; enfermedades deficitaria, malnutrición

INTRODUCCIÓN

Mujer de 50 años, diagnosticada en el 2006 de anemia de origen ginecológico con tratamiento crónico con hierro oral. Como antecedentes personales refiere hemorragia digestiva alta en 1980 con diagnóstico de Hernia de Hiato (estudio endoscópico 1998); y diagnóstico de xerosis ocular y anosmia de larga evolución. No antecedentes de hipertensión arterial, Ni diabetes, no alteraciones tiroideas ni vitíligo. Como antecedentes familiares refiere cáncer gástrico por parte de madre y que en su familia han padecido mucho de ulceras. Refiere sintomatología inespecífica de cansancio "crónico" con episodios de mareos leves y disestesias ocasionales de extremidades que relaciona con la persistencia de la anemia. En noviembre 2008 ante un resultado analítico de déficit de vitamina B12 se asocia suplementos orales de esta vitamina. Exploración física: Buen estado piel y mucosas, Exploración cardiopulmonar, abdominal orofaringe normal, revisión ginecológica 2007 sin hallazgos significativos. Formula Menstrual actual 28/6, sangrados abundantes (6 compresas) sin spotting intermenstrual ni perdidas gastrointestinales. Exploración neurológica destaca disminución sensibilidad vibratoria (IMC:23,9; PA: 120/80)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de absorción -maldigestión/malabseroción-; Dieta insuficiente; alteraciones enzimaticas metabolismo cabalamina; enfermedad de Biermer. Exploraciones complementarias y resultados: Calcio 7,8 mg/dl; hierro 11,0 μg/l; Transferina 278 mg/dl; Hemoglobina 12,30 g/dl; VCM 83,7 fl; Folato > 20 ng/ml; Vitamina B12 99 pg/ml; gastrina 128 pg/ml; AC cel. Parietales 1/160.

DIAGNÓSTICO FINAL

 Anemia perniciosa asociada a Anemia ferropénica.

TRATAMIENTO

Cianocobalamina 1mg/IM/semanal 6 semanas y posteriormente 1 mg/IM/mes 6 meses y pauta c/2-3 meses toda la vida, asociada al tratamiento suplemento de hierro. Plan: a) se solicita estudio endoscópico; b) se explora aporte de calcio dietético y tratamiento suplemento oral; c) se solicita estudio Densitometría ósea; d) control sintomático a los 15 días de iniciado el tratamiento y analítico a los 45 días de inicio de la pauta intramuscular.

 

 

 

 

MUJER JOVEN CON DISNEA, FIEBRE Y TOS

Piquer Franch I, Torres Miravet R, Soler Bahilo E, Puga Rodríguez C, Gras Balaguer S, Lacomba Aladren B.

Centro de salud Carinyena. Castellón.

Palabras clave: disnea , infarto agudo de miocardio ,mujer joven

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

HTA sin tratamiento desde hace 3 años, dos abortos hace 12 y 9 años. No DM, no DLP, no fumadora. Mujer 39 años, acude a urgencias, por tos, expectoración, disnea y fiebre de 2 días de evolución, cede parcialmente con ibuprofeno. No dolor torácico, ni cortejo vegetativo, ni otra sintomatología acompañante. Se remite a hospital de referencia con sospecha de sobreinfección e insuficiencia respiratoria.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Sat O2 86%, TA 193/106, Tª 37.2. Taquipneica, palidez mucocutánea. Auscultación respiratoria: crepitantes y roncus dispersos en ambos campos. Resto normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DISNEA)

Obstrucción vía aérea, pulmonar, torácica, cardiaca, vascular, otras.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

No se realizan en centro de Salud

DIAGNÓSTICO FINAL Y TRATAMIENTO

A su llegada a urgencias hospitalarias, se inició tratamiento con broncodilatadores, corticoides y antibiótico. Pruebas complementarias: - Analítica: Leucocitos 14.07 (N 83%), Hb 7.9, Ht 27, Hematíes 4.01, VCM 63, HCM 18, glucosa 129, urea 38, creatinina 1, GOT 223, PCR 4.8, CK 2437, CK-MB 261, TnT 2.25, IQ 92%, INR 1.06 - Rx tórax: Infiltrado alveolar intersticial. - ECG: RS 115 lpm, Q en DIII y aVF, elevación ST V1-V4 Con orientación diagnóstica de insuficiencia cardíaca aguda con EAP y crisis HTA, secundarias a cardiopatía isquémica, es trasladada a UCI, donde se añade perfusión de solinitrina y seguril intravenoso, captopril sublingual, tratamiento anticoagulante, antiagregante. y transfusión de 2 concentrados de hematíes. Durante su ingreso, dolor precordial, con reascenso del ST V2-V4 en ECG, iniciando tratamiento con tirofiban. Coronariografía: enfermedad de 2 vasos, DA media 90% con colocación de stent y circunfleja media 50%. IAM con elevación del ST (IAM anterior Killip III) con ICC secundaria HTA ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCROMA 2ª A METRORRAGIAS La paciente está pendiente de estudio de coagulación.

CONCLUSIÓN

La paciente está pendiente de estudio de coagulación. La importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial. Importancia de anamnesis no dirigida y la sospecha clínica. No siempre en medicina la primera impresión es la certera

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO

Lacomba Aladren B, Piquer Franch I,  Agut Borrás L, Gras Balaguer S, Torres Miravet R, Puga Rodríguez C.

Centro de salud Carinyena. Castellón.

CASO CLÍNICO

AP: Exfumador, hidrocele pendiente cirugía, nefrectomía derecha (1989). Varón de 45 años, consulta por fiebre de 3 días de evolución (38ºC), con malestar general y artralgias, que ceden parcialmente con ibuprofeno y paracetamol. Durante el siguiente mes, presenta picos febriles aislados, con mejoría clínica. Derivado a urgencias, se solicita analítica general, sedimento, Rx tórax y cervical, serología, cultivos y Mantoux con resultados negativos. Se remite a Consulta de Alta Resolución donde es diagnosticado de viriasis. Tras 5 meses asintomático, el paciente presenta fiebre de hasta 39ºC durante 5 días y congestión nasal, pautándose amoxicilina-clavulánico sin mejoría. Por persistencia de la fiebre durante 3 semanas, ingresa en Medicina Interna para estudio.

EXPLORACIÓN FÍSICA EXHAUSTIVA

Sin hallazgos significativos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FIEBRE PROLONGADA

INFECCIONES, NEOPLASIAS, COLAGENOSIS/VASCULITIS, OTRAS.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica: Leuc 13.37 (N 82.5%), GOT 68, GPT 103, GGT 188, PCR 13.5, resto normal Hemocultivos, Urinocultivos, cultivo micobacterias, Mantoux, Ziehl-Nilsen esputo, serología (VHC, VHB, VHI, Salmonella , Brucela, Mononucleosis), Complemento C3-C4, Inmunoglobulinas, ANA, ANCA, marcadores tumorales, Beta2 Microglobulina, TSH, Ac antitiroglobulina y Ac antimicrosomales normales. CMV IgG +. Proteinograma: Patrón inflamatorio. Eco HBP y urológica, TAC y RMN toraco-abdominal, eco-Doppler venoso de EEII, PET-TAC y rastreo con galio-67 sin hallazgos patológicos

DIAGNÓSTICO FINAL Y TRATAMIENTO

Tras revisión de la historia, se recupera la anatomía patológica de la nefrectomía realizada hacía 20 años: Riñón de 10 cm de diámetro máximo, retracciones difusas con áreas rojizas en superficie externa; al corte de parénquima, adelgazado en áreas; hidronefrosis. Con la sospecha de antecedente de TBC renal, y la evolución clínica, se decide realizar pauta terapéutica empírica con antituberculostáticos ante la sospecha de TBC críptica. El paciente ha permanecido asintomático, completando el tratamiento y afebril.

CONCLUSIÓN

Importancia los antecedentes personales. Importancia de tener buenos registros de la actividad realizada

 

 

 

 

LA IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS, A PROPÓSITO DE UN CASO

Mahiques Vidal I, Mora Moya M, Taberner López E, Fillard Moliner S, Vilar Palop M.

Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Palabras clave: hemorragia digestiva, melenas, disnea de esfuerzo

DESCRIPCIÓN

Varón de 62 años con antecedentes de HTA, DL, exfumador e ingesta enólica ocasional. En tratamiento con losartan y simvastatina. Acude a su médico de cabecera por presentar episodios de disnea a moderados esfuerzos, molestias retroesternales, mareo y palpitaciones, de 48horas de evolución. Se le realiza ECG (que es normal) y se le administran dos cafinitrinas sublinguales, sin mejoría clínica, por lo que es remitido al hospital para descartar síndrome coronario agudo. A su llegada al hospital el médico, tras leer el informe de derivación y realizar una anamnesis breve, prescribe triple terapia con AAS, clopidogrel y enoxaparina, pasando el paciente a observación monitorizada. En la sala de observación es rehistoriado; reconoce deposiciones negruzcas, pegajosas, pastosas y malolientes, de tres días de evolución, e ingesta de meloxicam en las últimas dos semanas, por gonalgia.

EXPLORACION

Exploración física: TA:160/66mmHg, 120lpm, Sat97%, Temp36.3ºC. Palidez cutánea. No estigmas de hepatopatía. E.Cardio-Vascular: rítmica sin soplos. No edemas en MMII. E.Respiratoria: mvc sin ruidos patologicos. Eupneico en reposo. Abdomen: blando y depresible. No masas ni megalias. No doloroso. Tacto rectal: dedil manchado de heces melénicas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El ECG es normal. La analítica muestra Hb 5.2, Hto 15.8, ADE 13.5, Leucocitos 11.800, Plaquetas 239.000, CK 77, Troponina I 0.04, INR 0.9. La radiografía de tórax es normal. Se ingresa al paciente en el servicio de Digestivo, donde le realizan una gastroscopia que objetiva ulcus duodenal no activo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndrome coronario agudo. Hemorragia digestiva alta, Hemorragia digestiva baja,

DIAGNÓSTICO FINAL

Hemorragia digestiva alta por ulcus duodenal secundaria a tratamiento por AINEs.

TRATAMIENTO

Durante su estancia en urgencias se administra omeprazol endovenoso de carga y se le transfunden dos concentrados de hematíes. Tras tres días de ingreso, se logra la estabilidad clínica, analítica y hemodinámica, por lo que se procede al alta, añadiendo omeprazol 40mg 1/24h.

 

 

 

 

QUE HACER CON LOS 7 MINUTOS QUE NOS SOBRAN EN LA CONSULTA POR RECETAS

Blanquer Gregori JJ.

Centro de salud San Blas. Alicante

Palabras clave: prevención; entrevista clínica; consumo alcohol

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Varón de 39 años, de origen Ucraniano, trabajador de la construcción inmigrado a España hace 6 años, que pide consulta en marzo 2009 por precisar recetas de Ibuprofeno 600 mg, para tratar su cefalea episódica simple. En historia clínica constan varias consultas por el mismo problema (marzo 2007; noviembre 2008) en las que se ha prescrito este fármaco por cefalea simple sin otra sintomatología asociada con exploración física normal en 2008 y episodios aislados autolimitados. Exploración física: (2008) Exploración cardiopulmonar, abdominal otorrinolaringológica normal. Pupilas isocoricas normoreactivas, camara anterior normal. Exploración neurológica pares craneales conservados, no signos de focalidad neurológica, coordinación conservada, no nistagmus, romberg negativo, sin alteraciones motoras y sensitivas no ataxia ni alteraciones a la coordinación FO normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a) Realizo la prescripción de ibuprofeno aprovechando los 7 minutos sobrantes en recuperar el tiempo de retraso en consulta; b) exploro de nuevo al paciente y evalúo la indicación de este fármaco en una cefalea de probable origen tensional; c) realizo una intervención preventiva con actualización de la historia clínica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS

Intervención preventiva: Exfumador de 12 años paquete (2004); IMC:27,4; PA: 140/80; bebedor de riesgo (620); correcta situación vacunal; diagnóstico previo de Hernia discal L4-L5 con compresión saco tecal y raíz L5 derecha (RNM 2005); diagnostico en control analítico de empresa (enero 2009) de hipertransaminasemia con glucemia basal elevada. Reconociendo el paciente su relación de la cefalea con los abusos de alcohol de fin de semana, seguimiento en consultas no presenciales).

DIAGNÓSTICO FINAL

Abuso de Alcohol con cefalea secundaria.

TRATAMIENTO

Intervención preventiva, consejo asistido motivacional, cambios hábitos saludables: alcohol, ejercicio, dieta; mantenimiento abandono tabaco y recomendaciones posturales, Con control clínico y analítico posterior satisfactorio -asintomático-.

 

 

 

 

ABORDAJE DE UNA HIPERTENSIÓN REFRACTARIA, NO TODO ES FARMACOLÓGICO.

Blanquer Gregori JJ.

Centro de salud San Blas. Alicante

Palabras clave: hipertensión arterial; abuso drogas; hipertensión refractaria

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

Varón de 53 años con antecedentes de Tabaquismo activo, Hernia discal cervical y lumbar, meniscopatía de rodilla derecha; tenosinovitis-bursitis hombros; insomnio de primera fase; ronquidos sin apnea ni hipersomnia diurna; tinnitus bilaterales persistentes; con diagnóstico de Hiperlipemia mixta e Hipertensión arterial de 6 años evolución en tratamiento con simvastatina (20 mg), enalapril (40 mg), e hidroclorotiazida (12,5mg). Acude a cita programada para control clínico y analítico objetivándose cifras de mal control tensional y control lipídico. Exploración física: Coloración normal de piel y mucosas, AC: tonos rítmicos sin soplos; AP murmullo vesicular conservado; carótidas laten simétricas sin soplos, bocio 0; AB: blando depresible sin soplos; pulsos periféricos conservados sin edemas de extremidades, neurológico normal, FO: normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

a) asociar un tercer fármaco al plan terapéutico; b) evaluar causas de hipertensión refractaria: primarias (adherencia terapéutica; dosificación insuficiente); secundarias (sustancias que interfieren con el tratamiento; apneas del sueño; fenómeno de bata blanca); c) hipertensión secundaria.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS

Hipertensión grado 2 con riesgo añadido alto; Analítica: Colesterol T 303 mg/dl; HDL-c 37 mg/dl; LDL-c 161 mg/dl; Triglicéridos 566 mg/dl, con resto función renal bioquímica y hemograma normal; ECG: RS 80 lpm, EE 60º; sin signos de HVI. Larga historia de dependencia alcohol, cocaína y cannabis, aislamiento social solo relacionado con consumidores.

DIAGNÓSTICO FINAL

Hipertensión refractaria secundaria al consumo de cocaína.

TRATAMIENTO

Se realiza intervención preventiva con recomendación consejo motivacional, remitiendo al paciente a unidad de Conductas adictivas, se realizan controles clínicos y analíticos para el ajuste del plan terapéutico con cumplimiento objetivos de control en 3 y 6 meses.

 

 

 

 

DOLOR TORÁCICO: EL VALOR DE LOS SÍNTOMAS EN MEDICINA.

Pertusa Martinez S, Navarro Palazón AI, López Corbalán JC.

Centro de salud Cabo Huertas. Alicante

Palabras clave: dolor torácico, angina de esfuerzo, síntomas

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

El dolor torácico es un síntoma muy común en las consultas de Atención Primaria. Sus causas son múltiples, desde banales hasta potencialmente graves. Presentamos el caso de un varón de 68 años sin antecedentes patológicos de interés que consultó a su médico de familia (MF) aquejado de dolor torácico de 2 años de evolución. La justificación de este caso clínico es mostrar la enseñanza de 3 importantes lecciones: 1.- El insustituible valor de la anamnesis en Medicina. 2.- La necesidad de establecer una vía de comunicación directa entre las distintas especialidades para resolver casos concretos. 3.- El compromiso del MF con sus pacientes y su actitud crítica, inconformista, ante casos con diagnóstico incierto, no resueltos.

EXPLORACIÓN

La exploración física resultó normal. Su presión arterial fue de 135/80 mm Hg. Un ECG basal mostró un ritmo sinusal a 70 latidos por minuto con criterios de hipertrofia ventricular izquierda (SV2 + RV5= 48 mm).

EVOLUCIÓN

Fue remitido a Cardiología para evaluación de su dolor torácico e hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El paciente volvió a la consulta de su MF con informe del cardiólogo en el que señalaba que el examen físico y las exploraciones complementarias realizadas eran compatibles con la normalidad y recomendaba controles por su MF. El paciente seguía sintomático. Insatisfechos paciente y MF por la valoración cardiológica realizada, el médico decidió contactar por teléfono con otro cardiólogo del hospital solicitando que realizara una nueva evaluación clínica. Ésta mostró una ergometría clínica y eléctricamente positiva y una ecocardiografía que confirmó la HVI.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los diagnósticos al alta hospitalaria fueron: Angina de esfuerzo de alto riesgo, enfermedad de 1 vaso y angioplastia con implante de 3 stents. Actualmente se encuentra en tratamiento con Ácido acetilsalicílico, Clopidogrel, Esomeprazol, Atorvastatina y Nevibolol y asintomático.

 

 

 

 

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA. DISNEA CRÓNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Mifsud Grau L, Donato Ripoll C, Sanz Martínez O, Soler Pons E, Vergara Pardo V, De Mingo Alemany C.

Centro de salud Sagunt. Valencia.

Palabras clave: differential diagnosis of dyspnea. amyotrophic lateral sclerosis, pulmonary thromboembolisms

OBJETIVO

Describir un caso real de eslerosis lateral amiotrófica, dentro del contexto de diagnóstico diferencial de disnea crónica.

DESCRIPCIÓN

Paciente varón de 83 años con antecedente de HBP y hernia de hiato. Inicia el cuadro en enero con disnea al subir pendientes, en contexto catarral y lumbalgia. Se inicia tratamiento con mucolíticos siendo la exploración física normal. Acude durante ese mes en varias ocasiones a la consulta por persistir sintomatología, asociando flojedad y dolores osteomusculares, sobretodo en ejercicios moderados.

EXPLORACIÓN

La exploración física normal, se inicia exploraciones complementarias en febrero con analítica Hb 12.9, radiografía tórax y electrocardiograma normales, sangre oculta en heces normal por dudosa pérdida de peso y estreñimiento.

EVOLUCIÓN

Se inicia tratamiento con hierro y complejo vitamínico, por insistencia del paciente. En marzo refiere pérdida de 3-4kg y disnea al caminar en llano, es remitido a urgencias donde si inicia tratamiento con torasemida ante sospecha de ICC. En días posteriores aparece temblor postural en manos y disfonía, resto exploración normal, se remite a urgencias, donde tras eco-cardio normal, se diagnostica de disnea respiratoria, iniciando tratamiento con broncodilatadores. En abril es remitido de nuevo a urgencias donde ingresa tras nuestra sospecha de TEP crónico confirmado mediante TAC.

DIAGNÓSTICO

Se inicia tratamiento con anticoagulantes, no mejora, se realiza electromiografía donde se observa denervación neurógena difusa sugestiva de enfermedad de motoneurona inferior, esclerosis lateral amiotrófica.

 

 

 

 

VÓMITOS DE REPETICIÓN EN MUJER DE 85 AÑOS

Martinez de Quintana E, Murcia Herrero MA, Martínez Rocamora MD.

Centro de salud Orihuela II. Alicante

Palabras clave: ileus ; vomiting ; biliary / bile

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La patología del anciano está infradiagnosticada y a menudo , condicionada por la propia edad y su comorbilidad. En este caso, la paciente es diabética y presenta una anemia normocítica ligera a su ingreso. Refiere una pérdida progresiva de peso y vómitos que han ido en aumento durante los últimos meses , sin acompañarse de distensión abdominal ni otra clínica . Durante un ingreso unos meses antes al ingreso actual, es diagnosticada de ITU y neumonía con derrame pleural . Acude meses después por intensificación de los vómitos, que durante su estancia llegan a presentarse incluso estando en dieta absoluta.

EXPLORACIÓN FÍSICA

caquexia , afebril , eupneica , normotensa . Sin otros hallazgos en la exploración.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• CAUSAS OBSTRUCTIVAS : tumores , hernia inguino-crural con atrapamiento de asas intestinales , hernias internas , bezoares. • ÍLEO PARALÍTICO

COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS

• ANALÍTICA : ligera anemia ( Hb 11.5 ) • RX TÓRAX : infiltrado basal izquierdo • RX ABDOMEN : artrosis. Sin otros hallazgos de interés. • GASTROSCOPIA : duodenitis, estómago de retención • TAC ABDOMINAL : cuadro obstructivo de intestino delgado con dilatación yeyunal por imagen redondeada de 3 cm en flanco derecho, junto a neumobilia.

DIAGNÓSTICO FINAL

Ileo biliar . Signos patognomónicos de Rigler : debe cumplir 2 de los 3 primeros. 1. Distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos. 2. Neumobilia 3. Visión directa de un cálculo 4. Cambio en la topografía del cálculo, respecto a previas ( NO PATOGNOMÓNICO)

TRATAMIENTO

Enterotomía y extracción del cálculo

 

 

 

 

HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICA CON TRATAMIENTO DE ANTIDIABETICOS ORALES

Benitez Granados A, Aboumar L, Ortiz Ortiz E, Juan Espert F, Barragán Vishi.

H. General. Valencia.

Palabras clave: diabetes, hipoglucemia, antidiabético oral.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus afecta aproximadamente al 7% de la población española. La hipoglucemia es una complicación aguda de la DM las causas más frecuentes son: a) farmacológicas. B) enfermedades sistémicas. C) déficit endocrinológico. D) sobreproducción endógena de insulina o sustancias insulin-like:. Insulinoma. Etc. Según la situación se Las pueden dividir en postpandriales, ayuno o inducida.

Los síntomas que deben hacer sospechar al facultativo esta complicación  son variables según las características de cada paciente, pudiendo ser difícil la distinción de síntomas de ansiedad o psicológicos de los propios de la hipoglucemia

CASO CLÍNICO

Mujer 77 años. Sin alergias conocidas, hipertensa, DM-2, dislipémica. Antecedente de trastorno psicótico, estable desde hace más de 20 años. Tratamiento durante años con glimepirida, acarbosa y metformina, irbesartan-hidroclorotiazida, clorpromazina, gemfibrozilo. Ante mal control metabólico se cambia el tratamiento con ADO: se pasa a combinación glimepirida/rosiglitazona, con metformina , resto igual.

La paciente acude a control presentando importante aumento de peso, probablemente secundario a rosiglitazona, y se confirma confusión en la toma de la medicación, habiendo doblado la propia paciente las dosis de ADO.

MOTIVO DE CONSULTA: Los familiares consultan por notar en las últimas dos semanas un comportamiento extraño, desconfianza a todo, no queriendo salir de casa, incluso alucinaciones auditivas. Ante la sospecha de recidiva de su patología psiquiátrica, la paciente es remitida a Salud Mental.

Finalmente acude a Urgencias Hospitalarias al sufrir episodio de mareo sin pérdida de conciencia, con desorientación y dificultad del habla.

EXPLORACIONES Y RESULTADOS

TA: 125/80,Tª: 36.5º, glucemia: 36mg/dl. Consciente y orientada. AC: rítmica con soplo sistólico II/VI. AP:mínimo crepitante basal izquierdo. MMII:edema bimaleolar. Analítica Hb: 10mg/dl, Hto: 32.6. glucemia 27mg/dl, troponina I:0.00, CPK: 65, función renal:normal. Gasometría1ª)pH: 7.27, pCO2:54.2, HCO3:24.1;  2ª) pH:7.35, pCO2: 53.6, HCO3: 29.1 RX tórax: Cardiomegalia. Pruebas tiroideas: rango normal. HbA1c: 7.6%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Brote psicótico. Accidente isquémico transitorio, insuficiencia cardiaca, hipoglucemia.

DIAGNÓSTICO FINAL

 Hipoglucemia por antidiabéticos orales, Insuficiencia Cardiaca de probable causa medicamentosa.

TRATAMIENTO

Control de glicemia y suero glucosado 10% IV hasta control adecuado. Al ALTA: Dieta diabética, metformina, furosemida, suspender glimepirida/ rosiglitazona.  Control glucémico por médico de cabecera y enfermera para ajuste de tratamiento.

derivar a oftalmología y control glucémico por médico de cabecera para ajuste de tratamiento. Evolución: Paciente actualmente buen control glucémico con metformina 850mg 1-0-1.

 

 

 

 


EXPERIENCIAS

 

Experiencias presentadas en modalidad oral.

 

 

EQUIPO COORDINADOR DE LA ATENCIÓN AL TABAQUISMO (ECAT)

Mataix Sancho J, López Vicente L, Blasco Gallego J, Álvarez Martínez M, Salaj Monfort P.

Dpto de Valencia-Hospital General

Palabras clave: tabaquismo, organización, intervención                                                                                

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una enfermedad crónica causada por un trastorno adictivo y es la principal causa de morbi-mortalidad evitable en nuestro medio. Tiene una elevada prevalencia y existen tratamientos con efectividad probada. Por ello se necesitan priorizar actividades para su control.

OBJETIVOS

a) Poner en marcha y coordinar la atención integral al tabaquismo en atención primaria en un departamento de salud de la comunidad b) Conseguir que cada fumador sea atendido en el lugar y en el momento más adecuado c) Crear el programa de tabaquismo en los centros de salud.

MÉTODOS

Constitución del ECAT, formado por un médico de familia, un psicólogo clínico, un enfermera (todos ellos con formación específica en tabaquismo) y una auxiliar administrativa. Todos ellos con dedicación a tiempo total. Funciones: - diseño de materiales (protocolo de atención al tabaquismo con la integración de los tres niveles de intervención (breve, intensiva y especializada) en los elementos de actividad de la atención sanitaria, publicación de: "Guía de Intervención Intensiva en Tabaquismo" - docencia y sensibilización de los profesionales sanitarios para la implantación del protocolo de atención al tabaquismo y el conocimiento del contenido de los diferentes tipos de intervención. - asistencial: dirigida a profesionales del departamento y a pacientes con algún criterio de hospitalización (ej. programa de rehabilitación cardiaca). Los métodos de evaluación se realizan a través de la explotación de datos de la historia clínica de abucasis.

RESULTADOS

Se han realizado 42 sesiones clínicas y 25 talleres. Han recibido formación el 75% de médicos y el 79,8% de enfermería. La valoración de la formación de 0 a 5 ha sido de 4,41. Se ha incrementado el número de diagnósticos médicos de tabaquismo (305.1 Abuso de Tabaco) desde enero de 2006 a marzo de 2009 en 13430. A lo largo del año 2008, se han hecho se han realizado 1085 contactos de enfermería relacionados con el procedimiento NIC 4490 "Ayuda para dejar de fumar". En el 100% de los centros de salud del departamento se ha puesto en marcha el programa de tabaquismo.

CONCLUSIONES

 - dada las características del tabaquismo se necesitan experiencias de este tipo para poner en marcha la atención al tabaquismo - el programa de tabaquismo está teniendo una buena aceptación por los profesionales sanitarios, especialmente por los de enfermería - como nivel asistencial deberíamos poder ofertar la ayuda, que más se adapte a sus características, a cualquier paciente que quiera dejar de fumar, es decir, intervenciones motivacionales a los que no quieran dejar de fumar de forma inmediata, con el objetivo de aumentar la importancia y confianza para dejarlo, y ayudar a dejar de fumar a los fumadores preparados para hacerlo pudiéndoles ofertar a todos ellos una intervención intensiva y si esta no la acepta el paciente, una intervención breve - experiencias de este tipo las creemos necesarias para poder controlar las consecuencias del tabaquismo y pensamos que deberían ser exportables a otros departamentos

 

 

 

 

FORMACIÓN DE RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN ATENCIÓN FAMILIAR DESDE EL MODELO SISTÉMICO. EXPERIENCIA DE 4 AÑOS

Ortega Ruiz R.Mª, Oyarzabal Arocena M, Pérez Ortiz C.I., Antón Pastor C, Compañ Poveda E, Garberí Pedrós R.

Instituto para la familia y unidad docente MFyC. Alicante

Palabras clave: atención familiar, modelo sistémico. programa MFyC                                                 

INTRODUCCIÓN

El Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) contempla los contenidos formativos del área docente de competencias en relación a la familia, desde la aceptación del modelo biopsicosocial y la incorporación del pensamiento sistémico.

OBJETIVO

Exponer la colaboración del Instituto para la Familia de la Diputación de Alicante con la Unidad Docente de MFyC, al impartir sus Terapeutas Familiares un curso a los R3 de MFyC, con objeto de ofrecerles formación desde el enfoque del Modelo Sistémico, sobre la dinámica del funcionamiento familiar y sus disfunciones. Valorar la aportación de la experiencia a la formación del residente de MFyC.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo un Programa específico de capacitación profesional durante el período 2005-2009 en el área de atención a la familia para R3 de MFyC, mediante un curso presencial de 15 horas/ curso anual, impartido por el Equipo de Terapeutas Familiares del Instituto para la Familia. EL curso incluye contenidos sobre Modelo sistémico. La familia como sistema. Del Diagnóstico médico al familiar. Comunicación. Ciclo vital familiar y nuevas formas de familia: monoparental y reconstituída. Genograma y mapa relacional. Principales disfunciones familiares. Se realizan exposiciones teórico-prácticas; visionado de filmografía, práctica de role-playing y observación directa mediante espejo unidireccional de entrevistas familiares (con autorización docente).

EVALUACIÓN

Al finalizar cada curso, se realizaba una encuesta de opinión que recoge la valoración de siete parámetros relativos a las actividades desarrolladas, grado de aprendizaje, valoración de conocimientos adquiridos, y de la metodología empleada

RESULTADOS

Se obtuvieron 154 cuestionarios válidos de 191 asistentes (80%)durante los 4 años. Los 7 parámetros evaluados ( 4-5 puntos sobre 5) son: . El curso ha cumplido las expectativas <--- > 35% . Reconoce el interés de la experiencia <--- > 35% . Valora positiva la Metodología y solicita más prácticas <--- > 33% . El grado de aprendizaje (autoevaluación) es elevado <--- > 34% . Utilidad de la experiencia en su formación MIR <--- > 37% . Recomendaría esta actividad a sus compañeros <--- > 37% . Valoración global de la actividad <--- > 39%

CONCLUSIONES

Más de la tercera parte de los residentes valoran positivamente la experiencia, y su aprendizaje, ampliarían sus prácticas y la recomendarían. Se cumplen los objetivos planteados en el Programa de la Especialidad, orientando la actitud del residente para valorar el síntoma o demanda individual, tomando como referencia el contexto familiar del individuo. La experiencia de colaboración profesional y docente entre Terapeutas Familiares y la Unidad Docente de MFyC ha resaltado aspectos de abordaje comunes de la enfermedad, lo que genera expectativas de más amplia colaboración y trabajo. Asimismo, es opinión común que resulta necesario hacer extensiva la formación en esta disciplina a los Tutores de MFyC, como apoyo en su formación de formadores y ampliación de la experiencia.

 

 

 

 

Experiencias presentadas en modalidad panel.

 

LOS MEDICOS DE FAMILIA LIMITAN AL NORTE CON..., AL SUR  CON...,

Moreno Marín J, Sánchez Samper Mª C, Pérez Ortiz C.I., García Santafé R, Llobel Bertomeu V, Ramírez Puche J.

Palabras clave: límites, modelo sistémico, medicina de familia                                                               

INTRODUCCIÓN

Inmersos en un sistema de salud, poco definido en muchas ocasiones, y llevados por un quehacer cotidiano, el detenerse, a analizar los límites de lo que nos rodea y reflexionar sobre ello, podría ser una premisa importante para posicionarnos de manera más adecuada en nuestro trabajo y establecer unas relaciones más saludables con todo ello.

OBJETIVO

Conocer la percepción de los médicos de familia acerca de los límites que existen en su trabajo cotidiano y la vaporación que hacen de ellos.

METODOLOGÍA

Cualitativa para la definición de los componentes a estudiar: Grupo de  tutores que con metodologías de trabajo de grupo definen los puntos que quieren ser valorados, su importancia y la manera de intentar medirlos en un cuestionario.

2. Test piloto: se confecciona un primer modelo de test con 18 ítems. Se realiza un pilotaje a una muestra seleccionada de médicos de familia (n=12). El análisis de las respuestas conduce al cuestionario definitivo con 15 ítems valorados mediante una escala de Likert ordinal. La coherencia interna  fue α=0,76.

3. En este trabajo se analizan 61 resultados del test aplicados a una muestra de médicos de familia de la provincia de alicante.

4. El análisis de los mismos se realiza a partir de sus tablas de frecuencia, matriz de correlaciones, análisis factorial de componentes principales con rotación varimax y fiabilidad/coherencia con el α de Cronbach.

RESULTADOS

La variable relacionada con la consulta asistencia fue la más correlacionada con el resto de variables: sólo al 4,9% de los médicos de familia les gustaría dejar la consulta. Del resto, a la mitad (41,5% del total) les gustaría compaginarla con otras actividades y el 22%, sólo consulta.

El 52,4% de encuestados se identifican con el rol de "medico de segunda categoría", el más seleccionado, seguido del 46,2% con problemas informáticos ("ciberbobo")

Solo el 14,3% dan en ocasiones su número de móvil a un paciente y menos, el 7,1%, afirman prescribir por indicación del paciente. El 69% estiman que pese a todo curan a menudo a sus pacientes.

Tras el análisis factorial se extraen cuatro componentes principales que explicaron el 88,01% de la varianza. El primero de ellos, que llamaremos ‘asistencial',  agrupa variables que representan límites en el trabajo clínico habitual: la propia consulta, los problemas informáticos, la prescripción. Incluye la relación con el residente cuando lo hay. El segundo componente, ‘de sobrecarga' incluye el rol de ser capaz de hacerlo todo, llevarse trabajo a casa, ser abordado en cualquier sitio por pacientes y la idea de buen paciente. El tercero, del "medico bueno" incluye la identificación con ‘salvar' a los pacientes, junto con la de ‘curarlos' y la del rol de medico de segunda categoría. El cuarto componente, mas "personal", incluye lo cerca (¡limites!) que se vive al paciente, facilitar el número del móvil y la percepción de ser regalado por  ellos.

CONCLUSIONES

1. Los factores relacionados con la consulta asistencial explican una parte importante de las percepciones de los límites de los médicos de familia, aunque la inmensa mayoría los asumen como parte de su rol: solo se añade la necesidad de compartirla con otras actividades. Llama la atención la aparición entre ellos de los problemas informáticos como limite a tener muy en cuenta.

2. Componentes de sobrecarga de trabajo y emocional/personal  explican casi la mitad de los otros problemas de limites percibidos.

3. Sería muy interesante abordar el límite que supone la identificación como medico de segunda categoría unido a las percepciones, siempre muy positivas en los encuestados, de ayudar y curar a sus pacientes.

4. Trabajar en delimitar = poner límites adecuados y saludables, a estos factores identificados podría mejorar la adecuación de los médicos de familia y su relación con el sistema de salud y, sobre todo, con los pacientes.

REFLEXIONES SOBRE FACTORES QUE DETERMINAN LOS LÍMITES EN LAS RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

Ortega Ruiz Mª P, Llobel Bertomeu V, Sánchez Samper Mª C, Moreno Marín J, Ortega Ruiz R. Mª, Santoja Granados, A.

Palabras clave: relación médico-paciente, límites, atención primaria

INTRODUCCIÓN

Existen situaciones de etiología muy diversa, en las que el médico se siente desbordado o confundido.  A priori  podría parecer que el paciente sea el centro del problema.

El sistema sanitario y su organización intervienen pero no son los únicos agentes implicados.

El médico, también forma parte, y por tanto participa de esta red de relaciones. Desde un enfoque sistémico, se hace necesario un análisis de todos los agentes implicados en la relación asistencial.

Entender a cada una de las partes, implica hablar de LÍMITES. Definición de límite: deriva etimológicamente del vocablo romano "limes". Convencionalmente se emplea para referirse a separación de territorios. Aquellas regiones que separan un sistema de otro y cuya función consiste en filtrar las informaciones (entradas y salidas)

HIPOTESIS / OBJETIVO DEL ESTUDIO

En base a este concepto nos hacemos las siguientes preguntas:¿Qué límites debemos manejar adecuadamente?, ¿Quién marca esos límites?, ¿Estamos preparados para delimitarlos y definirlos cuando corresponde?, ¿Disponemos de medios para utilizarlos en beneficio de la relación médico-paciente?

MÉTODO

Metodología cualitativa mediante trabajo de grupo: autorreflexión y cuestionamiento sobre el manejo de los límites en A.P, elaborando un listado de aspectos que definen los límites de nuestra relación profesional, y criterios de adecuación e inadecuación de ellos.

RESULTADOS

Se obtiene una enumeración de límites en la relación que es estructurada y agrupada en tres bloques:

1. Límites marcados por el Sistema Sanitario: Adecuados equivale a eficiencia (calidad al menor coste posible), inadecuados por diversos motivos : saturación de la consulta, interferencias, de interrupción de la consulta por otros motivos, condiciones de la consulta, relación de equipo, creencias del sistema sanitario,  sistema farmacéutico,  distribución de funciones, relaciones con especializada.

2.  Límites marcados por el Paciente: Adecuados equivale a adecuación a sus demanda, se enumeran los inadecuados como saturación de la consulta, respetar la cita, urgencias que no lo son,  tarifa plana ó  riesgo moral, sensación de gratuidad,  dependencia del sistema sanitario en aspectos laborales, cambio de expectativas en la relación médico-paciente,  cambio de funciones del paciente ( gestión de su salud, usuario centro del sistema, nuevas vías de información no contrastadas), nuevas expectativas ante el médico.

3. Límites marcados por el Médico: Adecuados equivale a calidad científico-técnica, inadecuados por  saturación de la consulta por mala gestión de citas (médico y/o gestor), no respetar el plan de trabajo, no respetar los espacios del paciente y del médico,  roles inadecuados como médico permeable ó "el médico bueno",  no saber decir "no",  sobreimplicación, no  educar al paciente,  médico colega, medicina defensiva, inadecuación en la relación con los M.I.R. o problemas de comunicación con otros subsistemas (especializada).

CONCLUSIONES

Hay elementos que nos pueden ayudar a concienciarnos de que el manejo de límites condiciona las relaciones con nuestros pacientes. Identificar aspectos concretos del quehacer médico en los que es necesario establecer límites saludables nos puede ayudar a establecer una adecuada relación médico-paciente. Es importante hacer una  autorreflexión que nos permita posicionarnos dentro del mapa relacional

 

 

 

 

LÍMITES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE:¿TARIFA PLANA O PEAJE?

Ramirez Puche J, Santoja Granados A, García Santafé R, Ortega Ruiz Mª P, Pérez Ortiz C.I., Ortega Ruiz RMª.

Palabras clave: relación médico-paciente, límites, modelo sistémico

INTRODUCCIÓN

La relación con nuestros pacientes, crea en nosotros un complejo mundo de emociones, que van desde sentirnos superman/woman a verdaderos "cubos de basura", desde la amistad hasta la enemistad manifiesta según establezcamos los limites de esa relación.

MATERIAL Y MÉTODO

Reunidos un grupo de médicos de A. P. (GRUPO VALOR), describimos las sensaciones en consulta desde todos los niveles de esa relación. En una sesión de lluvia de ideas, analizamos todos los aspectos que intervienen en esa relación y los condicionamientos que nos producen, intentando identificar cuáles son los LIMITES que marcan nuestra relación y comunicación con los pacientes. Definición de límites. La relación humana y más cuando tiene una finalidad profesional, precisa marcar muy claramente dónde está cada uno de los actores de esta relación. La función de los límites es proteger los elementos propios y diferenciales. Cuando los límites están imprecisos, la información llega desordenada y abundante, ocasionando desintegración del sistema y falta de comunicación. Cuando los limites son muy rígidos, no se transmite la información y se interrumpe la comunicación. Cuando los limites son los adecuados la información y la comunicación se transmite de forma precisa y suficiente.

RESULTADOS

Se obtiene un listado de límites o barreras en la relación médico paciente, que es agrupado en tres tipos: 1.- Barreras burocráticas: Creencias del sistema sanitario, industria farmacéutica, relación con otros niveles asistenciales, condiciones de la consulta, sistema informático ,abundante burocracia y listas de espera. 2.-Relacionadas con el paciente: tarifa plana (las consultas no le cuestan dinero), situación económica y laboral y situación social. 3. - Relacionadas con médico: respetar el plan de trabajo, asunción de derechos y deberes, no distribución de las obligaciones, educar al paciente, no saber decir "no", médico "permeable" y médico "refractario".

CONCLUSIONES

Muchos médicos identifican ser un médico buena-persona con una relación totalmente sin límites en la que el médico es más amigo que profesional. Con el tiempo albergan sensaciones de médico-cubo de basura, de pérdida de integridad y de invasión psicológica. Bastantes médicos identifican los límites con una muralla natural que los defiende de las "necesidades" de relación de los pacientes, identificando buen médico con médico-hermético, perdiendo en el camino la adecuada comunicación. La relación médico-paciente está condicionada por múltiples factores que hacen de esta relación una de las tareas más difíciles en la práctica de la Atención Primaria. En el punto medio de la relación, amistosa pero profesional, sin querer abarcar todos los aspectos del sufrimiento humano estaría la relación ideal. Hay tantas formas de relación como médicos y pacientes existen.

 

 

Premio al mejor trabajo de investigación presentado en modalidad oral. XI jornadas de residentes SVMFiC
ABSTENCIÓN TABÁQUICA A LOS CINCO AÑOS, EN UNA COHORTE DE PACIENTES ASISTIDOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
María Vázquez Ubago M, Martinez Piera S, Pérez Fernández JA, Peris Cardells R.
INTRODUCCIÓN
La intervención mínima (consejo médico) ha demostrado ser efectiva en la deshabituación tabáquica. Con el fin de valorarla en nuestro medio , en el año 2003 realizamos un ensayo clínico en una población asistida en Atención Primaria (AP).
OBJETIVO
Valorar el grado de abstención tabáquica en la cohorte de pacientes estudiada cinco años después.
MATERIAL Y MÉTODO
A través de una encuesta estructurada telefónica entrevistamos a una cohorte de pacientes que previamente se les había propuesto entrar en un programa de intervención en AP para abandono del hábito tabáquico. El objetivo primario de nuestro estudio es valorar la abstención tabáquica a los cinco años. Como objetivos secundarios estudiamos las posibles inferencias en la distintas variables: Edad, sexo, intensidad tabáquica (cig/día , años/paquete) , dependencia tabáquica medida por el test de Fagestrom. Usamos la t de Student para las variables cuantitativas, y el la prueba de chi-cuadrado para variables cualitativas. También se uso regresión logística como variable dependiente la abstención y como posibles variables explicativas: edad, sexo, intensidad tabáquica, intentos previos de abandono y Fagestrom.
RESULTADOS
De los 203 pacientes de la base de datos inicial, obtuvimos datos de 153 pacientes, 76 hombres y 77 mujeres, con una edad media de 44,4 (13), una intensidad tabáquica de 22,4 +-11 cig/día. Obtuvimos diferencias por género en las variables de años/paq siendo mayor en hombres que en mujeres ( 36,6 +-24 vs 25,1 +-18,2) así como en la edad de inicio más jóvenes en hombres (15,7 +-3,3 vs 17,6 +-4,8). Se declararon no fumadores a los cinco años 44 de los 153 pacientes entrevistados (28,7%) , de los cuales 23 eran hombres, no existiendo diferencias significativas por género, ni por haber pertenecido al grupo de intervención o no (21 no fumadores en el grupo intervención vs 23 en el grupo control). En el análisis de regresión logística, ninguna de las variables estudiadas obtuvo un grado de significación.
CONCLUSIONES
1.- Ninguna de las variables estudiadas alcanzó el grado de significación como predictora de abstención.
2.- No hemos encontrado correlación estadísticamente significativa entre pertenecer al grupo de intervención y el grado de abstención.

ANÁLISIS DE UNA CONSULTA DE OSTEOPOROSIS
González García l, Sánchez Llópez P, Máñez Andrés A, García González F, Guijarro Sanchez MJ
INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es el proceso metabólico óseo más frecuente y uno de los mayores problemas de salud pública que en la actualidad afectan a la sanidad mundial. Teniendo en cuenta su alta incidencia y prevalencia, su carácter crónico, su asociación con la edad y por lo tanto su creciente aumento sujeto al aumento de la esperanza de vida, podemos darnos cuenta de la trascendencia de esta enfermedad y que ahora se la conoce como una de las epidemias silenciosas del siglo XXI.
OBJETIVO
Describir el tratamiento en pacientes con osteoporosis atendidos en una consulta especializada de nuestro medio asociado a los niveles de baja masa ósea densitométrica.
DISEÑO
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de los casos de osteoporosis atendidos en una sección de Reumatología. Se han revisado los pacientes estudiados en una consulta de osteoporosis durante 18 meses, diagnosticados de baja masa ósea patológica (BMOP) según la clasificación de la OMS.
RESULTADOS
Los tratamientos prescritos en nuestra consulta son: bifosfonatos (79,97%), calcitonina (5,45%), raloxifeno (6,25%), ranelato de estroncio (3,75%), PTH (0,83%) y Ca y Vit D (3,75%. Todos los tratamientos asociaban Ca y Vit D.
CONCLUSIONES
Un elevado porcentaje de nuestros pacientes presenta BMOP, lo que nos indica una buena aplicación de los criterios de derivación. Hemos detectado más osteoporosis que osteopenia, al contrario de lo que pensábamos encontrar. Sólo un 7,8% de nuestros pacientes son hombres, demostrando la ínfima valoración de esta enfermedad en el sexo masculino. Los factores de riesgo son los esperados. Los fármacos más usados son los bifosfonatos.

ESTUDIO DE SEGUIMIENTO DE CRIBADO DE CÁNCER DE CÉRVIX A TRAVÉS DE CITOLOGÍAS EN PACIENTES QUE ACUDEN A UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Vilar Palop M, Monllor Roselló M, Peiró Martí E, González Dosset L, Fillard Moliner S.
Centros de salud de Liria , Paterna y Burjassot. Valencia.
INTRODUCCIÓN
El cribado de cáncer de cérvix en España es oportunista, lo que puede dificultar el acceso de determinados grupos de mujeres a esta actividad preventiva.
OBJETIVOS
Conocer las características de seguimiento de cribado de cáncer de cérvix mediante citologías entre las mujeres de la provincia de valencia
DISEÑO
-Población diana: mujeres de edades comprendidas entre 20 y 59 años
-Muestra: mujeres de entre 20 y 59 años pertenecientes al cupo de un médico de familia.
Tipo de estudio: Estudio observacional, transversal, descriptivo, analítico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Muestreo aleatorizado por grupos de edad. Encuestas telefónicas con formulario cerrado. Análisis de datos con SPSS
RESULTADOS PRELIMINARES
Entrevistamos a 105 mujeres, de entre 20 y 59 años. Son españolas el 89,5%, y extranjeras el 10,5%. El 77,1% se han realizado alguna citología en los últimos 5 años, el 12,4% no lo han hecho, el 3,8% no están seguras y el 6,7% no lo han hecho debido a que no estaba indicado. Encontramos una relación estadísticamente significativa entre la realización de alguna citología en los últimos 5 años y la edad de la primera revisión y el conocimiento adecuado sobre la citología. Asimismo el nivel de estudios se relaciona con la edad de la primera revisión, con el lugar en que se revisan y con el conocimiento del VPH y su vacuna.
CONCLUSIONES
El seguimiento de citologías en nuestra zona es de aproximadamente un 77,1%. La correcta información favorece el seguimiento.

CASOS CLÍNICOS

Premio al mejor caso clínico presentado en modalidad oral. XI jornadas de residentes SVMFiC
MUJER DE 24 AÑOS CON CUADRO PSEUDO-GRIPAL.
Torres Miravet R, Piquer Franch I, Aguilar Godes S, Agut Borràs L.
Centro de salud Cariñena (Villarreal). Castellón
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
AP: hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox. Anticonceptivos.
Mujer de 24 años que consulta por fiebre de 3 días y mucosidad acuosa. Se pauta tratamiento sintomático presentando mejoría clínica. Una semana después consulta por persistir fiebre de predominio vespertino con tos escasa. A los dos días continua la fiebre y se acompaña de cefalea frontal y en región maxilar iniciándose tratamiento antibiótico. Tres días después sigue febril a pesar de tratamiento y refiere visión borrosa de ojo izquierdo remitiéndose para valoración urgente al hospital.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Sin hallazgos de interés
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FIEBRE PROLONGADA
Enfermedades víricas comunes, tuberculosis, síndromes mononucleósicos, fiebre Q, linfomas y leucemias, conectivopatías y vasculitis, enfermedades granulomatosas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Atención primaria: Rx tórax: sin hallazgos. Rx senos: sin hallazgos.
Hospital: Angiofluorografía: desgarro retiniano. Analítica: Pancitopenia severa. Bioquímica y resto de parámetros normales.TAC: múltiples adenopatías en territorio cervical. Resto interés. Aspirado médula ósea: infiltrado por 30% linfoblastos. Resto pruebas complementarias normales.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Desde urgencias se deriva directamente a Oftalmología donde se diagnosticada de desgarro retiniano pautando Dacortin 30 quedándose afebril a las 48h. Tras una semana de seguimiento se solicita analítica objetivándose pancitopenia y se deriva a Hematología. Se realiza aspirado medular donde se observa infiltrado linfoblástico compatible con leucemia linfoblástica aguda. El estudio genético es bcr/abl + diagnosticándose de LLA philadelphia positivo con afectación inicial de SNC. Se inicia tratamiento quimioterápico hasta negativización de blastos.
Tras superar las complicaciones y con aspirado ausente de enfermedad pasa a control ambulatorio. Actualmente está esperando un trasplante medular.
CONCLUSIÓN
Los cuadros febriles asociados a sintomatología banal son muy frecuentes en atención primaria pero en caso fiebre prolongada hay que realizar el estudio correspondiente para un correcto diagnóstico diferencial.

DOCTORA, LA NAVIDAD ME PRODUJO DOLOR DE CABEZA
Vilar Palop M, Gonzalez Dosset L, Monllor Roselló M, Moreno Jimenez MM, Arias Cortés AM.
Centro de salud de Liria. Valencia
ÁMBITO
atención primaria, urgencias
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Varón de 52 años que acude por cefalea holocraneal de 5 días, sin vómitos ni fiebre. El dolor cede con paracetamol y no le impide el sueño. No refiere traumatismo craneoencefálico reciente
Antecedentes personales:
Fumador 40 cigarrillos/día. Niega enolismo
Talasemia minor
Sinusitis aguda
Exploración física: Conciente orientado y colaborador. Afebril.
Exploración neurológica completa: No focalidad
Cronograma de visitas
-30/12/09. Atención continuada.
-4//1/09. Atención continuada.
-4/1/09. Urgencias hospital.
-9/1/09 .Medico familia.
-11/1/09 Urgencias hospital. Cefalea holocraneal, no impide el sueño. TA 190/100.Neurológico normal.
-14/1/09.Atención continuada. Cefalea, vómitos y TA 190/110.No focalidad neurológica. Se remite a hospital
- 15/1/09 Urgencias Hospital. TAC cerebral. Ingresa en Neurología
- Traslado a Neurocirugía 16/1/09.
Exploraciones complementarias:
-Analítica: Hemoglogina 12.1; hematocrito 37.9%; VCM 63. Coagulación y bioquímica normales
- TAC cerebral sin contraste: Hematoma subdural derecho sub-agudo-crónico.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: cefalea tensional, sinusitis, HTA, tumor cerebral
Juicio clínico: Hematoma subdural derecho subagudo
Tratamiento: Drenaje mediante craneotomía
Evolución:
- Intervenido día 17/1/09.
- Tras alta de neurocirugía, crisis comicial
- Actualmente controlado por neurología y neurocirugía, sin precisar antihipertensivo. Tratamiento: Keppra® 500mg 1 cada 12 horas
DISCUSIÓN
-Las consultas por cefalea son muy frecuentes. Es importante conocer los signos de alarma
-En hematomas subdurales subagudos-crónicos es habitual que no exista focalidad neurológica
-La personalidad del paciente pudo influir en el manejo del caso
CONCLUSIÓN
-La mala evolución de un proceso debe constituir un "signo de alarma"
-Debemos mantener la atención ante hiperfrecuentadores
-El seguimiento mediante la historia informatizada debería facilitar un mejor control del paciente

SÍNDROME DE BEHÇET
Macián Cerdá A, Pons Ruiz AM, Santandreu García C, LLopis Cerezo J, González Aguirre JG.
Centro de salud Segorbe (Castellón) y Hospital de Sagunto (Valencia)
Palabras Clave: Behçet síndrome, oral ulcer, genital ulcer.
INTRODUCCIÓN
Paciente mujer de 30 años. Antecedentes placenta previa marginal hemorrágica; anticuerpos VHC + La paciente acude al SUrg de nuestro hospital por presentar un cuadro de aftas orales, artromialgias generalizadas, fiebre de 39,9ºC. Refiere sufrir episodios intermitentes de aftas orales y vaginales dolorosas desde hace un año, en alguna ocasión asociadas a erupción papular en tronco. Dichos brotes se acompañan de fiebre y dolores articulares. Niega alteraciones oculares ni gastrointestinales.No síntomas neurológicos. En la exploración física destaca palpación dolorosa de musculatura paravertebral y úlceras en sacabocado con borde sobre elevado eritematoso por toda la cavidad oral, exudado en amígdala izquierda y 2 aftas <5 mm en labios menores y una gran afta de 2 cm en la sínfisis de ambos labios menores. Dentro de las pruebas complementarias destaca la ausencia de leucocitosis y PCR 72 mg/l. bioquímica y hemostasia sin alteraciones Ante la sospecha de Sdr Beçhet se decide su ingreso en M. Interna. Durante el ingreso se confirma el diagnóstico, se inicia tratamiento con Colchimax 0,5 mgrs 1c/12 horas y Lidocaina gel 2% 2-3 aplicaciones al día con buena recuperación clínica
CONCLUSIONES
El Sdr de Beçhet es una inflamación multisistémica con una característica básica: úlceras aftosas recurrentes y dos de las siguientes: úlceras aftosas genitales recurrentes, lesiones oculares o lesiones cutáneas. El diagnóstico diferencial nos lo debemos plantear con infecciones por VHS, VVZ, enfermedad pie-mano-boca, herpangina, chancro, histoplasmosis, carcinoma de células escamosas. Tratamiento: aftas (corticoesteroides tópicos, Talidomida, Colchicina, Dapsona) afectación sistémica (Prednisona, azatiopirina, ciclofosfamida,azatioprina, ciclosporina)

ME DESMAYÉ OTRA VEZ.
Peiró Martí E, Navarro Vicente M, Jiménez M, López Sepúlveda MA, Arroyo JiménezM, Vilar Palop M.
Centro de salud Paterna. Valencia
Palabras Clave: Mastocytosis, syncope, tryptase.
Introducción
Mujer de 65 años consultando por 6-7 episodios de pérdida de conciencia con hipotensión extrema (60/30) en un mes asociados a cefalea, dolor torácico, palpitaciones, eritema facial, cervical y pectoral sin prurito con recuperación espontánea y progresiva en minutos. Antecedentes personales: HTA en tratamiento con enalapril y neoplasia de mama intervenida hace 3 años.
Con frecuencia se consulta en AP por síncopes de repetición que son valorados en urgencias, no existiendo ninguna sintomatología en la consulta. En nuestro caso podría orientar el diagnóstico hacía un cuadro banal como el síncope vasovagal, pero nuestra paciente presenta otros síntomas acompañantes que nos deben hacer ampliar el diagnóstico diferencial.
Exploración física
Buen estado general, T.A: 130/80 mmHg, F.C: 88 lpm, no presenta eritema, ausencia de focalidad neurológica, ACP, exploración abdominal y extremidades normales.
Exploraciones complementarias y resultados: Analítica con hemograma, coagulación, bioquímica básica con TSH e IgE : normales. ECG y Rx tórax: normales. Eco abdominal: Colelitiasis múltiple. Se realiza Holter y Ecocardio sin alteraciones por parte de Cardiología y determinación de Catecolaminas , 5 HIAA e histamina, EEG y RM cerebral sin alteraciones por parte de Medicina Interna. Descartado el origen cardíaco, neurológico y anafiláctico se plantea una nueva posibilidad diagnóstica: Mastocitosis. Se solicita la determinación de triptasa sérica, obteniéndose un valor> 20 ng/ml. Se completa el estudio con RMN columna vertebral y pelvis, Aspirado de médula ósea, Biopsia de médula ósea, punch cutáneos y densitometría ósea confirmándose el diagnóstico de sospecha. Tras inicio de tratamiento la paciente no presenta nuevos síncopes.
Diagnóstico final
Mastocitosis. Tratamiento: Cromoglicato disódico, Ranitidina, Hidrocloruro de Fexofenadina, Calcio + vit. D, Ác. alendrónico y medidas de evitación.

DOCTORA, NO ME NOTO LA BARBILLA.
Mahiques Vidal I, Mora Moyá M, Taberner López E, Fillard Moliner S, Vilar Palop M.
Centro de Salud Burjassot II. Valencia.
RESUMEN
Varón de 63 años con antecedentes de diabetes, Adenocarcinoma prostático con metástasis óseas, cirrosis hepática y artritis reumatoide. En tratamiento con MST continus, Plumarol, Roname, Casodex y Zoladex.
Acude por presentar en las últimas dos semanas, hormigueo en la mitad izquierda de región mentoniana. No traumatismo previo ni otra clínica asociada. En la exploración física tenemos: TA:140/75, apirético. En la exploración neurológica se confirma la hipoestesia referida, siendo el resto de la exploración normal. A nivel de cavidad bucal, vemos que está desdentado, no evidenciando lesiones en encías ni en la mucosa bucal. No lesiones cutáneas. No adenopatías. Siendo el resto de exploración general normal. Se le pauta tratamiento con corticoides en pauta descendente y nueva visita en 15 días. En dicha visita, el paciente refiere que mientras estaba tomando los corticoides desaparecieron las molestias, pero que vuelve a tenerlas. Solicitamos analítica (Hb:11.6, Hto:32.8, Leucocitos:2.400, Plaquetas:82.000, Glu:98, HbA1c:4.2%, GOT:89, GPT:36, GGT:143, LDH:3806, FA:3290, BrT:0.7, PSA:241) y radiografía de mandíbula (sin hallazgos). Ante los hallazgos clínico-analíticos y con la sospecha de metástasis ósea, remitimos al paciente a oncología, quien solicita RMN maxilo-facial, donde se confirma la impresión diagnóstica. El diagnóstico final es de neuropatía mentoniana por metástasis mandibular y neoplasia prostática metastásica refractaria al bloqueo androgénico máximo. Se pauta tratamiento con gabapentina y dacortin.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la neuropatía mentoniana va desde procesos benignos (infecciones bucales, fracturas, hematomas, atrofia, radioterapia local, tumores benignos, neuropatías asociadas a DM o a conectivopatías...) hasta malignos (neoplasias mandibulares primarias o metastásicas, lesiones neurológicas...).

ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL. A PROPOSITO DE UN CASO.
Macián Cerdá A, Pons Ruiz AM, Santandreu García C, LLopis Cerezo J, González Aguirre JG
Centro de salud de Segorbe. Castellón
RESUMEN
Varón de 57 años, RAM Procaina, HTA de inicio reciente hace3-4 meses en tratamiento con Parapres plus. No DM, no DL, no cardiopatía.
Acude a PU por dolor cadera y parte externa de muslo izquierdo sordo con reagudizaciones, no cede en reposo, aumenta con la movilización. El dolor apareció 2 días después de la realización de ejercicio físico.
En la exploración TA213/127, Fc65, SatO2 98%; dolor zona inguinal izquierda que aumenta con la movilización; dolor en zona externa de muslo y glúteo que se alivia a la palpación; Lassegue y Bragard+; pulsos femorales presentes y simétricos
SOSPECHA CLÍNICA
Meralgía parestésica, se administra Enantyum im+Capoten 25+Diazepam 5. Tras la administración: ligera disminución del dolor y TA200/100. El paciente comenta "mareo" desde el diagnóstico de HTA. Exploración neurológica normal.
Analítica: Hemograma normal destacando cifras de Urea 71 y Creatinina 4,3 en la analítica. Ante el hallazgo de IR no conocida+HTA de inicio reciente se solicita Ecografia y TAC abdominal: Aneurisma de Aorta Abdominal 5,5cm por encima de arterias renales con hematoma crónico perianeurismático que desplaza riñón, comprimiendo uréter y con ectasia ureteropielocalicial.
Con el diagnostico Aneurisma de Aorta Abdominal se traslada el paciente al Hospital Clínico, al servicio de Cirugía Cardiovascular.
CONCLUSIONES
El aneurisma abdominal es el aneurisma de aorta más frecuente
¾ son leves (asintomáticos) pueden detectarse palpando masa abdominal pulsatil, Rx,TAC,RMN. El dolor es el síntoma más frecuente: En todo dolor abdominal ¡¡¡siempre palpar pulsos femorales!!! Factores de riesgo: edad,varon, antecedentes familiares, HTA, DL, DM, tabaquismo.

DESDE EL ACCIDENTE NO ES EL MISMO
Aguiló Furió S, Suberviola Collados V, Bauer Izquierdo S, Minguell P.
Centro de Salud Nazaret. Valencia
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y urgencias hospitalarias.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Varón de 74 años que consulta en su centro de salud por cefalea de un mes de evolución y alteraciones de la conducta desde accidente hace 3 días. Torpeza de movimientos. Astenia, anorexia y pérdida de peso.
Antecedentes personales: No alergias, hipertenso, fumador, sobrepeso. Intervenido de absceso perianal. Familiares: hermana con cáncer de mama a los 63 años.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión Arterial 145/85, Frecuencia Cardiaca 104. Estado general conservado, consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado. Apirético. Eupneico. Exploración neurológica: pares creaneales, motilidad y sensibilidad conservados, no dismetrías, no alteración de equilibrio ni marcha, no signos meníngeos. Auscultación cardiaca rítmica. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: diástasis de rectos, no doloroso. Miembros inferiores: no edemas, pulsos presentes.
Pruebas complementarias
Tac craneal: extensa hipodensidad en ambos hemisferios cerebrales con lesiones focales con captación periférica de contraste, compatible con metástasis cerebrales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cefalea tensional. Estrés post-traumático. Proceso orgánico cerebral.
JUICIO CLÍNICO
Cefalea con signos de alarma.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Empeoramiento neurológico con inestabilidad en la marcha y pérdida de fuerza en manos. A la exploración: fuerza en miembro superior izquierdo 4/5, ligera dismetría. Se deriva a urgencias hospitalarias. Radiografía de tórax: masa en lóbulo inferior derecho y nódulo en lóbulo superior derecho. Broncoscopia negativa. PAAF pulmonar compatible con adenocarcinoma pulmonar. Se le indica radioterapia holocraneal y posteriormente quimioterapia paliativa.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En ocasiones los pacientes atribuyen la sintomatología a una circunstancia externa. Es función del médico de familia orientar el diagnóstico. Ante sintomatología de la esfera emocional, no debemos olvidar descartar organicidad.

TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERVAIN
Bucalet G, Mulet Pons MJ, Perelló Roig A, Agulles Gilabert E, . Martinez C
ÁMBITO DEL CASO: Atención Primaria
PRESENTACIÓN:
Motivo de consulta: Mujer de 41 años que consulta por dolor a nivel cervical derecho de una semana de evolución, no disfagia.
Antecedentes personales: En tratamiento con mesoterapia por médico estético privado. Sin otros antecedentes de interés.
Exploración física: Buen estado general. Afebril. TA 120/65. ACP: tonos rítmicos, murmullo vesicular conservado. ORL: orofaringe normal; dolor a la palpación de glándula tiroides. No adenopatías cervicales.
Pruebas complementarias: Análisis de sangre con Hemograma y Bioquímica normales, TSH suprimida (< 0.060), T3 y T4 libres normales, anticuerpos antitiroideos negativos y VSG ligeramente elevada (34 mm/h).
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial:
Tiroiditis subaguda.
Hipertiroidismo subclínico.
Juicio clínico: Tiroiditis subaguda de Quervain.
Tratamiento: Salicilatos (AAs 500mg cada 6h).
Evolución: A los 10 días la paciente está "asintomática". A las 3 semanas, permanece "hipertiroidea" con T3 y T4 normales. Al mes se retira medicación, y a los 2 meses vuelve a fase "eutiroidea". A los 6 meses se encuentra "asintomática" y "eutiroidea".
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La TSA de Quervain es una inflamación de la glándula tiroides, de etiología viral mayoritariamente. Afecta a mujeres entre 30 y 50 años. Se presenta con dolor en región anterior del cuello a nivel de zona tiroidea. Suele cursar en fases iniciales con aumento de TSH y VSG en sangre, con T3 y T4 libres normales (4-8 semanas), seguido por fase hipotiroidea (8-12 semanas), y finalmente eutiroidea. Los anticuerpos antitiroideos son negativos. El diagnóstico se basa en la clínica,, y el tratamiento es sintomático. Es un cuadro transitorio que suele resolverse entre 2 y 6 meses.

DIARREA Y EDEMAS.
Navarro Vicente M, Peiró Martí E, Cortés García B, Arias Cortés A, López B, Orenga I.
Centro de salud Paterna. Valencia
Palabras Clave: Ig A nephropathy, coeliac disease, chronic diarrhea.
INTRODUCCIÓN
Varón de 56 años que consulta en varias ocasiones por episodios repetidos de diarrea sin productos patológicos de predominio nocturno y pérdida de peso desde hace tres meses así como ligeros edema en mmii en días previos. Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, exenolismo hace 8 años con esteatosis hepática.
JUSTIFICACIÓN
En la consulta de atención primaria se valoran con frecuencia cuadros de diarrea. Es importante considerar la duración de los mismos así como cualquier sintomatología asociada.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado general. Bien nutrido e hidratado. ACP: normal.
Abdomen: normal. No estigmas de hepatopatía crónica. Tacto rectal: no hemorroides externas. Dedil limpio. Extremidades: edemas en mm.ii. Puñopercusión renal negativa.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS
Analítica con hemograma y coagulación normales, excepto VCM de 101 fl. Bioquímica con hipoproteinemia, déficit de vit. B12 y ác. Fólico, colesterol total bajo, hipertransaminasemia y VSG aumentada, resto de parámetros, incluyendo hierro, ferritina y función renal, normales. Proteinograma con hipergammaglobulinemia. En orina destaca una microhematuria, proteinuria y un sedimento con cilindros granulosos. Coprocultivo: negativo. Enema opaco: normal. Ecografía Abdominal y urológica: esteatosis hepática. Se remite a Medicina interna para estudio de diarrea crónica y proteinuria que realiza las siguientes pruebas: ANA negativos. C3: 52.7 (90-180), C4: 11.8. Ig A:1220 (70-400), IgG: 1080, IgM: 142
Serologia VHA, VHB, VHC, VIH: negativas. Ac anti-transglutaminasa >100 U/ml.
Colonoscopia: normal hasta ciego. Biopsia: discreto infiltrado inflamatorio con ocasional presencia de PMN.
DIAGNÓSTICO FINAL
Enfermedad celiaca y Nefropatía IgA. Tratamiento: Inicia dieta sin gluten mejorando la sintomatología y todos los parámetros analíticos.
EN CONCLUSIÓN
Conviene descartar enfermedad celíaca en todos los pacientes con diarrea crónica y considerar la posible asociación con la GN IgA ya que el inicio de la dieta sin gluten mejora ambas patologías.

EDEMA DE CARA Y CUELLO. A PROPOSITO DE UN CASO
González García L, Sánchez Llópez P, Máñez Andrés A, García González F, Rivera Casares F.
AMBITO DEL CASO: Atención Primaria- Urgencias
PRESENTACIÓN
Varón fumador de 46 años sin antecedentes de interés que acude a la consulta de Atención Primaria por presentar edema de cara y cuello por la mañana con mejoría a lo largo del día. Asocia pérdida de peso no cuantificada. A la exploración destaca circulación colateral en cuello y parte superior del tronco. Se remite a urgencias donde se evidencia ensanchamiento del mediastino antero-superior en radiografía de tórax y se ingresa con diagnóstico de Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS).
DESARROLLO
Se realiza TAC observándose masa mediastínica que afecta a mediastino superior hasta zona hiliar condicionando compresión de estructuras vasculares y nódulo pulmonar en segmento anterior lóbulo superior derecho. Se realiza fibrobroncoscopia confirmando masa en bronquio superior derecho y en biopsia "carcinoma microcítico de pulmón". Se coloca endoprótesis intracava en Y y se inicia primer ciclo de quimioterapia.
CONCLUSIONES
El edema facial es un signo frecuente en nuestro medio. En su etiología hay que destacar la urticaria y angioedema, eczemas, conectivopatías, causas sistémicas como procesos tiroideos, infecciones tipo mononucleosis infecciosa, insuficiencia cardiaca, hepática, síndrome nefrótico, fármacos y SVCS (Síndrome de Vena Cava Superior).
El edema no es atribuible a un SVCS (Síndrome de Vena Cava Superior) en la mayoría de los casos, pero nos debemos familiarizar con él para pensar en este diagnóstico y realizar un tratamiento precoz adecuado. El diagnóstico de este síndrome se basa en la sospecha clínica y radiografía de tórax. Las exploraciones complementarias tienen dos indicaciones, determinar la situación de la función de la vena cava superior y conocer la causa del síndrome (maligna, benigna o por iatrogenia).

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
González García L, Sánchez Llópez P, Máñez Andrés A, Guijarro Sánchez MJ., Rivera Casares F.
ÁMBITO: ATENCIÓN PRIMARIA
PRESENTACIÓN Y DESARROLLO
Mujer fumadora de 62 años sin antecedentes de interés que acude por presentar cuadro febril, mialgias y orina oscura. En combur presenta leucos positivo y se trata con antibiótico por ITU (infección urinaria). A los días la paciente continúa sin mejoría y con febrícula. Se solicitan pruebas tras exploración física normal. La analítica básica, urocultivo, radiografía de tórax y mantoux negativos. Tras 3 meses de evolución y varias consultas en urgencias se ingresa para estudio de fiebre de origen desconocido. En analítica destaca GGT 199, Ca15.3 201, Ca125 1578, CEA 8.8, B2microglobulina 2363 y AFP, Ca19.9 normales. En la ecografía abdominal se ve masa heterogénea en lóbulo hepático derecho contiguo a vesícula, que se confirma con colangioresonancia siendo compatible con neoformación biliar primaria. La biopsia es compatible con adenocarcinoma de origen vesicular. La paciente recibe quimioterapia paliativa falleciendo a los 9 meses.
DISCUSIÓN
El colangiocarcinoma es tumor maligno originado en el epitelio de conductos biliares intrahepático, perihiliar ("KLATSKIN"), distal extrahepática o multifocal.
El debut más frecuente es ictericia obstructiva, heces color arcilla o acolia, ictericia progresiva, coluria, prurito, pérdida de peso y fiebre.
En este caso fue una presentación infrecuente, la paciente presentaba febrícula, pero no clara sintomatología de este tipo de tumor.
Siempre tenemos que tener presente el diagnóstico diferencial en una fiebre de origen desconocido, y seguir el algoritmo para solicitar las pruebas necesarias si proceden.

¿QUÉ ESCONDEN UNAS LESIONES DÉRMICAS?
Fillard Moliner S, Mahiques Vidal I, Mora Moyá M, Taberner López E
Centro de Salud Burjassot II. Valencia.
ÁMBITO DEL CASO: Atención primaria.
MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 38 años que consulta por aparición de nódulos en miembros inferiores acompañado de dolor.
Antecedentes personales: sin interés, en tratamiento con anticonceptivos orales (ovoplex).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Llama la atención los nódulos cutáneos y subcutáneos a nivel de miembros inferiores. Resto de la exploración normal.
Pruebas complementarias
Hemograma, VSG, PCR, ASTO, frotis fanringeo, mantoux, coprocultivo y radiografía de tórax.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Eritema indurado, morfea profunda y tromboflebitismigratoria.
JUICIO CLÍNICO
Eritema nodoso.
TRATAMIENTO
Reposo, AINEs y retirada del ovoplex.
EVOLUCIÓN
Desaparición de las lesiones en menos de tres semanas. Las pruebas complementarias fueron negativas. Se derivo a planificación familiar.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El eritema nodoso es un síndrome clínico de etiología múltiple. En nuestro caso al ser las pruebas complementarias negativas y tras la retirada del anaovulatario desaparecieron las lesiones, suponemos que la causa fueron los anticonceptivos orales.

AFECCION PULMONAR DE MYCOBACTERIUM AVIUM EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE
Sanchez Llópez P, Gonzalez Garcia L, Garcia Gonzalez P, Guijarro Sanchez MJ, Mañez Andrés A, Navas Cutanda J.
Centro de salud Barrio De La Luz. Valencia.
Palabras clave: Mycobacterium avium, hemoptisis
Ámbito: Atencion primaria
Presentacion
Mujer de 68 años que presenta clínica de tos y expectoración sanguinolenta. Ante cuadros similares previos por bronquiectasias conocidas se inicia tratamiento con antitusígeno. Se produce empeoramiento por el que vuelve a consultar. Se solicita rx tórax donde se visualizan imágenes de bronquiectasias ya conocidas. Se pauta azitromicina. A los dos días presenta cuadro de hemoptisis (75 ml). Acude a urgencias donde se ingresa para estudio. No asociaba disnea, ni fiebre ni dolor torácico. Al ingreso se encuentra estable hemodinámicamente, Sp 94%, apirética, eupneica con auscultación normal. Rx tórax sin cambios. Analitica normal. TAC tórax con bronquiectasias en lobulos superiores, medios y region superior de lobulos inferiores con infiltrados micronodulares y aveolares difusos. Fibrobroncoscopia: friabilidad mucosa bronquial con edema. BAAR negativo y GRAM con coco + en cadena.
DESARROLLO
Ante diagnóstico diferencial con otros cocos +, mycobacterias, bacterias atipicas, hongos,... se solicita cultivo. Al alta se pauta amoxicilina-clavulánico 875/125 mg. El resultado definitivo del cultivo informa de crecimiento de BAAR + y evidencia existencia de mycobacterium avium resistente a quinolonas.
CONCLUSIONES
El mycobacterium avium tiene una pesentación principalmente pulmonar en pacientes adultos inmunocompetentes. En mujeres suele existir una inhibición voluntaria de la tos previa, delgadez y edad mayor de 50 años. En el varón consumo previo de alcohol. Produce afección de lóbulos superiores y medios con bronquios alterados anatómicamente que dificultan la expectoración. No tiene porqué haber enfermedad pulmonar previa pero sí suele haberla junto con imágenes previas de bronquiectasias y de infiltrados en campos superiores-medios. El diagnóstico e inicio del tratamiento lo marca el empeoramiento clínico y radiológico, lo cual es muy inespecífico y suele retrasar el diagnóstico hasta el resultado del cultivo. El tratamiento de elección durante un año es macrólidos+rifamicina+etambutol. Como alternativa fluorquinolona. El pronóstico lo marca la evolución de la enfermedad de base.

DIARREA CRÓNICA (DC), UN ENFOQUE DIAGNÓSTICO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
Rosell Domínguez M, Gonzálvez Perales JL
Centro de salud de Algemesí. Valencia.
ÁMBITO DEL CASO: Atención Primaria (AP)
PRESENTACIÓN
Varón de 77 años con los antecedentes: No alergias conocidas ni hábitos tóxicos, no factores de RCV, Hemocromatosis, hemorroides, apendicectomía en 2003, no toma de fármacos .
Acude por presentar clínica sugestiva de artritis gotosa, se le pauta colchicina y al advertirle que puede ocasionarle diarrea él refiere presentarla desde hace tiempo.
Refiere de siete a ocho deposiciones diarias, líquidas, sin productos patológicos, sin incontinencia fecal, no dolor abdominal, no fiebre, no síndrome constitucional, no alternancia con estreñimiento.
A la exploración física: buen estado general, abdomen anodino y tacto rectal con heces normales sin otros hallazgos.
Se solicita hemograma, bioquímica y estudio de heces.
DESARROLLO
Destacar en heces: sangre oculta positiva y parásito: Blastocystis Hóminis. (BH)
La diarrea por BH se puede acompañar artritis de reactiva.
Se administra tratamiento (metronidazol) y paralelamente se solicita colonoscopia.
El tratamiento no mejora los síntomas, y la colonoscopia muestra imagen sospechosa de neoplasia.
DISCUSIÓN
En nuestro medio es poco frecuente que la DC sea causada por una infección.
Es esencial una anamnesis detallada y el estudio de heces , que nos orienta el tipo de diarrea y la solicitud de las exploraciones más adecuadas.
En la mayoría es necesario un estudio estructural ( colonoscopia).
CONCLUSIONES
Destacar el manejo del paciente desde AP, esto supone accesibilidad y proximidad.
Teniendo en cuenta que la información nos llega fraccionada, condicionada por la presión asistencial o por el mismo paciente, repercutiendo en nuestras decisiones.