Dolor en flanco derecho con hematuria

CASO CLÍNICO
Mujer de 37 años, sin antecedentes personales de urolitiasis ni otros antecedentes de interés, que acude por clínica de un día de evolución de dolor en flanco derecho irradiado a región lumbar tipo cólico y hematuria, sin fiebre ni otros síntomas. En la exploración se palpaba un abdomen blando, depresible, algo doloroso en la zona citada, sin defensa ni signos de peritonismo. La puño-percusión renal bilateral era negativa.
En el análisis de sangre (hemograma, bioquímica) no se observaron alteraciones de interés y en el sedimen-
to de orina, hematuria y piuria. Se recogió urocultivo.
En la radiografía (Rx) se observó esta imagen radiopaca a nivel de flanco derecho, compatible con litiasis ureteral con forma similar a la de una pirámide calicial desprendida.

Con estos datos ¿Cuál puede ser la orientación diagnóstica?
:
:
:
:
Continuación
Se realizó ecografía posterior, confirmando dicha imagen y se observó marcada dilatación pielocalicial y del uréter proximal con un trayecto aproximado de 4 cm. Incluso se observaba rectificación del trayecto habitual del urérter desplazado hacia la derecha.
Se llamó a urólogo de guardia quien ingresó a la paciente para valorar cirugía.

DIAGNÓSTICO
Litiasis ureteral

DESCRIPCIÓN
La nefrolitiasis es uno de los procesos urológicos más frecuentemente atendidos en los Servicios de Urgencias. De hecho, en nuestro país afecta a un 3-4% de la población, siendo más frecuente en varones que en mujeres (2/1), debutando con mayor frecuencia en la 3.ª década de la vida.
El cólico renal es la manifestación típica de la nefrolitiasis. Se debe a la sobredistensión de la vía urinaria. El dolor es de comienzo súbito, en la fosa lumbar, y se va intensificando e irradiando hacia ingle y genitales. Cuando el cálculo alcanza la vejiga, el dolor se atenúa y aparece un cuadro irritativo (polaquiuria, disuria y tenesmo). Debe realizarse anamnesis y exploración física completas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Es obligado solicitar: hemograma, orina elemental y sedimento, bioquímica, urocultivo, Rx simple de abdomen, y si: litiasis a edad temprana, familiar, recidivante, bilateral, en riñón único o malformado, o que produzca alteración de la función renal, hacer estudio de litiasis.
En cuanto a pruebas de imagen, en la Rx de abdomen se observa la radiointensidad, tamaño y localización teórica de la litiasis; en la ecografía se puede observar el parénquima renal, ectasias, tamaño y localización del cálculo. La tomografía computerizada (TC) sirve para observar mejor litiasis radiotransparentes y por último la urografía intravenosa(UIV) confirma la localización y tamaño del cálculo, la presencia de retraso funcional que implica cierto grado de obstrucción, así como ureteropieloectasia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con apendicitis aguda, torsión de un quiste ovárico, salpingitis, ruptura de un embarazo extrauterino, cólico biliar, abdomen agudo, trombosis de la arteria renal o pielonefritis aguda.

TRATAMIENTO
Como medidas generales, debe proporcionarse una hidratación adecuada que propicie la expulsión de la litiasis.
Para control del dolor agudo, están indicados los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y espasmolíticos si se precisan. Si hay vómitos o intolerancia oral, realizar el tratamiento vía parenteral, i.m o i.v. Si existe sospecha de infección o cuadro séptico se asociarán antibióticos de forma empírica.
Son criterios de ingreso: dolor rebelde al tratamiento médico, sospecha de uropatía obstructiva o sospecha de sepsis.

PRONÓSTICO
Se recomienda tratamiento expectante cuando el cálculo tenga un diámetro menor de 4 mm, ya que la expulsión espontánea al año es del 90%.
Las complicaciones de la crisis renoureteral pueden deberse a: distensión de la vía urinaria que produzca uropatía obstructiva, anuria o infección.
Los cálculos no expulsables precisan de un tratamiento más agresivo (litotricia extracorpórea, endourología y cirugía que se llevan a cabo por el urólogo).

BIBLIOGRAFÍA
1.-Broseta E, Budía A, Burgués JP, Jiménez Cruz. Manual de Urología Práctica 2004. 211-215.
2.-Worcester EM, Lemann J.Nephrolithiasis. In: Text-book of Nephrology. Massry and Glassock ed. Lippincott Williams and Wilkins, Boston 2000. 1017-1038.
3.-Medina López R, García Matilla F. Dolor urológico. En: García Matilla F, editor. Patología urogenital de urgencia. 1ª ed. Madrid: ENE; 1998.P. 217-27.