Algunas consideraciones sobre los indicadores de farmacia del Acuerdo de Gestión de Atención Primaria para el año 2009 de la Agencia Valenciana de Salud.

Grup del Medicament. SVMFiC
Recibido el 29/07/2009. Aceptado el 2/10/2009. Publicado el 19/10/2009

1.Proceso de selección de indicadores
La Dirección General de Farmacia de la Agencia Valenciana de Salud debería consultar, y de forma ideal consensuar, con los profesionales sanitarios implicados en la prescripción el tipo de indicadores a utilizar cada año, a través de las asociaciones científicas y profesionales.

2.Información a los prescriptores.
La información de los indicadores del contrato de gestión a cada profesional sanitario debería ser mucho más ágil y atractiva que la que actualmente se ofrece. Se debería combinar la remisión de información individualizada, con la posibilidad de que cada prescriptor pudiese acceder a un nivel de información más detallado para que él mismo pudiera comparar sus datos con los datos globales de su zona de salud, departamento y el conjunto de la CV.

Por otra parte, se debería facilitar al máximo que cada prescriptor pudiera obtener indicadores de uso de cualquier principio activo o grupo terapéutico, o de adecuación de la prescripción (relación diagnóstico-prescripción), al menos al nivel de sus prescripciones o CPA. Es decir, se trataría de dotar al profesional prescriptor de las herramientas necesarias para que pudiera autoevaluarse periódicamente. Este principio es el que impregna por ejemplo el sistema de indicadores australianos.

3.Pago de incentivos por el cumplimiento del contrato de gestión.
El pago de incentivos a los médicos de la AVS por el acuerdo de gestión (mejor sería hablar de productividad variable o plan de incentivos por resultados) debería ser único, sin diferenciarse una cantidad determinada por la "buena prescripción", ya que la prescripción es una actividad más de las múltiples que los clínicos realizan en el desarrollo de sus múltiples y diversas actividades asistenciales.
El pago de incentivos por el acuerdo de gestión debería poderse materializar de tres formas distintas, no excluyentes:
-En metálico. La cantidad máxima a percibir debería ser sustancial (muy superior a la actual) para que fuese realmente incentivadora.
-En días de libre disposición. Proporcional al coste en metálico.
-En inscripciones a congresos, o cursos relacionados con la atención primaria o la medicina en general, que haya decidido el profesional implicado.

4.Peso de los indicadores de farmacia en el total de indicadores del acuerdo de gestión

No debería sobrepasar el 30-33%. Un peso superior sería difícil de defender delante de la sociedad, además de que podría tener un efecto perverso.

5.Tipo de indicadores
a.Se debería tender a que los indicadores de adecuación de la prescripción de cada prescriptor tuviesen más peso que los indicadores de eficiencia, y sobre todo que los puramente economicistas (importe, precio...).
Así, el indicador "Importe por habitante estandarizado" sería de los puramente economicistas, y no debería tenerse en cuenta en el contrato de gestión, ya que con su utilización se transmite la impresión de que el objetivo principal de los Equipos de Atención Primaria en particular, y de los programas de uso racional en general, es el ahorro del gasto farmacéutico. Se deben evitar comentarios o interpretaciones en los medios de comunicación del estilo de: "la administración premiará a los médicos que prescriban más barato o que gasten menos en medicamentos".
En todo caso, la administración podría inspeccionar a los prescriptores particulares que se desviasen mucho de la media estandarizada obtenida por su centro o departamento (p.e. más del 20-30% o menos del 20-30%), por si estuviesen incurriendo en una manifiesta mala práctica clínica.
El mismo o similar argumento se debe aplicar para el indicador "Utilización de medicamentos de precio menor". En su lugar se debería hablar y potenciar de prescripción por principio activo (DOE) y de prescripción de genéricos.
b.Los indicadores de prescripción deberían tener sentido clínico. La agregación de varios indicadores mediante fórmulas matemáticas, complejas o no, pierden su sentido clínico y por tanto no suscitan ningún interés entre los prescriptores
Este sería el caso para los indicadores; "Utilización de medicamentos más eficientes en cuatro subgrupos terapéuticos" e "Intensidad de uso de medicamentos en cuatro subgrupo terapéuticos"
c.Los indicadores deben ser sencillos, pocos y claramente definidos.
d.Los indicadores no tendrían porqué ser los mismos cada año. Debería de haber algunos fijos y otros que podrían cambiar con la periodicidad que se estimara conveniente. Por ejemplo cada año o dos años, para evitar que el esfuerzo por la mejora de la prescripción se limitara a unas pocas patologías o grupos terapéuticos.
e.Cuestión aparte es el indicador "Uso de la Guía Farmacoterapéutica interactiva"
No tiene ninguna justificación su introducción como indicador, ya que la Guía es simplemente una herramienta de consulta y electivamente de ayuda a la toma de decisiones, por lo que evaluar a los prescriptores según la utilicen o no, no tiene ninguna justificación, porque además de fomentar la "prescripción por reflejo espinal", podría acabar por premiar o a los profesionales con menor capacidad clínica. Otra cuestión es que la AVS considere oportuno evaluar la adecuación de las prescripciones realizadas para determinadas patologías tomando como estándar la Guía, a lo cual, en principio, no habría demasiado que objetar.
f.Se debería aprovechar la experiencia de otras comunidades autónomas u otros sistemas sanitarios en la selección de indicadores para aplicar en nuestra Comunidad aquellos que han contado con la mejor aceptación entre los profesionales y han conseguido los mejores resultados (caso de Gran Bretaña y las Islas Baleares).

6.Conclusión sobre los indicadores de farmacia del contrato de gestión de 2009
Tras las argumentaciones anteriormente expuestas, el Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària considera que los indicadores presentados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para el presente año no son adecuados para evaluar a los prescriptores y deberían ser sustituidos por otros con sentido clínico. De los indicadores de los que tenemos información, quizás los utilizados en las Islas Baleares (anexo I, en pdf) son los que suscitan mayor simpatía, tanto por el tipo de indicadores como por la argumentación utilizada para su justificación. En este sentido, conviene precisar que esa comunidad autónoma fue, junto con la Comunidad autónoma de Madrid, la que menor gasto por habitante estandarizado obtuvo en 2008, y todo ello sin hacer referencia en ninguno momento al importe en los indicadores utilizados.
Por otra parte, sería importante que se fijasen indicadores de farmacia para todos los médicos que desempeñan sus funciones para el sistema público, tanto en atención primaria como en especializada, y que se potenciase el funcionamiento real de las comisiones integradas de uso racional de medicamentos en cada departamento con representantes de ambos niveles asistenciales.

Bibliografía
1.-Indicators of quality prescribing in Australian general practice: a manual for users. February 2006. National Prescribing Service (Australia). Published Surry Hills, N.S.W. : National Prescribing Service, 2006.
http://catalogue.nla.gov.au/Record/3697314?lookfor=author:"National%20Prescribing%20Service%20(Australia)"&offset=1&max=10
2.-Indicadores de prescripción "modus operando" en UK: Hemos Leído, 131 de mayo de 2009.
http://www.hemosleido.es/?p=635
http://www.productivity.nhs.uk/Definitions.aspx
3.-Indicadores de calidad de la prescripción. Contrato de Gestión 2009. Govern de les Illes Balears. Servei de Salut.