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domingo, 21 de enero de 2018

07/2/2013 Originales > Artículos investigación

Cumplimiento de objetivos de control en pacientes diabéticos de alto y muy alto riesgo cardiovascular

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Rivera Casares F, Antón García F, Pruteanu DF, Benítez Granados A, Colombo Gainza E, Medio Cornejo E.
fml. 2013; 17(12):6p

Cumplimiento de objetivos de control en pacientes diabéticos de alto y muy alto riesgo cardiovascular.

Compliance control targets in diabetic with high and very high cardiovascular risk.
Francisca Rivera Casares1, Francisco Antón García1, Daniela Florentina Pruteanu2, Angélica Benítez Granados2, Enrique Colombo Gainza2, Ernesto Medio Cornejo2.
1. Médico de familia. Tutor docente.
2. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de salud Fuensanta. Valencia.
Correspondencia: Dra. Francisca Rivera. C/ Virgen de la Fuensanta 18. 46014 Valencia.

Citar como: Rivera Casares F, Antón García F, Pruteanu DF, Benítez Granados A, Colombo Gainza E, Medio Cornejo E. Cumplimiento de objetivos de control en pacientes diabéticos de alto y muy alto riesgo cardiovascular . fml. 2013; 17(12):6p

Recibido el 09/11/2012
Aceptado el 5/02/2013
Publicado el 7/02/2013

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Palabras clave (MeSH): Diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, riesgo cardio-vascular, evaluación, atención primaria.
Resumen
Objetivo: Comparar el grado de control y cumplimiento de objetivos terapéuticos en diabéticos sin cardiopatía isquémica o ictus, de elevado riesgo cardiovascular (ERCV), y aquellos que los han padecido, de muy elevado riesgo cardiovascular (MERCV)
Material y métodos: Se analiza una muestra de diabéticos con ERCV y todos los diabéticos con MERCV, atendidos en un centro de salud, recogiendo variables del proceso asistencial y criterios de buen control (no tabaquismo, presión arterial -PA- <130/80 mmHg, colesterol-LDL <100 mg/dl y hemoglobina glicosilada -HbA1c- <7%) durante 2008 y 2009.
Resultados: Fueron incluidos 385 diabéticos, con media de 70,52 años, 52.5% mujeres; 211 tenían un ERCV, y 118 MERCV.
Las medias anuales de tomas de PA, determinaciones de lípidos y HbA1c en 2008 fueron, respectivamente, de 3.02, 1.24 y 1.26 para los de ERCV; y 3.33, 0.92 (p=0.003) y 0.86 (p<0.0001) para los de MERCV. En 2009, estas cifras son de 3.11, 1.26 y 1.09 para los de ERCV, y 3.84 (p=0.027), 0.86 (p=0.0001) y 0.81 (p=0.009) para los de MERCV.
En 2008, la proporción de no fumadores, los que tienen PA <130/80 mmHg, colesterol-LDL <100 mg/dl y HbA1c <7% fue 72.9%, 31.6%, 25.3% y 61.5% para los de ERCV; y para los de MERCV 78.4%, 32.4%, 44.4% y 67.2%, respectivamente. Los datos de 2009 fueron 71.5%, 28.9%, 23% y 51.7% para los de ERCV; y 72.1%, 26.4%, 30.7% y 72.6%, respectivamente, para los de MERCV.
Conclusiones: A pesar de que se realizan menos tomas de PA y determinaciones de lípidos y HbA1c en los diabéticos de MERCV, mayor proporción de los mismos cumple objetivos de control.


Keywords (MeSH): Diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia, cardiovascular risk, assessment, primary care.
Abstract
Objective: To compare the degree of control and compliance with therapeutic goals in diabetic patients without ischemic heart disease or stroke, high cardiovascular risk (ERCV), and those who have suffered from very high cardiovascular risk (MERCV)
Material and methods: The study sample ERCV diabetic and diabetic MERCV all treated at a health center, collecting the care process variables and criteria of good control (no smoking, blood pressure-PA-<130/80 mmHg , LDL cholesterol <100 mg / dl and glycosylated hemoglobin-HbA1c-<7%) during 2008 and 2009.
Results: We included 385 diabetic patients, with a mean of 70.52 years, 52.5% women, 211 had a ERCV, and 118 MERCV.
The annual averages of BP measurements, lipids and HbA1c determinations in 2008 were, respectively, 3.02, 1.24 and 1.26 for the ERCV, and 3.33, 0.92 (p = 0.003) and 0.86 (p <0.0001) for those of MERCV . In 2009, these figures are 3.11, 1.26 and 1.09 for those ERCV, and 3.84 (p = 0.027), 0.86 (p = 0.0001) and 0.81 (p = 0.009) for those of MERCV.
In 2008, the proportion of non-smokers, those with BP <130/80 mmHg, LDL cholesterol <100 mg / dl and HbA1c <7% was 72.9%, 31.6%, 25.3% and 61.5% for those ERCV, and for MERCV of 78.4%, 32.4%, 44.4% and 67.2%, respectively. Data for 2009 were 71.5%, 28.9%, 23% and 51.7% for those ERCV, and 72.1%, 26.4%, 30.7% and 72.6%, respectively, for those of MERCV.
Conclusions: Although performed less BP measurements and determinations of lipids and HbA1c in diabetics MERCV, higher proportion of them meet control objectives.


Datos de interés

- En los diabéticos de MERVC, mayoritariamente, se hacen menos tomas de TA que en los de ERCV: 3.02-3.11 tomas/año (para 2008 y 2009, respectivamente) frente a 3.83-3.34.

- También se hacen menos determinaciones de lípidos: 0.92-0.86 frente a 1.24-1.26 determinaciones/año.

- Y menos determinaciones de HbA1c: 0.71-0.81 frente a 0.98-0.81 determinaciones/año.

- Sin embargo, una mayor proporción de diabéticos de MERCV cumple objetivos tensionales: 32.4-26.4% frente a 31.6-28.9%.

- También una mayor proporción de diabéticos de MERCV cumple los objetivos de colesterol-LDL: 44.4-38.7% frente a 25.3-23.0%.

- Y lo mismo ocurre con el objetivo de HbA1c: 67.2-72.6% frente 61.5 a 61.7%.

 

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), tanto las coronarias como las cerebrales, son origen de una gran morbi-mortalidad1. La prevalencia de estos procesos aumenta con la edad(2,3,4) y se espera que aumente considerablemente en las próximas décadas5.
A pesar de que, tanto la hipertensión arterial (HTA), como la diabetes mellitus (DM) están presentes en la génesis de la mayor parte de las ECV6,7, cuando evaluamos dichos procesos, encontramos que están muy lejos8,9 de alcanzar los objetivos de tratamiento10, si bien últimamente están en discusión los objetivos establecidos tan estrictos en el caso de la HTA11,12,13,14. Por el contrario, los objetivos terapéuticos en cuanto a colesterol-LDL en pacientes de muy elevado riesgo cardiovascular (MERCV), se recomiendan más estrictos15. En cualquier caso, está fuera de discusión que los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un nuevo evento cardiovascular son los pacientes diabéticos que ya lo han padecido previamente16, por lo que serían éstos los que deberían ser objeto de nuestro mayor esfuerzo en el trabajo cotidiano.
El objetivo del presente trabajo es comparar evolutivamente en nuestro centro de salud (CS), tanto el grado de control, como el cumplimiento del protocolo de atención a los pacientes diabéticos que no tienen antecedentes personales de eventos cardiovascular (prevención primaria, de elevado riesgo cardiovascular -ERCV-) con aquellos que sí los han padecido (infarto, angina de pecho, trombosis cerebral establecida o transitoria, es decir prevención secundaria), con el fin de poder implantar acciones de mejora a la luz de los resultados obtenidos.

 

Material y métodos

Nuestro CS, que dispone de Historia Clínica Electrónica (HCE) desde 2005, está compuesto por 8 consultas de medicina familiar que atienden a 11805 sujetos mayores de 14 años de una zona periférica de la ciudad de Valencia, siendo el nivel socioeconómico de la población medio-bajo. Los cupos medios que atienden nuestras consultas son de 1500 pacientes, siendo la población mayor de 65 años del 18.5 %. La prevalencia de DM en nuestro CS era de 9,58 % en 2008 y 9,86 % en 2009.
Para la evaluación de los objetivos se siguió el siguiente flujo de trabajo:
Obtención de listados con los pacientes diabéticos de cada cupo y determinación de una muestra representativa de todos los diabéticos atendidos en nuestro CS, excluyéndose los diabéticos con antecedentes en cardiopatía isquémica o ictus isquémico, los cuales constituyeron el grupo de MERCV.
Revisión de las historias electrónicas, con extracción de los datos de las variables de proceso y de control metabólico establecidas más abajo. Para ello se consultaron las aplicaciones Abucasis de atención primaria y Pangea, del hospital general.
Se establece como periodo de estudio los años 2008 y 2009.

Criterios de inclusión y de exclusión
Se incluyeron los pacientes diabéticos mayores de 14 años atendidos en nuestro CS y registrados como tales, estableciéndose los siguientes criterios de exclusión:
Pacientes desplazados o aquellos que no viven de forma estable en la zona de salud al menos 9 meses /año.
Pacientes que han cambiado de domicilio durante el periodo de estudio y ya no son atendidos en nuestro CS
Pacientes fallecidos antes del periodo de estudio y que no habían sido eliminados de la base de datos.
Pacientes provenientes de otro CS, que hayan realizado el cambio de centro después del periodo de estudio.
Diagnóstico de glucemia basal alterada (<126 mg/dl)
Error diagnóstico (no cumple criterios de diagnóstico de DM).

Las variables que se estudiaron fueron las siguientes:
Características demográficas, edad y género.
Diagnóstico de cardiopatía isquémica o ictus isquémico
Variables de proceso, determinadas para cada uno de los 2 años:
Número de tomas de presión arterial.
Número de determinaciones de lípidos.
Número de determinaciones de hemoglobina glicosilada (HbA1c).
Variables de resultado, determinadas para cada uno de los 2 años:
Tabaquismo (se ha considerado fumador aquel paciente que ha consumido tabaco cada día en cualquier grado)
Cifras de presión arterial (media de las 3 últimas tomas de cada año).
Cifras de colesterol-LDL
Cifras de HbA1C.

Los estándares de buen control establecidos, es decir, los objetivos de tratamiento utilizados han sido (11,17 ):
Presión arterial sistólica < 130 mm Hg y diastólica < 80 mm Hg
HbA1c <7 %
Colesterol-LDL <100 mg/dl (o <70 mg/dl)

Tamaño de la muestra.
Se determina el tamaño de la muestra para una mejora en el grado de control metabólico de la DM medido con la proporción de pacientes con una HbA1c ≤ 7% y para detectar una mejoría del 10%.
Para calcular el grado de control metabólico previo se obtuvo una micromuestra de los diabéticos que acudieron a consulta durante 10 días consecutivos (total de 34 pacientes) a partir del 8 de febrero de 2010, y valorándose sus HbA1c del año 2007. En dicha micromuestra también se calculó la proporción de pérdidas, para realizar la correspondiente corrección al alza del tamaño de la muestra.
Los pacientes se extrajeron de forma aleatoria a partir de los listados de morbilidad que ofrece la aplicación informática Abucasis, para el código 250 de CIE-9CM que utiliza la aplicación.

Análisis estadístico.
Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 15.0, calculándose las proporciones e intervalos de confianza en las variables cualitativas y las medias y desviación estándar en las variables cuantitativas. Para comparar las medias se empleó el test estadístico de la t de Student.

Pacientes incluidos en el estudio.
Se incluyó un total de 385 pacientes diabéticos, con una media de edad de 70,52 años (desviación estándar = 12,420), y un rango entre 33 y 95 años.

 

Resultados

Del total de los 385 pacientes incluidos, 267 no tenían antecedentes de cardiopatía isquémica o ictus isquémico, y fueron calificados como de ERCV. Los que sí que tenían dichos diagnósticos, fueron 118, y se calificaron como de RCV muy elevado. El grupo de ERCV tenía una edad de 68,3 años y el de MERCV de 75,5 años (p<0,0001). El 52.5% del total eran mujeres, 56,6% en el grupo de ERCV y 43,2% en el de MERCV (p= 0,016).
En la tabla 1 podemos observar las medias y las correspondientes desviaciones estándar (DE) de las variables de proceso, para los grupos de ERCV y MERCV.
En la tabla 2 encontramos las medias y DE de las variables de resultado (control metabólico y tensional), para ambos grupos.
La prevalencia de tabaquismo era, en los diabéticos en prevención primaria, del 27,1% en 2008, y 28,5% en 2009, mientras que en los diabéticos de muy alto RCV era del 13,6% y 10,2%, respectivamente.
En el gráfico 1 podemos observar la proporción de variables que cumplen los estándares de buen control.

 

Discusión

A pesar de la insistencia de los distintos consensos sobre la conveniencia de alcanzar los objetivos de control de hipertensión, diabetes y dislipemia, objetivos por otro lado cada vez más exigentes, en la práctica clínica diaria se observa que éstos están lejos de alcanzar un nivel óptimo. Esta situación nos la encontramos tanto en la prevención primaria18 como, y eso es más grave, en la prevención secundaria.

La media de edad de nuestros pacientes 70,5 años es alta. Como era presumible3,4, es más alta en los que tienen antecedentes personales de ECV.

En cuanto a las variables de proceso, nuestros datos son discretamente mejores que los reflejados por Franch19, pero llama la atención que en ambos años el cumplimiento del protocolo tanto del control glucídico como el de los lípidos es peor en los pacientes con MERCV, de forma que ni siquiera llegan a tener un control anual de media. Sin embargo, en lo que respecta a las variables de resultado, los valores, tanto del colesterol-LDL en ambos años, como los de la HbA1c en 2009, son mejores en el grupo de MERCV, no habiendo diferencias estadísticas en el control de la presión arterial salvo en la diastólica del primer año, que es también mejor en los de MERCV.

En nuestros pacientes, la prevalencia de tabaquismo es alta con respecto a otros estudios de nuestro entorno2,20,21,22,23, aunque probablemente nuestra prevalencia real será menor de la encontrada, ya que en un alto porcentaje en la HCE no constaba su condición de no fumadores, por lo que no podemos asegurar que en ellos se haya evaluado este factor de riesgo o, si se ha hecho, que haya sido correctamente registrado.

En la actualidad están en discusión los niveles óptimos de control de la presión arterial sistólica (<130 mm Hg) en los pacientes diabéticos11-14, existiendo una dificultad reconocida para alcanzar este objetivo24 en los mismos. En nuestro caso, sólo un tercio de los diabéticos sin antecedentes de ECV alcanzan el objetivo, frente a la cuarta parte de los que sí lo tienen, mientras que la mayoría de los pacientes en ambos casos tienen una presión arterial diastólica inferior a 80 mm Hg. En otros estudios6,22,25 el porcentaje de pacientes, con antecedentes personales de ECV, en objetivos es similar al nuestro, sin embargo en los estudios de otros países26,27,28 que hacen referencia a diabéticos en general, el porcentaje de pacientes en objetivos (40-54%) es bastante superior al obtenido por nosotros. Sin embargo, en este mismo tipo de pacientes, nuestros datos son similares a los referidos por autores de nuestro entorno29,30, aunque en el estudio BRAND31,32 menos de la cuarta parte de los pacientes diabéticos e hipertensos, tienen una presión arterial inferior a 130/80, tanto de prevención primaria como secundaria.

Ante los mediocres resultados de control de las cifras de presión arterial, debemos considerar que los fármacos antihipertensivos que hemos usado son insuficientes en número o en dosis, para que los pacientes alcancen los objetivos tensionales propuestos por las guías internacionales.

Respecto al control de los lípidos, el porcentaje de nuestros pacientes en objetivos sigue siendo bajo, ya que sólo la cuarta parte de los pacientes en prevención primaria tienen un colesterol-LDL <100 mg/dl, datos inferiores de nuevo a los referidos en estudios de otros países26-28; son similares a los reseñados en los estudios CIFARC 1 y 2 y MIRVA18-22 tras una intervención global en pacientes con MERCV; e intermedios a los registrados en algunos estudios de nuestro entorno7,29-32,3. Nuestros pacientes en prevención secundaria alcanzan en 2008 un colesterol-LDL <100 mg/dl en el 44%, descendiendo hasta el 39% en 2009. A pesar de ello, nuestros datos en ambos casos son claramente superiores a los referidos en otros estudios6,23, cuyos pacientes en objetivos oscilan entre el 13 y el 30%, e incluso a los valores que obtuvimos en nuestro CS en un estudio realizado sobre pacientes en prevención secundaria hace unos años33. Sin embargo, son algo inferiores a los referidos en el estudio DYSIS34. Cuando de colesterol-LDL más exigentes (<70 mg/dl), como los que se recomiendan en prevención secundaria15, sólo el 7% de los pacientes en 2008 y el 11% en 2009 lo alcanzan.

Sin embargo, a la vista del bajo número de los pacientes que alcanzan objetivos, podemos concluir también en este caso, que el número de hipolipemiantes o su dosis es insuficiente.

El 60% de nuestros diabéticos en prevención primaria tienen buen control metabólico (HbA1c <7 %), datos superiores a otros estudios25-29 y similares a algún otro35. El objetivo se ha alcanzado en el 70% de los que están en prevención secundaria, cifra de nuevo superior a las referidas en otros estudios21, 23, 27, 35 y similares a los de CIFARC20 y MIRVAS22.

En cualquier caso, el porcentaje de pacientes que cumplen los tres objetivos (presión arterial, colesterol-LDL y HbA1c), aunque es bajo, está muy por encima de los referidos31-32 para pacientes con las mismas características (diabéticos e hipertensos), tanto en prevención primaria como secundaria. Sin embargo, en nuestros pacientes llama la atención que, salvo en el caso del colesterol-LDL, que ha mejorado evolutivamente, en el resto de las variables evaluadas se ha producido un empeoramiento.

Aunque la mayoría de los estudios se centran en el grado de control de procesos (diabetes, hipertensión, dislipemia) que precisan tratamiento farmacológico continuo, creemos que quizás también debería insistirse más en el control de otros factores, como el tabaquismo, que no requiere tratamiento farmacológico a largo plazo.

Resumiendo, a pesar de que se realizan menos tomas de PA y determinaciones de lípidos y HbA1c en los diabéticos de MERCV que en los de ERCV, una mayor proporción de los mismos cumple objetivos de control. Aunque los resultados que presentamos en nuestro estudio, correspondientes a un solo CS, pueden no ser extrapolables a otros centros, consideramos no obstante que es fundamental saber dónde nos encontramos, al poder comparar nuestros datos con los de otros estudios más amplios, y así establecer acciones de mejora.

 

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