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domingo, 21 de enero de 2018

13/12/2011 Originales > Artículos investigación

Evaluación de los pacientes en muy alto riesgo cardiovascular de un centro de salud

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Antón García F, Pruteanu DF.
fml. 2011; 15(5):5p

Francisco Antón García1, Daniela Florentina Pruteanu2.

Centro de salud Fuensanta (Valencia).
1.- Médico de familia.
2.- Residente de MFyC.
Correspondencia: Dr. Antón. fanton250v(arroba)cv.gva.es

Citar como: Antón García F, Pruteanu DF. Evaluación de los pacientes en muy alto riesgo cardiovascular de un centro de salud. fml. 2011; 15(5):5p
Disponible en: http://www.revistafml.es/articulo/270/evaluacion-de-los-pacientes-en-muy-alto-riesgo-cardiovascular-de-un-centro-de-salud/

Palabras clave (MeSH): Atención primaria de salud, enfermedades cardiovasculares, características de la población, prevención secundaria, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemias.

Resumen
Objetivo: Valorar evolutivamente la situación de aquellos pacientes en muy alto riesgo cardiovascular (CV) (hipertensos y diabéticos con antecedentes personales de eventos CV) para implantar acciones de mejora.
Pacientes y método: Hemos evaluado la evolución, desde 2008 a 2010, de 118 pacientes que en la Historia Clínica Electrónica tienen el diagnóstico de hipertensión, diabetes y antecedentes personales de un evento CV (infarto, angina de pecho, trombosis cerebral) con anterioridad a 2008. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de revisión de historias. El tipo de intervención sobre estos pacientes ha sido el habitual que se realiza en la Atención Primaria. Variables evaluadas: edad, sexo, antecedentes personales CV, tabaquismo, presión arterial sistólica-diastólica (PAS, PAD), colesterol total, sus fracciones, triglicéridos, hemoglobina glicosilada, tratamiento farmacológico.
Resultados: Edad media 75.5 años (DE 9.4), 56.8% varones. El Tabaquismo ha pasado del 13.6% al 8.5%. PAS < 130 mmHg: del 33.3% al 22.4%. PAS < 140 mmHg: del 64.7% al 52%. PAD < 80 mmHg: del 80.4% al 83.7%. PAD < 90mmHg: 98% en todo el periodo. PAS/PAD < 130/80: del 32.4% al 22.4%. PAS/PAD < 140/80: del 60.8% al 44.9%. LDL < 70 mgrs/dl: del 6.9% al 27.3%. LDL < 100 mgrs/dl: del 27.1% al 39%. HbA1c < 7%: del 64.2% al 58.9%. En 2010 uso de estatinas 89%, IECAS o ARAII 88%, antiagregantes-anticoagulantes: 91.5%.
Conclusiones: Se ha producido un empeoramiento del control de la PAS y de la HbA1c, con una mejoría del tabaquismo y de los lípidos. Es preciso establecer acciones de mejora.


Keywords (MeSH): Primary heath care, cardiovascular diseases, population characteristics, secondary prevention, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemias.

Abstract
Objective: To assess the situation evolutionarily of those patients at very high cardiovascular risk (CV) (hypertensive and diabetic patients with a history of CV events) to implement improvement actions.
Patients and methods: We evaluated the evolution from 2008 to 2010, about 118 patients in electronic health records have the diagnosis of hypertension, diabetes and personal history of a cardiovascular event (myocardial infarction, angina pectoris, cerebral thrombosis) prior to 2008. This is a descriptive retrospective chart review. The type of intervention on these patients has been carried out in routine primary care. Variables assessed included age, sex, personal history CV, smoking, systolic-diastolic blood pressure (SBP, DBP), total cholesterol, its fractions, triglycerides, glycosylated hemoglobin, drug treatment.
Results: Mean age 75.5 years (SD 9.4), 56.8% were male. Smoking has increased from 13.6% to 8.5%. SBP <130 mmHg: from 33.3% to 22.4%. SBP <140 mmHg: from 64.7% to 52%. DBP <80 mmHg: from 80.4% to 83.7%. DBP <90 mmHg: 98% throughout the period. SBP / DBP <130/80: from 32.4% to 22.4%. SBP / DBP <140/80: from 60.8% to 44.9%. LDL <70 mgrs / dl: 6.9% to 27.3%. LDL <100 mgrs / dl: 27.1% to 39%. HbA1c <7%: from 64.2% to 58.9%. In 2010, 89% use of statins, ACE inhibitors or ARBs 88%, antiplatelet-anticoagulant therapy: 91.5%.
Conclusions: There was a worsening of SBP control and HbA1c, with an improvement of smoking and lipids. It is necessary to establish improvement actions.


Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), tanto las coronarias como las cerebrales, son origen de una gran morbi-mortalidad. La prevalencia de estos procesos aumenta con la edad (1-3) y se espera que aumente considerablemente en las próximas décadas (4).
A pesar de que tanto la hipertensión arterial (HTA) y/o la diabetes mellitus (DM) están presentes en la génesis de la mayor parte de las ECV (5,6), cuando evaluamos dichos procesos, encontramos que están muy lejos (7,8) de alcanzar los objetivos de tratamiento (9), si bien últimamente están en discusión los objetivos establecidos tan estrictos en el caso de la HTA (10-13). Sin embargo está fuera de discusión que los pacientes con mayor riesgo de desarrollar un nuevo evento CV son los que ya lo han padecido previamente, sobre todo si además son pacientes diabéticos (14) por lo que serían éstos los que deberían ser objeto de nuestro mayor esfuerzo (prevención secundaria) en el trabajo cotidiano.
El objetivo del presente trabajo es valorar evolutivamente la situación de aquellos pacientes de nuestro centro de salud (CS) que están en muy alto riesgo CV, es decir aquellos pacientes que son tanto hipertensos como diabéticos y que han desarrollado con anterioridad un evento CV (infarto, angina de pecho, trombosis cerebral establecida o transitoria) con el fin de poder implantar acciones de mejora a la luz de los resultados obtenidos.

 

Pacientes y métodos

Nuestro CS que dispone de Historia Clínica Electrónica (HCE) desde 2005, está compuesto por 8 consultas de medicina familiar que atienden a una zona periférica de la ciudad de Valencia, siendo el nivel socioeconómico de la población medio-bajo. Los cupos medios que atienden nuestras consultas son de 1500 pacientes, siendo la población mayor de 65 años del 18.5 %.
La prevalencia en nuestro CS en 2010 de DM era del 10.4 %, de HTA del 23.3 %, encontrándose ambos procesos en el 7.39 % de la población que tenemos asignada.
Hemos evaluado los 118 pacientes (0.9 %) que presentan DM, HTA y en cuya HCE constan antecedentes personales de ECV desde antes de 2008.
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de revisión de historias. El periodo de seguimiento evaluado ha sido de 3 años (desde 2008 al 2010) independientemente de la fecha en que se hubiera establecido con anterioridad el diagnóstico de ECV. El tipo de intervención sobre estos pacientes, ha sido el habitual que se realiza siguiendo los protocolos de la Atención Primaria (AP).
Las variables evaluadas han sido: edad, sexo, antecedentes personales CV, tabaquismo (se ha considerado fumador aquel paciente que ha consumido tabaco cada día en cualquier grado), presión arterial (mm Hg) sistólica (PAS) y diastólica (PAD) (media de las 3 últimas determinaciones de cada año), colesterol total (mgrs/dl) y sus fracciones (LDL y HDL), triglicéridos (mgrs/dl), % de hemoglobina glicosilada (HbA1c ), así como número de determinaciones anuales de tensión arterial, lípidos y HbA1c, tratamiento farmacológico con estatinas, antiagregantes o anticoagulación y uso de IECAS o ARA II.
Los datos se han recogido de la HCE por medio de los residentes de medicina familiar que en el momento de la evaluación estaban rotando por el CS. Para asegurar la calidad de los datos los residentes disponían de una hoja con las normas de recogida y al inicio la extracción de los datos se realizó de forma conjunta para unificar criterios.
Los objetivos de tratamiento utilizados han sido (9,15): TAS < 130 mm Hg; TAD < 80 mm Hg; HbA1c < 7 %; LDL colesterol < 100 mgrs/dl y < 70mgrs/dl; HDL colesterol > 40 mgrs/dl en varones y > 50 mgrs/dl en mujeres; colesterol total < 200 mgrs/dl y < 185 mgrs/dl y triglicéridos < 150 mgrs/dl.
Para analizar los datos se ha empleado el programa estadístico SPSS. Los intervalos de confianza (IC) utilizados son al 95 % y el valor fijado para la significación estadística ha sido una p < 0.05. Se han utilizado las pruebas de MCNemar y la "t" de student para datos apareados.

 

Resultados

La edad media de los 118 pacientes evaluados era de 75.5 años (DE 9.4). El 56.8 % de los pacientes eran varones. En cuanto a los antecedentes personales de ECV: el 25.4 % había padecido un ACV, el 66,1 % un evento coronario y el resto habían presentado ambos procesos.
Tabaquismo: La prevalencia del tabaquismo ha pasado del 13.6% en 2008 al 8.5 % en 2010, si bien en un alto porcentaje de pacientes no constaba explícitamente en la HCE el hecho de no ser fumadores.
Presión Arterial: La PAS ha empeorado progresivamente pasando de 137.3 mm Hg en 2008 a 140.1 mm Hg en 2009 y a 140.7 mm Hg en 2010, siendo significativas las diferencias entre la PAS media de 2008 y las del resto de años, p (2008-2009) =0.029; p (2008-2010) = 0.033. En la PAD no aparecen diferencias evolutivamente siendo en 2008 de 73.6 mm Hg, en 2009 de 73.8 mm Hg y en 2010 de 72.4 mm Hg. En la Tabla 1 se registra el porcentaje de pacientes que se encuentran en objetivos tensionales según los distintos criterios utilizados. En cuanto al número de determinaciones de la tensión arterial al año: entre el 7 y el 12 % de los pacientes no constaba ningún registro tensional anualmente en la hoja de seguimiento de la HCE, entre el 70 y el 75 % de los pacientes tenían entre 1 y 6 cada año y el resto más de 6 registros anuales.
Lípidos: El colesterol total ha pasado de 174.1 mgrs/dl en 2008, a 177.1 mgrs/dl en 2009 y a 171.7 mgrs/dl en 2010, existiendo sólo diferencias significativas entre 2008 y 2010, p = 0.039. En cuanto a las fracciones del colesterol, el LDL inicialmente estaba en 106.7 mgrs/dl, en 2009 se incrementó discretamente a 109.6 mgrs/dl para descender en el último año a 97.4 mgrs/dl, p (2008-2009) = 0.015; p (2009-2010) = 0.002. El HDL se ha mantenido bastante estable sin diferencias: 47.8, 46.9 y 47 mgrs/dl. Tampoco se han producido diferencias en los triglicéridos registrados. En la Tabla 2 aparece el porcentaje de pacientes que se encuentran en objetivos tanto del colesterol total como de sus fracciones según el criterio utilizado. Los pacientes con al menos una determinación anual de los lípidos ha oscilado entre el 66.1 % en 2008 y el 78.8 % en 2010.
Hemoglobina glicosilada: La media de HbA1c ha pasado de 6.8 % en 2008 al 6.6 % en 2009 y 6.9 % en 2010. En la Tabla 3 aparece evolutivamente el porcentaje de pacientes cuya HbA1c es inferior a 7 % u 8 %. La determinación de al menos un valor anual de hemoglobina glicosilada ha pasado del 56.8 % en 2008 al 76.3 % en 2010.
Tratamiento farmacológico: En 2010 el 89 % de los pacientes estaban tratados con estatinas, el 88 % con IECAS o ARA II y el 91.5 % estaban antiagregados o anticoagulados.

 

Discusión

A pesar de la insistencia de los distintos consensos de la conveniencia de alcanzar los objetivos de control de la tensión arterial, diabetes y dislipemia, objetivos por otro lado cada vez más exigentes, en la práctica clínica diaria se observa que éstos están lejos de un nivel óptimo. Esta situación nos la encontramos tanto en la prevención primaria (16) como, y eso es más grave, en la prevención secundaria. La media de edad de nuestros pacientes (75. 5 años) como era presumible es alta (2-3). En cuanto a las distintas variables evaluadas, encontramos que el tabaquismo si bien ha ido descendiendo evolutivamente hasta el 8.5 % de los pacientes, consideramos que esta prevalencia es alta, máxime tratándose de pacientes en prevención secundaria. Sin embargo nuestros datos son inferiores a los referidos en otros estudios de nuestro entorno (1, 17-20), aunque quizás nuestra prevalencia real sea algo mayor de la encontrada, ya que en algunos de nuestros pacientes no constaba en la HCE su condición de no fumadores, por lo que no se puede asegurar que en ellos se haya evaluado este factor de riesgo. El control del tabaquismo si bien ha ido mejorando los últimos años, sobre todo a raíz de las nuevas medidas legales, sigue siendo insuficiente, tal vez porque muchas veces nos preocupamos más de controlar otros factores de riesgo con simples medidas farmacológicas que requieren menos tiempo para su implementación que por incidir en la deshabituación tabáquica. En nuestro caso estamos intentando mejorar esta deshabituación ayudándonos del uso del cooxímetro y del COPD-6 que nos permite evaluar con rapidez la función pulmonar en la misma consulta diaria. En la actualidad están en discusión los niveles óptimos de control de la PAS en los pacientes diabéticos (10-13), en nuestro trabajo hemos considerado tanto el porcentaje de pacientes cuya PAS era inferior a 130 mm Hg, existiendo una dificultad reconocida para alcanzar este objetivo en los diabéticos (21), como el de aquellos que era inferior a 140 mm Hg, en ambos casos hemos detectado un descenso en dicho porcentaje. En el primer caso hemos pasado del 27 % al 22 % y en el segundo caso del 65 % al 52 %, si bien en el último registro tensional de 2010 los pacientes en objetivos eran el 32 % y el 68 % respectivamente. La mayoría de los pacientes alcanzan el objetivo dela PAD tanto si se considera que debe ser inferior a 80 mm Hg o inferior a 90 mm Hg. En otros estudios que usan como nivel de objetivo una PAS < 130 mm Hg el porcentaje de pacientes controlados es similar al nuestro (5,19,22), mientras que en el que usan una PAS < 140 mm Hg (1) obtienen un 52 % de pacientes controlados, algo inferior al hallado en nuestro estudio. Tanto en el estudio PRESENAP (20) de prevención secundaria pero que evalúa a pacientes tanto diabéticos como no, como en el estudio realizado hace unos años en nuestro CS en el mismo tipo de pacientes, aportan datos similares a los que nosotros obtenemos a final de 2010. Sin embargo en el estudio BRAND (23-24) en pacientes diabéticos hipertensos españoles, tanto en prevención primaria como secundaria, menos de la décima parte tienen una TA < 130/80 mm Hg. Tanto en nuestro trabajo como en el de otros autores (19, 22, 25), en el que el porcentaje de uso de fármacos antihipertensivos (fundamentalmente IECAS y/o ARA II) es alto, en torno al 90 %, duplicando el de otros estudios (1, 7) podemos considerar que son insuficientes para que los pacientes alcancen los objetivos de tensión arterial propuestos por las guías internacionales. Por lo que se refiere al control de los lípidos, a pesar de que el porcentaje de nuestros pacientes en objetivos sigue siendo bajo, se ha alcanzado una notable mejoría evolutivamente, de forma que una cuarta parte (27.3 %) presentan en 2010 un LDL colesterol < 70 mgrs/dl, alcanzándolo el 59.7 % si consideramos un LDL < 100 mgrs/dl. Nuestros datos son claramente superiores a los referidos en otros trabajos (5,20) cuyos pacientes en objetivos (LDL < 100 mgrs/dl) oscilan entre 13 - 30% e incluso a los valores que obtuvimos en nuestro CS en un estudio realizado sobre pacientes en prevención secundaria hace unos años (26); ligeramente superiores a los referidos en (6) y similares a los reseñados en los estudios CIFARC1 (18), CIFARC 2 (17) y MIRVAS (19) tras una intervención global en pacientes con muy alto riesgo CV. El porcentaje de uso de fármacos hipolipemiantes (fundamentalmente estatinas) tanto en nuestro caso que es del 90 % como el de otros estudios (6) que alcanzan el 95.5 % podemos considerarlo alto, muy por encima de los referidos por otros trabajos de prevención secundaria (1, 7, 17) que oscilan entre el 45 % y el 66 %. En nuestro caso al comparar los datos con nuestro estudio anterior (26) observamos una gran mejoría ya que entonces el uso de estatinas era sólo del 44 %. Sin embargo, en los casos, como el nuestro, con un uso alto de fármacos hipolipemiantes, a la vista del número bajo de los pacientes que alcanzan objetivos, la dosis de los mismos son insuficientes.
Los pacientes con buen control metabólico (HbA1c < 7 %) ha oscilado algo a lo largo de los años, de forma que cerca del 60 % cumplían este objetivo, nivel superior a los reflejados por otros autores (18,20,27) y similares a los de CIFARC2 (17) y MIRVAS (19). La utilización de antiagregantes o anticoagulantes en nuestro caso es superior al 90 %, valor similar al referido en otros estudios (5).
En cualquier caso el porcentaje de nuestros pacientes en objetivos tanto de la TA, como del control metabólico de la DM y LDL colesterol, aunque es bajo, está muy por encima de los referidos (23-24) para pacientes con las mismas características (diabéticos e hipertensos) en prevención primaria y secundaria. Sin embargo en nuestros pacientes, llama la atención que salvo en el caso del LDL colesterol que ha mejorado evolutivamente, en el resto de las variables evaluadas se ha producido un empeoramiento.
La mayoría de los estudios se centran en el grado de control de procesos (diabetes, hipertensión, dislipemia) que precisan tratamiento farmacológico continuo, quizás sería preciso también insistir más en el control de otros factores, como el tabaquismo, que no requiere tratamiento farmacológico a largo plazo.
Aunque los resultados que presentamos en nuestro estudio, correspondientes a un solo CS, pueden no ser extrapolables a otros centros, consideramos no obstante que es fundamental saber dónde nos encontramos, al poder comparar nuestros datos con los de otros estudios más amplios, no tanto para autosatisfacernos o no, sino para poder establecer acciones de mejora evolutivas, planteando evaluaciones futuras para determinar si hemos alcanzado esas mejoras deseadas.

 


Bibliografía

1.- Cruz I, Serna C, Real J, Galindo G, Gascó E, Galván L. Ischemic heart disease and primary care: identifying gender-relates differences. An observational study. BMC Fam Prat . 2008;9:60.
2.- García-Palmieri MR. Evidence based secondary prevention of coronary artery disease in the elderly-2006. P R Health Sci J. 2006;25:229-39.
3.- Michael KM, Shaughnessy M. Stroke prevention and management in older adults. J Cardiovasc Nurs. 2006;21:S21-6.
4.- Saposnik G, Cote R, Phillips S, Gubitz G, Bayer N, Minuk J, et al. Stroke Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Stroke outcome in those over 80: a multicenter cohort study across Canada. Stroke.2008;39:2310-7.
5.- Álvarez J, Quintana M, Hernández MA, Álvarez C, Chaves J, Ribo M. Therapeutic interventions and success in risk factor control for secondary prevention of stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18:460-5.
6.- Saposnik G, Goodman SG, Leiter LA, Yan RT, Fitchett DH, Bayer NH. Applying the evidence: do patients whit stroke, coronary artery disease, or both achieve similar treatment goals?. Stroke. 2009;40:1417-24.
7.- Flu HC, Tamsma JT, Lindeman JH, Hamming JF, Lardenoye JH. A systematic review of implementation of established recommended secondary prevention measures in patients with PAOD. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:70-86.
8.- Gitt AK, Jünger C, Smolka W, Bestehorn K. Prevalence and overlap of different lipid abnormalities in statin-treated patients at high cardiovascular risk in clinical practice in Germany. Clin Res Cardiol. 2010;99:723-33.
9.- Sacco RL, Adams R, Albers G. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke; co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Circulation. 2006;113:e409-e449.
10.- ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC, Grimm RH, Cutler JA el al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362:1575-85.
11.- Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ et al. Reevaluación de las directrices europeas sobre el tratamiento de la hipertensión: un documento del Grupo de Trabajo dela European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;27:2121-58.
12.- Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, Kaufman D, Abraira C, Duckworth W. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affair Diabetes Trial. Diabetes care. 2011;34:34-8.
13.- Cooper-Dehoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA. 2010;304:61-8.
14.- Bouhanick B, Cambou JP, Ferrieres J, Amelineau E, Guize L. Characteristics and six-month outcomes in a cohort of 8288 diabetic and non-diabetic patients with previous history of acute coronary syndrome or stroke: the French PREVENIR 3 survey. Diabetes Metab. 2006;32:460-6.
15.- Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol in adults(Adult treatment panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
16.- Banegas JR, López E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. 2011;32:2143-52.
17.- De la Peña A, Roca B, Cuende I, Calabuig JR, Montes J, Muñoz M et al. Efecto de una intervención global sobre el control integral de múltiples factores de riesgo en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular. Estudio CIFARC 2. Rev Clin Esp. 2007;207:112-20.
18.- Cuende I, Camafort M, Suárez C, Muñoz M, De la Peña A, Roca B et al. Control integral delos factores de riesgo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular en España: Estudio CIFARC . Med Clin. 2005;124:44-9.
19.- Ciria C, Moreno MA, Ibáñez P, Sánchez C, Pizarro A, Suárez C. Control de los factores de riesgo en pacientes diabéticos en prevención secundaria. Estudio MIRVAS. Rev Clin Esp. 2008;208:118-23.
20.- Tranche S, López I, Mostaza JM, Soler B, Mantilla MT, Taboada Met al. Control de los factores de riesgo coronario en prevención secundaria: estudio PRESENAP. Med Clin. 2006;127:765-9.
21.- Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;336:1121-3.
22.- Wong ND, Lopez VA, L´Italien G, Chen R, Kline SE, Franklin S. Inadequate control of hypertension in US adults whit cardiovascular disease comorbidities in 2003-2004. Arch Intern Med. 2007;167:2431-6.
23.- Abellán J, Divisón JA, Prieto M, Leal M, Balanza S, De la sierra A, et al. Tratamiento y grado de control de los hipertensos diabéticos atendidos en atención primaria en España. Estudio Brand I. Hipertens riesgo vasc. 2010;27:195-202.
24.- Abellán J, Prieto M, Leal M, Balanza S, De la sierra A, Martell N, et al. Evaluación y control de los hipertensos diabéticos atendidos en centros de Atención Primaria de España. Estudio Brand II. Aten Primaria. 2011;43:297-304.
25.- Chamontin B, Beaune J, Cambou JP. Blood pressure control in hypertensive patients whit stable coronary heart disease. Arch Mal Coeur Vaiss. 2005;98:795-9.
26.- Antón F, Sáenz S, Moreno P, Vázquez MC, Damiá M, Mir C. Prevención secundaria cardiovascular en un centro de salud. Semergen. 2006;32:162-6.
27.- Sharon HS, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults whit previously diagnosed diabetes. JAMA. 2004;291:335-42

 

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